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富血小板纤维蛋白对正畸牙移动影响的系统评价

2023-01-17尧可吴勇志赵志河

口腔疾病防治 2023年2期
关键词:尖牙异质性检索

尧可, 吴勇志, 赵志河

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院,四川 成都(610041)

牙齿移动的速度很大程度上取决于牙槽骨-牙周膜复合体的改建速度[5-6]。加速牙移动的原理包括促进炎症因子的表达、加快骨重塑和增强牙槽骨改建代谢过程等[7-8]。近年来,一系列手段包括手术和非手术方法被提出,以期加快正畸牙齿移动,缩短正畸疗程[5,9]。在这些方法中,富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)具有微创、无系统性副作用等优点备受关注。PRF 是第二代富血小板浓度物,相比于富血小板血浆,具有更易制备和作用时间更长的特点[10]。其持续释放的各种生长因子、细胞因子等物质,有利于细胞增殖、分化、迁移、黏附等众多生物过程,并最终促进组织改建[11]。由于PRF 制备的简便性和优越的生物特性,PRF 具有极高的临床应用价值。但目前PRF 对加速正畸牙移动的临床效果尚不清楚。因此,本研究通过回顾当前关于PRF 与正畸牙移动关系的随机对照临床试验,系统全面地评估PRF 加速正畸牙移动的有效性,为其临床应用提供依据。

1 资料和方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究设计:随机对照临床试验(randomized controlled trial,RCT);②研究对象:初次接受正畸拔牙固定矫治的错畸形患者;③干预方式:PRF 局部注射或放置于正畸患者牙周组织内;④对照方式:空白对照,单纯常规正畸治疗,未使用其他影响正畸牙移动的辅助措施;⑤结果指标:正畸牙齿移动距离或速率。

1.1.2 排除标准 ①患者二次正畸治疗;②同一患者同时使用PRF 及其他辅助正畸牙移动措施;③患者口腔卫生不佳,患有牙周疾病、系统性疾病或唇腭裂等颅颌面综合征;④非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例报告及综述类文献。

1.2 检索策略

计 算 机 检 索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、欧洲灰色文献信息系统、中国知网、中国生物医学文献数据库等7 个电子数据库,另外对可能纳入的文献及相关的综述文献的参考文献进行手动检索。检索截止时间为2022 年1 月。检索方式采用主题词结合自由词的方式检索,检索过程无语言限制。检索词包括:正畸(orthodontics)、牙移动(tooth movement)、富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin)。

1.3 文献筛选与数据提取

根据纳入标准,2 名研究员独立筛选文献、提取数据并交叉核对,如有分歧则通过与第3 名研究者讨论解决。首先,去除重复文献后,2 名研究者通过阅读文献标题和摘要初步筛选可能纳入的文献,而后通过阅读这些文献的全文,确定纳入的文献。提取的数据包括:作者、发表时间、国籍、研究设计、患者情况、治疗措施及研究的主要结果。

1.4 偏倚风险评价

2 名研究者分别独立使用Cochrane 偏倚风险评估工具第二版(RoB 2)[12]对所纳入文献进行偏倚风险评估。主要针对以下5 个方面进行评价:随机化过程中的偏倚、偏离既定干预措施的偏倚、结局数据缺失的偏倚、结局测量的偏倚和选择性报告结果的偏倚。其中,每个方面的偏倚风险可分为3 个等级:低风险、有一定风险和高风险。对于任一个研究,若所有领域的偏倚风险评估均为“低风险”,则该研究的总体偏倚风险为“低风险”;若有任意领域为“有一定风险”且不存在“高风险”的领域,则总体偏倚风险为“有一定风险”;若有任意一个领域被评估为“高风险”,则该研究总体偏倚风险为“高风险”。

1.5 数据分析

通过Q 检验对纳入研究进行异质性检验,用I2指数评价异质性大小。若I2>50%,认为异质性较高,采用随机效应模型进行Meta 分析;反之,使用固定效应模型[13]。若纳入研究异质性过大而不宜合并数据,则采用描述性语言阐释结果。最终,根据证据推荐分级的推荐、制定与评估(Grading of Recommendation,Assessment,Development and Evaluation,GRADE)标准对结局证据进行评级[14]。

2 结 果

2.1 文献检索结果

通过电子检索数据库,加上手动检索的文献,共获得325 篇相关文献,去除重复后剩余280 篇文献。通过阅读文章标题及摘要,共排除266 篇文献。对剩余14 篇文献进行全文阅读后,共纳入6 篇文献[15-20]。检索过程如图1 所示。

图1 文献检索流程图Figure 1 Flow-chart diagram of literature selection

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的6 项研究中,有5 篇均采用自身对照设计[15,16,18-20],剩余1 篇采用的是平行对照设计[17];试验 持 续 的 时 间 最 短 为4 周[17],最 长 为5 个月[15,19];2 项研究分别在拔牙窝内放置富白细胞和血小板的纤维蛋白(leukocyte- and platelet-rich fibrin,L-PRF)块[20]和膜[19],另外4 项研究采用黏膜下注射[15-16]或牙周膜内注射[17-18]PRF 液(injectable platelet-rich fibrin,i-PRF)的方式。在评价牙移动的方式上,1 项研究采用测量间隙关闭量[20],1 项研究采用测量侧切牙内收量[17],3 项研究采用了尖牙远移量[15,18,19],1 项研究同时测量间隙关闭和尖牙远移的数据[16]。纳入研究的基本信息见表1。

