焦 红，韩靖梁

（东北林业大学，黑龙江 哈尔滨 150000）

2019年末至今，新型冠状病毒（COVID-19）疫情的爆发对城市医疗卫生体系是一个考验，中国作为第一个发现疫情的国家，在各省市的共同努力下，控制住疫情的蔓延。各界学者也都在各自领域探索后疫情时代，自身在医疗卫生事业当中可能做出的突破和贡献。在城市规划中，疫情对未来的城市规划中也有诸多的启示，例如免疫城市的规划［1］、弹性空间的设计［2］以及国土空间规划的新治理［3］等等。

随着哈尔滨的年龄结构向老龄化转变，哈尔滨的60岁及以上的老人已经超过了20%，对于即将到来的老龄化挑战，对医疗卫生服务需求及压力倍增。在人口不断涌入的大城市中，医疗设施空间布局的合理性、医疗服务系统的完善能否满足社会不同群体的需求都将会直接影响城市的未来发展。这就涉及医疗服务的公平性，是指针对医疗服务分配的相对公平及不同属性的居民获取过程的相对公平。而根据系统耦合理论在规划领域的应用，城市医疗卫生服务也应与人口结构产生相互影响，也就是结合人口分布进行分配，满足不同社会群体的需求。

最新的《城市居住区规划设计标准》（2018）将居住街坊和生活圈作为居住区分级规模［4］。因此本文根据居住区规范，15 min社区生活圈内至少设置一个卫生服务中心，选取区卫生服务中心及一级、二级综合医院作为研究范围，其他妇产医院、康复医院等专科医院不在研究范围内。虽然三甲医院设施先进、环境好，但耗时长、人多、治疗费用高，与社区卫生服务中心定位不同，所以不在研究范围内。本文根据步行可达性分析医疗机构的服务范围，因此不考虑医院等级对就医需求的影响。医疗机构的研究范围见图1。

图1 医疗机构研究范围

在哈尔滨整体就医环境中，由于就医观念、医疗设备、资源等各方面原因，社区医院的作用并没有凸显出来。由于哈尔滨近些年几个新区的快速发展及人员的流动，医疗资源分配愈加不均衡，二环内外的医疗机构覆盖率差异较大。说明哈尔滨研究区的医疗机构区位分配不均衡，卫生设施公平性需要提高。本文根据哈尔滨市区的特点，从空间的视角来科学地定量研究医疗机构的选址，结合现状提出规划建议。

1 研究范围

哈尔滨号称东方小巴黎，历史文化底蕴非常深厚，是东三省面积最大、人口最多的城市。由于各个新区的不断发展，居民对医疗卫生设施的需求也在不断变化。哈尔滨市9个市辖区，由于阿城区、双城区较远，松北区和呼兰区分布的街道较少，因此把南岗区、香坊区、道外区、道里区和平房区作为本文的研究区域（见图2），统称为江南五区，研究区面积1 700余平方千米。根据哈尔滨统计年鉴2019，全市社区卫生服务中心140个，医院326个。研究区内街道共89个，社区卫生服务中心80个，一级、二级医院共38个。

图2 研究区示意图

本文以社区卫生服务中心为例，基于生活圈作为分析的标准，以步行可达性为基础，结合人口需求指数探讨分析，根据统计学相关性分析进一步探讨哈尔滨市社区服务中心在不同社会群体配给公平性，对公平性差的街道提出相应的建议。

2 研究方法

2.1 数据来源

本次研究的范围是哈尔滨市江南五区的89个街道，研究对象为社区卫生服务中心、一级、二级综合医院、人口与居住用地三个方面。行政区位数据下载于资源环境数据中心；社区卫生服务中心数据来源于哈尔滨政府网，通过高德地图确定地理位置，通过GIS进行分析处理得到医疗设施分布的地图（见图3）；道路数据和居住用地数据来源于国家地球系统科学数据中心，街道面积、人口、年龄结构数据来源于微信公众号人口库。

图3 研究区医疗设施分布

2.2 分析方法

本研究从两个层面进行分析：以医疗点为单位，基于15 min生活圈的角度，利用GIS缓冲区分析方法，以步行15 min的距离作为缓冲区半径确定医疗点服务范围，确定社区卫生服务中心现状空间布局上的缺位情况；以街道为单位，利用最小化阻抗模型，分析医疗机构的供给水平，结合人口需求，二者叠置分析医疗机构服务的公平性，提出相应的改善建议。国内从1995年之后广泛的将可达性用于分析不同种类公共服务设施的布局，包括公园可达性、医疗设施可达性、体育设施可达性等等。本文的可达性基于生活圈理念，为步行可达性，即步行到最近基层医疗机构的距离，以步行15 min计算距离1 080 m作为缓冲区半径，确定医疗机构的服务范围。

国外许多公共设施的布局研究中，需求指数被广泛运用于分析公共服务设施分配的公平性。根据国内统计学与医学结合的相关研究，人们对基层医院的需求程度与常住人口的密度、年龄结构、性别比例、教育水平、经济收入等特征紧密相连。根据哈尔滨统计年鉴2019，江南五区的性别比例均衡，人均可支配收入相差较小且以街道为统计尺度的单位较小，因此本文选取常住人口密度和年龄结构来计算人口需求指数。

