孙天峰 王丽君

腰椎骨性关节炎（lumbar osteoarthritis，LOA）是逐渐进展的慢性、退行性病变，以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织，好发于腰椎、髋、膝等负重关节[1]。近年来，人们的生活和工作压力加大，中老年人群中腰椎骨性关节炎的发生率明显提高，因腰部疼痛、腰椎活动受限，不仅降低了生活质量，还会影响心理健康。得益于中医理论研究的深入进行，中医中药治疗在临床上的应用更加普遍，中西医结合成为一种有效的治疗途径。双醋瑞因具有抗炎镇痛的作用，可促进损害软骨修复；仙灵骨葆胶囊可强筋骨、补肝肾，增强骨骼结构的稳定性[2-3]。然而，现有文献报道中关于中西医结合治疗LOA 的研究较少，无法为临床诊疗工作提供理论支持。鉴于此，文章采用文献总结法，对中西医结合治疗中老年LOA 的研究进展进行综述，利用本研究结果，为骨关节炎诊疗指南的后期标准制定提供借鉴内容，进一步提高LOA 的诊疗水平。

1 LOA 的流行病学

LOA 是骨科常见病、多发病。研究显示，LOA 的发病率为15%～40%，占所有骨性关节炎患者的16.5%[4]。LOA是引起腰背酸痛的主要病因之一，它的发生与年龄、体力劳动、关节磨损、创伤等因素有关，因腰椎关节退变、增生，对关节囊形成压迫、骨纤维孔发生狭窄，此处神经受到刺激从而出现一系列症状。LOA 的典型症状有：（1）关节疼痛及压痛。早期是间断性隐痛，活动后加重、休息后好转；晚期是持续性疼痛，且关节局部伴有压痛。（2）关节活动受限。患者早晨起床后关节僵硬，活动度下降，活动后可以缓解。（3）关节肿大或畸形。因骨质增生、关节积液，导致关节明显肿大变形。（4）骨摩擦感。关节软骨破坏后，由于关节面不平整，活动时就会出现摩擦感或嘎吱声响。（5）活动障碍。疾病进展至晚期，患者关节持续疼痛、活动度下降，因肌肉萎缩引起关节无力，行走时感到腿软、关节不能完全伸直等情况。（6）肌肉萎缩。患者活动能力下降后，关节周围肌肉受累而萎缩。

LOA 具有3 个特点：第一，发病率随着年龄增长而提升。虽然发病机制尚不明确，但与年龄、肥胖、炎症、创伤、遗传等因素有关，是多因素共同作用的结果。第二，病变多发生在L4～5、L5～S1节段，病程越长，关节炎症状越严重，患者的活动功能受限越明显。早期仅在劳累、受凉、轻微外伤后出现关节酸胀，因症状轻微不会引起患者关注；晚期则出现持续性疼痛，休息后也无法缓解，可见关节明显肿胀、僵硬、畸形。第三，影像学检查时，X 线是诊断LOA 的金标准，X 线片的典型表现有受累关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变化，关节边缘骨质增生。但是，X 线表现与临床症状可能不一致，如患者具有严重的关节炎症状，但X 线显示腰椎关节正常或轻微改变，因此还需结合CT、MRI 或关节镜等检查，以提高诊断准确性[5]。我国人口基数大，随着老龄化加剧、生活方式改变，中老年人LOA 问题更加突出，加强防治工作势在必行。

2 中医关于LOA 病因病机的研究

在中医领域，LOA 没有明确病名，属于“骨痹”“腰脊痛”“肾亏”的范畴。其基本病因分为两类：一是不通则痛，即经络受阻、瘀血阻滞所致，归为实证；二是不荣则痛，即脏腑亏虚、筋脉失养所致，归为虚证。在中老年群体中，LOA 多是肝肾亏虚为本、外感邪气和慢性劳损为标。

2.1 内因

肝肾亏虚是LOA 的主要内因，病位在腰部筋骨，以疼痛、活动受限为主要表现。中医古籍《黄帝内经》中记载：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满……曰骨痹。”[6]中医认为肝肾同源，精与血相互依赖、相互转化。肝脏具有贮藏、调节血量的作用，血脉不足导致腰部组织失养，相应的功能受损，最终“不荣则痛”。另外，血液运行离不开气的推动，当肝脏的疏泄功能受损，就会导致气血不畅、气滞血瘀，最终“不通则痛”。肖开慧等[7]对“肝主疏泄”理论采用现代生物学进行阐释，提出控制系统是大脑边缘系统，作用途径是神经-内分泌-免疫网络，效应器是以内脏、血管平滑肌、骨骼肌为代表的肌肉组织，为“肝主疏泄”理论的临床应用提供了支持。

