田依澄，韦鹏飞，田 杰，陈明岭，杨晓鹤

（1.成都中医药大学，四川 成都 611137；2.成都温江至泉堂诊所，四川 成都 611139）

银屑病（psoriasis），古称“松皮癣、干癣、白疕”等，是一种以红斑、丘疹、鳞屑损害为主要表现的慢性复发性炎症性皮肤病，有一定季节规律，常表现为冬重夏轻。历代医家多认为其病机不离“血热、血虚、血瘀”，因而在治疗上常以清热、解毒、凉血为主，但该治法常有凉遏动血之弊[1]。时至今日，除传统的以血论治，玄府郁闭、内外不得通达[2]外，本虚标实[3]亦被认为是银屑病发病的核心病机；也有医家根据银屑病患者的皮损特点及症状表现，提出本病的病机与“燥”密切相关[4]，治疗时应多配合甘寒之品滋阴润燥，然此法对于津液总量不亏，仅输布障碍所成之燥恐起夏炉冬扇之弊。《素问·脏气法时论》篇所载“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也”，提出了治燥可用“辛”药开通腠理，通达津液，使燥复润的治疗方法。辛味药物又可兼有寒热温凉，对于银屑病的阴凝致燥、阳不化阴致燥、阴虚致燥之各类燥症，能更加全面兼顾银屑病的复杂病机，可在纠正寒热偏颇的同时辛开玄府，达津液，生阳气，散血热，行瘀血等[5]，这为银屑病的临床治疗提供了一种新的思路。

1 肾苦燥，急食辛以润之理论滥觞

《素问·脏气法时论》云：“肾苦燥，急食辛以润之”，据李中梓《医宗必读·苦欲补泻论》中言：“违其性则苦，遂其性则欲”，可知“苦”为肾脏的病理状态[6]。燥有外感，亦有内生。六淫邪气之燥首当犯肺，发为表证。肾所苦之燥实为内生之邪，与其生理功能有密切关联[7]。《证治准绳·伤燥》：“燥之为病……在外则皮肤皴揭。”皮肤红斑，层层鳞屑，皮损干燥粗糙是银屑病的典型表现，符合燥象的特点。众多医家也均有从“燥”治疗银屑病的论述，主张滋阴养血，润燥止痒[8]。银屑病的发生可由外燥引动内燥，或内燥招致外燥，两燥相合，互结于血分。内燥主要责之于精血或津液，可因精血化生无源而致虚症——阴竭，也可因运化失常、输布障碍而致实证——阴凝。若见此实证，滋阴养血，润燥止痒之法确不可为，应以辛开腠理，致津液，通气[9]。

明代张介宾《类经》注：“肾为水脏，藏精者也。阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖辛从金化，水之母也。其能开腠理，致津液者，以辛能通气也。水中有真气，惟辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”张介宾认为辛从金化，金水相生，辛可行水中之气，气行则津润。清代高世栻《素问直解》云：“水旺与冬，肾气主之，燥而不润，肾所苦也，治之之法，当急食辛味以润之。夫辛主发散，何以能润？以辛能开腠理，致在内之津液而通气于外，在下之津液而通气于上，故能润也。”高氏认为辛味发散，可通行气机，气能载津，气行津布，津液输布正常则能润燥，这就较为清楚地解释了辛以润之机理[10]。由此可见，辛以润之并不是“辛”味药物的直接作用结果，而是由于“辛”味药物能散能行，使津液正常输布而产生的间接结果。

2 从“肾苦燥”再认识银屑病

《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾。”现代研究认为[11]，中医学的“肾”与人体内分泌及免疫功能有关，免疫功能低下常可引起多种难治性皮肤病。无论是银屑病的初发期还是慢性迁延期，其病机都与肾功能失常有着密切的关系[12]，病理状态下，肾所苦之内燥，可责之以下三点。

2.1 阴凝致燥 阴凝是由外感寒邪过盛或过食寒凉、肥甘厚味伤及脾胃等因素致使阴液困遏，犹如一潭死水，阴液停聚不能输布至某些部位，而表现出津液相对不足的病理状态，导致人体出现一些假性燥象，但其阴液的总量并未出现严重不足[13]。人身行水之权，责之于肾。寒性收引、凝滞，外寒侵袭或阴寒内盛，困遏肾阴，腠理闭塞，津液输布失常，使水液停聚于某些部位，同时水液又不能布散至其他部位，因而导致银屑病患者出现鳞屑色白而厚，抓之易脱，伴典型口干口渴但饮水不解渴，皮肤干燥，舌淡或暗，苔白腻，脉沉紧等症状。

2.2 阳不化阴致燥 阳不化阴可由外寒伤阳，或素体阳虚，相比肾阴困遏，更多一分阳虚表现。宋代许叔微云：“肺为五脏华盖。若下有暖气蒸，则肺润；若下冷极，则阳气不能升，故肺干则渴。”冬令时节，阴寒凝聚，腠理闭塞，阳气内敛，或久病患者反复发作，长期服用大量苦寒药物致使阳气已虚，肾阳鼓动无力，气化失司，阳不化阴，气不化津，气血运行不畅，腠理闭塞，肌肤失养，日久鳞屑从生[7]。此时，银屑病患者可表现为素体虚寒，患病日久，秋冬皮损易复发或加重，皮损色淡红，鳞屑薄少，皮肤干燥，畏寒肢冷，手足不温，饮食不佳，口渴不欲饮，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脉沉弱等症状。