医疗卫生服务的公平性是指在不同社会群体之间进行公平的资源分配。公平性分为横向公平和纵向公平，可以分为横向和纵向［5］，横向指不同区域的居民可以获得相同的医疗服务，纵向是指需求高的居民比需求低的居民获得更好的医疗服务，实现更科学的公平性。

3 江南五区可达性和公平性分析

3.1 社区医疗设施空间可达性分析

研究区社区服务中心的可达性以居住规划设计标准的15 min步行生活圈为标准来评价研究区以及二环内上医疗设施的可达性，用步行至最近社区医院时间的方法计算可达性，基于ARCGIS10.6，根据居住用地的地理特征和道路分布情况，按照1.2 m/s的步行速度计算社区医院的服务范围，15 min服务范围的步行距离为1 080 m，确定医疗可达性较好的区域。

由表1可知，研究区内满足15 min服务范围的用地仅156.9 km2，仅占研究区居住用地的59%。医疗机构较为集中地地方处于二环内部，部分处于平房区的中心（见图4），二环内满足15 min服务范围的区域为76.4 km2，占二环面积的91%，基本上满足15 min的服务范围（见图5）。二环外的基层医疗机构较少，以圈层形式递减，医疗设施分配非常不均匀。结合人口密度分布情况（见图6），南岗区人口密度最高，平房区人口密度最低。整体来看二环内人口密度较高，被15 min医疗设施服务范围覆盖情况也比较好。江南五区各街道总人口为420万人，根据处于15 min医疗卫生服务范围的栅格数据分析，15 min的服务范围服务常住人口186万人，占街道总人口的44%左右。

图6 江南五区街道人口密度分布

表1 江南五区和二环内医疗点可达性情况

图4 研究区医疗机构的可达性

图5 二环内医疗机构可达性

将步行可达时间划分为四个等级，分别为小于15 min，15 min～20 min，20 min～30 min以及大于30 min，对应的可达性情况为好、一般、较差和差。相应的步行距离为1 080 m，1 440 m，2 160 m和大于2 160 m，结果如图7所示。其中，步行时间小于15 min的区域表明该区域医疗设施可达性好，满足了医疗设施服务要求，可达性差的街道主要分布在香坊区南部、道里区西部、道外区东部、平房区南部及南岗区南部。综上分析，哈尔滨医疗点在空间上分配非常不均衡，老城区也就是二环内的医疗设施配置水平较高，而二环外的医疗设施则相对匮乏。可达性好的区域在居住用地和人口的占比均低于60%。一方面因为哈尔滨近些年在大力发展群力、哈西、江北等新区，但常住人口、居住用地的密集度仍二环内最高，另一方面因为二环以外地区基础医疗设施的配置速度太慢，尤其新区的建设聚集了大量的人口，而医疗设施的配备未能满足日益变化医疗的需求。

图7 街道内的步行可达性分析

3.2 社区卫生服务中心供给水平分析

街道的可达性计算将街道质心点作为请求点，分别设置15 min，20 min，30 min阻抗时间，得到最小化阻抗如图8所示，将医疗设施可达性水平分析结果以街道为单位进行可视化如图9所示，统计分析结果如表2所示。其中，研究区内服务水平好的街道共有64个，占全市的71.91%，主要分布在二环内，逐步向外减少，部分分布在平房区；服务水平很差的街道有6个，占全市总量的6.74%，主要有群力街道、黎明街道、跃进街道、平新街道等。各个街道的医疗设施服务水平根据可达性高低为标准，分成可达性好、一般、较差和差四档。为了更加科学准确的分析研究区医疗设施分配的公平性，下文进一步分析其医疗可达性和人口需求的关系。

图8 二环内医疗设施可达性情况

图9 街道可达性分布

表2 江南五区可达性分布

3.3 社区卫生服务中心人口需求分析

因为街道内不同人群对医疗服务的需求程度不同，包 括 收 入 情 况［6］、年 龄 因 素、学 历 水 平［7］、有 无伴侣等诸多因素影响对医疗服务的需求。由前文研究范围论述，本文以街道人口和年龄结构作为主要影响因素，且老年人口和人口密度大的街道对基层医疗机构的需求更高。基于哈尔滨市人民政府发布的2019哈尔滨统计年鉴，第六次人口普查数据统计的数据，选取65岁以上人口比例（见图10）、0岁～14岁人口比例（见图11）、常住人口密度（见图12）。为了便于统计与计算，采用式（1）归一化处理，然后以2∶1∶2的权重求和，采用式（2）计算各街道居民对医疗服务的需求程度［6］。根据鲁盛康［7］对武汉市居民选择医疗机构的影响因素分析，老年人对基层医疗机构的选择的概率大，14岁以下儿童受家长影响选择三级医院较高，但是疫苗的接种和体检均在社区医院完成，因此人口密度和老年人比例对需求起重要影响，采用更高权重更为科学。