2.2 外因

外感邪气和慢性劳损是LOA 的外因。其中，风、寒、湿3 种邪气合而为痹，与LOA 的发生关联密切[8]。外邪侵入人体时，若正气亏虚、抵御能力不足，就会影响气血正常运行，因经脉瘀阻出现疼痛、活动受限等症状。另外，慢性劳损也是LOA 发生的重要原因，《素问》中记载：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”[9]人们在日常生活中，腰部肌肉长期处于紧张状态，超过正常承受范围，因腰椎关节的负担加重，就会损伤血脉导致瘀血阻络、筋脉失养，最终发生LOA。

3 现代医学关于LOA 疼痛机制的研究

LOA 产生疼痛的机制较多，如机械损伤、生物因素、化学因素等。现代医学认为，LOA 导致椎体失稳、骨赘形成、关节软骨破坏、炎症因子释放等，因脊神经受压刺激，进而患者出现不同程度的疼痛。

3.1 椎体失稳

腰椎的稳定性下降是LOA 发生的重要原因。随着人们的年龄增长，骨关节发生自然退变，尤其是椎间盘、关节突、韧带结构和肌肉组织退变明显。从解剖学看，腰椎间盘和两个关节突构成稳定的三角结构，三者相互制约保证脊柱的稳定性[10]。椎间盘突变后，会导致椎间隙变大、韧带松弛，最终导致椎体的稳定性降低，患者出现疼痛症状。国外学者研究显示，椎间盘是脊椎退变的最早部位，随着椎间隙减小、前后韧带松弛，脊柱的稳定性降低，引起关节受力不均[11]。尤其关节突的压力负荷明显增高，加快关节软骨退变破坏，最终进展为LOA。

3.2 骨赘形成

腰椎关节退变会导致椎体、椎间关节、韧带和肌肉组织的排列情况、受力状况改变，因负荷传导紊乱也是造成LOA 的原因。动物实验显示，椎体周边的关节软骨容易产生骨赘，它们是软骨细胞增殖形成的[12]。在脊柱运动、受力时，纤维环及附着的软骨板会受到较大的拉应力，对关键软骨产生刺激，因软骨细胞大量增生形成椎体骨赘。这些骨赘的存在，不仅会降低椎体的稳定性，还会引起疼痛症状，尤其患者腰椎活动时疼痛更加强烈。张鸿雁等[13]研究中，对关节炎患者实行骨赘清理治疗，治疗后6 个月患者的骨性关节指数评分和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）均明显改善，说明骨赘清理治疗能有效减轻患者的疼痛感，从侧面证实骨赘形成是引起疼痛的机制之一。

3.3 关节软骨破坏

腰椎失稳后造成关节软骨的应力失衡，持续静压会抑制软骨细胞的合成功能，一定频率的循环压力则能促进软骨细胞合成。相关研究显示，压力超过软骨负荷的30%，或压力作用时间超过24 h，就会对软骨造成损害[14]。尤其受到过度的压缩负荷后，可造成软骨下骨微骨折，骨折愈合修复后变硬，降低了弹性和缓冲作用，受到外力作用发生软骨破坏的风险提高，进而引起疼痛。

3.4 炎症因子释放

炎症因子也是引起疼痛的重要原因。如前列腺素、缓激肽等炎症因子，对局部神经造成刺激，导致炎症部位疼痛。另外，炎症发生后会渗出大量的组织液，导致局部肿胀压迫神经，也会引起神经性疼痛。代李嘉等[15]研究显示，气滞血瘀证关节炎与关节液中白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平呈正相关，肝肾亏虚证关节炎与IL-6 水平呈负相关。说明LOA 不同中医证型与炎症因子水平具有相关性。炎症细胞会释放出多种坏死因子，对神经纤维产生刺激，从而引发LOA 患者的疼痛。