2.3 阴虚致燥 阴虚可因患者久病反复难愈耗伤阴血，素体阴虚阳亢或后天饮食情志失调耗伤阴血而致。目前临床上将其病程分为三期，即进行期、静止期、消退期。中医将这三期分别对应于血热、血虚、血瘀证[14]。“热、虚、瘀”均可伤阴耗血导致阴虚血燥，血燥是贯穿银屑病进程始终的病理因素，是银屑病的重要病因[15]。《读素问钞》云：“肾主血”，肾与血液生化、运行密切相关。因此，血燥既是肾燥的表现形式，亦是肾燥的病因。另外，阴虚阳亢的体质较他人更易生内热，耗伤精血。肾藏精，精血同源，精血不足则燥邪内生。部分患者平素嗜食辛辣，情志过极化火，复感风热毒邪，内热合外火，结于血分，煎灼阴液，久热耗伤阴血，津伤血枯，生风化燥，肌肤失养发为本病[16]。此证临床多见于中老年患者或产后复发的女性患者，其素体阴虚阳亢，喜食辛辣，皮损多为大小不等鳞屑性红斑，皮损色淡或暗红，鳞屑较薄易脱落，瘙痒不甚，伴口苦，便干，舌红，苔少，脉细数等症状。

3 辛以润之诸法治疗银屑病

3.1 辛温行散 《医原》中提到：“寒搏则燥生。”寒性收引、凝滞，寒邪困遏肾阴，凝结津液，阴凝于下而燥现于上，机体表现为“旱涝不一”，此现象不是因阴液的绝对匮乏而致，而是由阴液分布不均所造成。故治疗不可养阴生津以润燥，正如清末医家张聿青所言：“所以然者，都由积阻于下，湿郁于上，清气不能上行，则虽有清津，无从流布，所以愈燥则愈饮，愈饮而更燥”。针对阴凝，需辛开腠理，如麻黄、桂枝、细辛之属[17]，以辛散温化停聚之饮，辛开腠理，调畅津液，则皮肤得润，鳞屑可减。临床可用桂枝汤或麻黄附子细辛汤等。宋坪等[18]认为，玄府郁闭，阴凝于内，阳郁于表故发为银屑病，可采用辛开玄府，通络解毒的治法，药用炙麻黄9 g、桂枝9 g、细辛3 g、黑附片9 g（先下）、苦杏仁9 g等辛温宣散、发汗解表以开通玄府。津液得温则行，输布正常则燥象可消。

3.2 辛热助阳 “阳者，卫外而为固也”，卫阳是保护人体皮肤的重要物质，肾为化生卫气之脏。银屑病是一种本虚标实的疾病[3]，肾阳不足，卫气失于温分肉，充皮肤，肥腠理，阳不化阴，阴不得濡润肌肤，皆可导致银屑病的发生。针对阳不化阴，可用辛热之品，如附子、干姜、肉桂之属，以辛热助阳化阴，立足疾病的本质，以缓阳虚寒闭，畏寒肢冷，皮损色暗。辛热开玄，玄府通透，气血运行无碍，卫阳功能如常，皮肤腠理得养，红斑鳞屑自除。王玉玺教授[19]认为，寒冷是银屑病的重要发病因素，用乌头汤合麻黄附子细辛汤加减治疗阳虚外寒型银屑病可取得较好的疗效。孙保芳等[20]认为，发斑性疾病多由体内阳气不足、阴寒内盛，导致肾中相火妄动、虚阳（阴火）外越至腠理而发。治疗阳虚型银屑病以四逆汤为基础方直扶人体阳气，大量使用附片、干姜、桂枝等辛热之品。此类辛热之药助人体阳气化生，阴液得以温煦，气化正常则津液输布正常，阳复阴化则燥象可消。

3.3 辛散活血 清代俞根初提出:“上燥救津，中燥增液，下燥滋血。”清代张千里也提出:“上燥在气，下燥在血。”肾主血，下燥也可理解为肾燥[21]，银屑病之“热、虚、瘀”伤血化燥，阻塞血脉，使血不能濡养。针对阴血不濡之燥，当以苦寒泻热配合甘寒滋阴濡润。但滋阴之品多黏滞，守而不走，若单用滋阴之品，易困厄脾胃，疗效不佳，需佐以走而不守的辛散之品活血通络，如川芎、红花、当归、姜黄、香附之属。以苦寒清内热，以甘寒、辛散滋内燥，热邪得清，内燥得润，层层鳞屑，皮肤干燥可缓。且久病多虚、多瘀，辛散之品通血脉、开玄府，可有效缓解慢性复发性患者皮肤肥厚、反复难愈等情况。王玉玺教授[21]多选用以当归为代表的药物，配伍三棱、莪术、牡丹皮等外散表邪、内通血脉。此类药物多用于静止期银屑病，此时患者津伤血耗，虚而化燥，血不行化而为瘀，瘀滞重，瘀而化燥，疾病难愈。遂通行血脉显得尤为重要。血脉一通，正气得复，内燥得润，皮肤得到荣养，红斑鳞屑就会逐渐消退。

4 总结

银屑病从血、毒论治居多，论燥者较少。纵观本病病程，肾虚为本，外感、饮食、情志、血热、血虚、血瘀等因素皆可化燥成为肾之所苦，故在治疗银屑病时应注重治燥。银屑病患者所表现之燥象多为内燥引发，燥者润之，但应审因论治，不可一味地使用润剂，“肾苦燥，急食辛以润之”理论为银屑病提供了重要的理论指导及用药法度。医者在临床中应仔细辨别阴凝、阴竭所致之燥，灵活运用辛味药物配伍，辛味药物非唯发散、行气、行血之能，配伍得当亦可运化津液、润肾燥。但因其药物多偏辛温，甚至辛热，故应准确把握其适应范围，且银屑病的疗程一般较长，长期大量使用辛温之品有耗散阳气之虑，遂在使用时应当慎重。