表1 纳入研究主要特征Table 1 Characteristics of included studies

2.3 偏倚风险评估

使用RoB 2 工具评估所纳入的6 篇RCT 的偏倚风险(表2)。3 篇文献分别在“偏离既定干预措施”[20]、“结果测量”[18-19]、“选择性报告结果”[19-20]方面“有一定风险”,而最终总偏倚风险评估为“有一定风险”。另外3 项研究则被评为“低风险”[15-17]。

表2 纳入研究偏倚风险Table 2 Risk of bias assessment of included studies

2.4 结果描述

由于纳入研究在患者临床特征、PRF 制备及应用方法以及牙移动测量方法和时间上的差异等,不适宜进行数据合并,因此本研究拟对研究结果进行描述性分析。

对于PRF 是否加速正畸牙移动的问题,纳入的6 项研究结论有所差异。其中,4 项研究认为PRF 可加速正畸牙移动:Karci 等[16]发现,在注射PRF12 周后,试验组尖牙远移量和间隙关闭量均比对照组大;Karakasli 等[17]在切牙内收前和内收后第2 周注射PRF,4 周内试验组切牙内收量均大于对照组,并且在注射PRF 后第1 周内牙齿移动量大于第2 周;同样是在尖牙远移的第0 周和第2 周注射PRF,Erdur 等[18]研究发现在尖牙远移开始后12 周内,注射PRF 侧的尖牙远移量均大于对照侧;Tehranchi 等[20]在拔牙窝内放置L-PRF,发现L-PRF 有助于加速正畸牙移动。另外2 项研究则给出了不同的结果:Zeitounlouian 等[15]发现注射PRF 后,正畸牙移动速率仅在第2 个月快于对照组,并且两者在5 个月的牙齿移动总量上没有差别(表3,表4);在另一项同样历时5 个月的研究中,Pacheco 等[19]却发现L-PRF 膜处理组的平均牙齿移动速率小于对照组。

表3 PRF 对正畸牙移动量的影响Table 3 Effect of PRF on orthodontic tooth movement x±s

表4 PRF 对正畸牙移动率的影响Table 4 Effect of PRF on orthodontic tooth movement rate x±s

PRF 对正畸牙移动影响证据的质量评价显示,中等质量的证据表明,PRF 在前3 个月能促进正畸牙移动,而低质量的证据支持PRF 在使用后4 个月以上将失去作用。

3 讨 论

PRF 复杂的纤维蛋白网状结构,使其具有更多的生长因子等物质,并且具有更长作用时间的优点[21]。因 此,PRF 被 用 于 促 进 组 织 再 生 和 修复[22-23]。近年来,众多学者也在探索PRF 在正畸领域的应用前景,例如减少牙根吸收[24]、提高术后稳定性[25]、颞下颌关节紊乱病[26]等。

本次纳入的关于PRF 对正畸牙齿移动影响的研究中,各研究得到的结论不尽相同。4 项研究支持PRF 能够加速正畸牙移动的效果[16-18,20],1 项研究称PRF 对正畸牙移动没有显著影响[15],而另1 项研究则发现正畸中使用PRF 会降低牙齿移动速率[19]。这些研究结论的差异可能与患者的数量和特征、结局测量的时间和方法有关,另外,也与PRF 的制备方法、应用时间和剂量有关[27]。

当笔者将研究根据不同时间段分析时,得到了较有意义的结果。在使用PRF 的前3 个月,PRF能加速正畸牙移动,并且在第2 个月最为明显[15,16,18,20];在使用PRF 4 个月以上后,2 项研究均报道试验组和对照组在结束时牙齿移动总量相似[15,20],而另1 项研究则表明使用PRF 5 个月后牙齿移动总量小于对照组[19]。这些研究结果表明,在正畸中使用PRF 早期,牙移动速度加快,然而经过一段时间后,使用PRF 组和对照组的牙移动速度则没有了差别,甚至使用PRF 组的牙齿移动速度较慢。但是,在另一项长达6 个月的前瞻性队列研究中,研究者表明在拔牙窝内放置PRF 6 个月后仍然能够促进牙齿移动[28]。笔者更倾向于正畸单次使用PRF 超过4 个月后,PRF 会失去促进牙齿移动的作用,甚至还会抑制牙齿移动。因此,有研究提出多次使用PRF 来改善其长期作用的观点[15,29],但如何最有效地使用“加强针”还有待进一步研究。PRF 效应的时序性变化可能与PRF 因子的特殊生物作用和人体的负反馈调节机制有关[30-31]。

综上所述,在正畸中使用PRF,前期能促进牙齿移动,而其长期作用仍有待探究。纳入研究的样本量、PRF 制备和使用方法、结局测量方法等都会对异质性产生影响,使结果、结论分析产生误差。因此,关于PRF 对正畸牙移动的确切影响,仍需开展大规模、长时间、具有统一标准的PRF 操作方法的随机对照试验。

【Author contributions】Yao K and Wu YZ collected, analyzed the data and wrote the article. Zhao ZH designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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