4 中西医结合治疗LOA 的相关研究

4.1 西医治疗

西医治疗LOA 的目的是缓解疼痛，延缓病情进展，最大程度上改善腰椎关节功能，从而提高患者的生活质量。具体治疗时以药物治疗为主，包括非甾体抗炎药、镇痛药、糖皮质激素、玻璃酸钠等。双醋瑞因是代表性治疗药物，属于骨关节炎白细胞介素-1（interleukin 1，IL-1）的抑制剂，实验证实该药物具有以下功效：（1）诱导软骨生成，产生止痛、抗炎、退热作用。（2）延缓骨关节炎疾病进程，缓解患者的相关症状。（3）不会对前列腺素的合成产生影响。患者用药后，2～4 周开始显效，4～6 周疼痛、关节功能障碍等症状改善明显。漆继聪等[16]研究显示，膝骨性关节炎患者联合使用尼美舒利和双醋瑞因，能降低IL-1、IL-6、环氧合酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）等炎症因子水平，降低VAS 评分，提高患者的生活质量。

若药物治疗效果不佳，或患者病情依然进展，可考虑手术治疗，如关节镜清理术、截骨术、关节融合术、人工关节置换术等。阿不都外力·阿不里米提[17]针对80 例骨性关节炎患者，实施关节镜手术联合康复支具固定锻炼治疗，结果显示临床症状显著改善，患者关节功能恢复良好，而且并发症发生率低。说明该术式是一种科学可行的治疗方案。此外，物理疗法的应用也比较常见，包括水疗、热疗、经皮神经电刺激等，能加快局部血液循环，减轻炎症反应和疼痛程度，达到治疗效果。

4.2 中医治疗

中医治疗LOA 的方法较多，如中药、推拿、按摩、针灸、外敷等，以补益肝肾为主，以活血化瘀、祛风除湿、温经通络为辅，目的是缓解疼痛、关节功能障碍[18]。中药治疗中，熟地、当归、牛膝、杜仲、独活、芍药、枸杞、补骨脂等药材的使用频率较高，具有补肝肾、强筋骨的作用。现代药理研究证实，这些药物一方面能抗血栓形成，改善微循环，增强血液动力；另一方面能调节代谢，增强机体免疫功能，达到防治结合的效果[19]。

仙灵骨葆胶囊是代表性中药，由淫羊藿、续断、丹参、知母、补骨脂、地黄组成，具有滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨的功效，适用于骨质疏松、骨折、骨关节炎、骨无菌性坏死等疾病。LOA 患者用药后，作用机制包括：（1）抑制破骨细胞的吸收活动，刺激骨形成、提高骨密度。（2）加快骨痂组织的代谢活动，促进纤维组织形成，提前骨痂的矿化时间。（3）促进组织出血吸收，抑制骨关节炎症、肿胀。（4）产生明显的镇痛效果[20]。陈实等[21]选取膝骨性关节炎伴骨质疏松患者，采用针刺结合口服仙灵骨葆胶囊治疗，结果显示治疗后的关节活动度、关节功能评分均优于对照组，不良事件发生率为5.71%，低于对照组的22.86%，是一种安全有效的治疗方法。

4.3 中西医结合治疗

得益于传统医学的研究发展，中医治疗在临床上的应用更加普遍，中西医结合治疗方案不仅进一步提高疗效，还能减少单用西药带来的副作用，因此得到患者的认可支持。孙磊[22]的研究中，对老年骨性关节炎患者给予中西医结合治疗，结果显示总有效率达到95.0%，治疗后的关节功能评分、疼痛评分优于对照组。许科铭等[23]选取110 例退行性骨关节患者，联合使用仙灵骨葆胶囊和双醋瑞因治疗，结果显示患者关节肿胀、疼痛、活动受限、晨僵等症状的缓解时间缩短，VAS 和奎森功能演算指数优于对照组，且不良反应发生率降低。分析认为，联合用药能发挥出西药、中药各自的优势，产生协同作用，达到标本兼治的目标，因此安全性和有效性进一步提高。此外，还有西药联合针灸、腔内注射联合按摩、手术联合中药与康复训练等中西医结合治疗方案文章不再一一阐述[24-26]。

综上所述，LOA 好发于中老年人，主要症状为关节疼痛、僵硬、肿胀和活动受限。中医认为LOA 的病因在于不通则痛或不荣则痛，治疗关键是活血化瘀止痛、温经通络。中西医结合治疗是一种安全有效的治疗方案，如仙灵骨葆胶囊联合双醋瑞因可抑制炎症反应，显著缓解疼痛程度，改善腰椎活动功能，提高患者的生活质量。