图10 老年人口比重分布图

图11 儿童人口比重分布图

图12 街道常住人口密度分布

其中，Ci为极差标准化处理的结果；i为街道；Fi为老年人、儿童和常住人口比例，将归一化处理后的结果分别代入式（2），计算人口需求指数。

其中，A为人口需求；B为65岁以上人口比例；C为14岁以下人口比例；D为常住人口密度；i为具体的街道。

将各街道的需求程度根据GIS分析的自然间断法进行分类结果（如图13所示），将研究的89个街道划分为很高需求、高需求、中等需求及低需求四类。如表3所示，分为很高需求（2.24～3.62）、高需求（1.58～2.24）、中等需求（0.91～1.58）、低需求（0.24～0.91），四类街道数量分别为24个，31个，23个，23个，占比分别为19.10%，41.57%，24.72%，14.61%。

表3 街道人口需求指数

图13 街道人口需求指数分布

3.4 社区卫生服务中心的公平性分析

对各街道的步行时间（x）及人口需求指数（y）的相关分析采用式（3）计算，相关系数R为-0.662 6，二者呈现出负相关关系，表明街道的需求越高，居民步行到最近医疗机构的时间越短、可达性越好。|R|处于（0.3～0.8）区间，属于中等相关，表明研究区街道整体公平性达到一定标准，需求高的街道大多数可达性也较好，但距离高相关性0.8仍有差距，表明研究区的公平性仍有很大的进步空间，部分街道仍需改善。

为了确定需求高而可达性低的街道，将各街道的需求指数及可达性水平在GIS中进行叠置分析，结果表明，需求高的街道共54个，48个具有好的可达性（见表4），占比88.9%；而需求高但可达性差的街道共有6个，占街道总量的11.1%，结果如图14所示。需求高可达性好的街道主要分布在二环内，表明二环内基层医疗设施的供需保持较好水平；需求高可达性差的街道分布在香坊区的香坊大街街道、进乡街道，以及南岗区和兴路街道、奋斗路街道，平房区新疆街道、联盟街道等。

图14 高需求可达性差的区域

表4 街道可达性

总体从供给上看，二环内的街道有较好的可达性，可达性差的街道主要分布在群力街道、哈西街道、和兴路街道、黎明街道、平新街道等，和兴路街道内人口较多、范围较大、医疗覆盖度低，而群力街道和哈西街道是近几年大力发展的新区，新建了大量的公共设施，但是基础医疗设施还没有跟上。从需求上看，需求高的街道主要分布在二环内和平房区中心的部分街道，可能是老城区内仍聚集着大量的人口和老年人，其基础医疗需求仍然很高。供需不匹配的街道主要是香坊大街街道、进乡街道、和兴路街道、奋斗路街道、新疆街道、联盟街道，新疆街道人口不足3万人，可暂时不予考虑，其余的五个街道要在后续的规划中予以配置社区卫生服务中心来满足其高需求。

根据公平性叠置分析，香坊大街街道、进乡街道、和兴路街道、奋斗路街道、新疆街道、联盟街道公平性较差，新疆街道人口不足3万人，可不予考虑，其余的五个街道在后续规划中应增加社区卫生服务中心的设置，由于新建医院的费用较高，为了节省财政的支出，可选择位置更好的社区卫生服务站进行升级，或者选择位置更好的二级医院、专科医院等改建成社区卫生服务中心。

4 结论

随着社会的发展和人口的快速流动，人们对医疗的需求也在不断发生变化，本文生活圈理念为评价标准，采用步行可达性分析的方法，发现哈尔滨市江南五区的基层医疗设施分配不均衡的情况非常严重，研究区整体医疗服务水平远低于二环内水平；以街道为单位，利用最小化阻抗模型分析街道的可达性；根据街道的人口需求计算，虽然高需求街道整体医疗覆盖较好，但部分街道由于老年人口比例、儿童人口比例过高或常住人口密度过高，医疗需求远没有被满足；从公平性上来看，通过计算相关系数，显示研究区内街道的可达性水平与需求指数呈中等相关，91%左右的高需求、很高需求街道具有很好的可达性，社区卫生服务中心的公平性水平良好；通过叠置分析，明确找到供需严重不匹配的街道主要有香坊大街街道、奋斗路街道、进乡街道、和兴路街道以及联盟街道等，在后续规划中应利用GIS位置分配模型进行科学选点，增加社区卫生服务中心的设置。由于新建医院的费用较高，为了节省财政的支出，可选择街道内位置更好的社区卫生服务站进行升级，或者选择位置更好的二级医院、专科医院等改建成社区卫生服务中心来提升街道的公平性；例如和兴路街道可将距离街道质心点更近的建文社区卫生服务站进行升级成社区卫生服务中心，奋斗路街道内的奋斗社区卫生服务中心现与南岗区人民医院合建在一起，很多设备共用且没有设置发热门诊，应对其重新选址如宣庆社区卫生服务站进行重点升级，建设符合标准的社区卫生服务站。在优化过程中也应该结合人口分布进行优化，如进乡街道的老年人比例处于研究区的第三位，在后续规划中也应新增相应的老年医疗和康复设施来满足街道的高医疗需求，提升哈尔滨整体医疗体系的公平性。