蒋臻欢， 沈 磊， 王 强， 蒋建中， 陈 俊， 张盘军

(1. 江苏省宜兴市人民医院骨科，江苏 宜兴 214200； 2. 江苏省宜兴市人民医院老年医学科，江苏 宜兴 214200)

股骨转子间骨折(intertrochanteric fracture)是指股骨颈基底至小转子水平部所发生的骨折，约占全身骨折的1.4%，多见于老年人群，由于其高致残率及高死亡率，严重影响患病人群生活质量及生存率[1-2]，因此目前手术治疗仍是首选治疗方式。老年股骨转子间骨折大多采用闭合复位髓内固定治疗，股骨近端防旋髓内钉及联合加压交锁髓内钉仍是目前老年股骨转子间骨折大多选择的内固定系统[3]。虽然大部分股骨转子间骨折可以通过内外旋或牵引达到较好的复位效果，但仍有一部分属于难复性骨折，普通的复位手法很难恢复骨折端对位，部分甚至需要术中使用辅助器械。Sharma等[4]通过研究发现，约有11%股骨转子间骨折很难通过闭合复位达到良好复位，大多需要辅助小切口进行复位，但会导致手术创伤过大，术中出血多、损伤血管神经、术后切口感染及骨不连等并发症。随着对此类骨折研究的不断深入，国内外学者均提出各种分型以利于临床治疗方式的选择[5]。国内佟大可等[5]提出难复性股骨转子间骨折2021分型，其中 ⅠA型为骨折端矢状位交锁。2016—2020年江苏省宜兴市人民医院骨科采用双通道技术治疗ⅠA 型难复性股骨转子间骨折，取得良好临床治疗效果。本研究回顾性分析比较2016年8月—2020年6月于我院行双通道微创技术治疗的52例老年股骨转子间骨折患者及采用辅助小切口三通道技术治疗的82例患者临床资料，探讨双通道微创技术在难复性 Ⅰ A型股骨转子间骨折治疗中的优越性。

1 资料与方法

1.1 病例纳入及排除标准

回顾性分析2016年8月—2020年6月于江苏省宜兴市人民医院行微创双通道治疗52例老年 ⅠA型难复性股骨转子间骨折患者临床资料。纳入标准: (1) 年龄≥65岁；(2) 术中通过闭合复位未达到满意复位效果；(3) AO分型为31A2型，闭合复位后旋转分离移位属于ⅠA型。排除标准: (1) 年 龄<65岁；(2) 多发骨折；(3) 病理性骨折；(4) 合并髋部疾病，如感染、肿瘤等；(5) 髋部手术史；(6) 随访资料缺失。选择同时期82例采用三通道治疗此类骨折患者作为对照组。本研究获得江苏省宜兴市人民医院伦理委员会批准(2022-106)，本研究为病历资料回顾性研究，所有纳入患者免除知情同意。

1.2 手术方式

1.3 术后处理

预防性抗生素使用至术后24 h，术后第1天开始予以低分子肝素抗凝治疗。术后第2天予以切口换药及术后摄片复查，包括患侧髋关节正侧位X线片(图1P)，同时完善超敏C反应蛋白水平检查。患者术后第1天晨起8时开始疼痛评分(视觉模拟VAS评分)，每4 h评估1次，直至夜间20时，采用4次VAS评分均值反映术后第1天疼痛评分。术后定期门诊复查。

图1 典型ⅠA型难复性股骨粗隆间骨折病例采用微创双通道治疗手术过程及术中C臂机透视图Fig.1 Surgicalprocedure and intraoperative C-arm perspective images of typical ⅠA irreducible intertrochanteric fractures treated by minimally invasive dual-channel techniqueAB: 术前X线正侧位片，骨折分型为31A2.3；CE: 术前CT三维平扫提示矢状位存在前后移位；FG: 术中闭合复位提示正位内侧复位可但矢状位出现远近端错位；HI: 置入导针；JK: 置入主钉至合适深度；L: 自头钉通道置入骨膜剥离器，直至骨折线关节囊前方，以外侧前方阔筋膜等软组织为支点进行撬拨复位，见前方皮质复位可；MO: 置入头钉；P: 术后复查X线片

1.4 观察指标及疗效评估

1.4.1 一般资料收集 包括两组患者年龄、性别、受伤原因、受伤侧别、骨折AO分型、受伤至手术时间。

1.4.2 资料收集 闭合复位时间、术中复位时间、总复位时间、内固定方式、手术时间、术中出血量、术后摄片评估复位质量(采用Baumgaertner等[6]提出的评估标准: 复位优指正位颈干角正常或髋关节轻度外翻，侧位前倾角小于20°，正侧位移位不超过4 mm；复位良指对线对位能达到复位优一个标准且尚可接受；差值未达到上述任一标准)、术后第1天超敏C反应蛋白水平、术后髋部VAS评分、骨折愈合时间。并发症包括切口感染、骨折不愈合、内固定松动断裂、髋关节术后内翻畸形等。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料对比

本研究共纳入2016年8月—2020年6月于我院治疗的134位ⅠA型难复性股骨转子间骨折患者，其中采用双通道微创技术治疗患者52例，采用辅助小切口三通道技术治疗患者82例。所有入组患者均获得至少12个月随访，平均随访时间(15.6±0.7)个月。两组患者术前一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1 两组患者术前一般资料Tab.1 Preoperative general data of the two groups

2.2 手术相关指标对比

双通道组患者相比于三通道组患者术中复位时间及总复位时间均较短[(3.40±1.05) minvs(6.09±0.84) min,P<0.001；(10.96±1.87) minvs(13.74±1.90) min，P<0.001]；术中出血量较少[(122.54±21.23) mLvs(146.43±31.02) mL，P<0.001]，手术时间较短[(53.62±8.99) minvs(68.35±5.29) min，P<0.001]。同时双通道组相比于三通道组术后第1天超敏C反应蛋白水平较低[(19.33±5.87) mg/Lvs(26.12±7.39) mg/L，P<0.001]、髋部VAS评分较低(2.83±0.83vs3.30±1.09，P=0.008)，见表2。两组患者在切皮前闭合复位时间、内固定方式、骨折复位质量及骨折愈合时间方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 并发症对比

双通道组术后有1例患者出现髋内翻畸形，三通道组患者出现3例，这四例患者内侧皮质复位欠佳，为阴性支撑，导致术后负重锻炼后无法承受应力出现髋内翻畸形。两组患者在并发症方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术相关及术后相关资料Tab.2 Surgical and postoperative data of the two groups

3 讨 论

对于老年股骨转子间骨折，手术内固定治疗仍是主要治疗方式[3,9-10]。老年患者多合并内科疾病，因此需尽量缩短手术时间、减少术中出血[11]。手术时间的长短与术者手术经验、复位是否顺利、内固定选择等均密切相关。对于难复性股骨转子间骨折，众多学者对转子间骨折复位技巧进行研究，以实现顺利复位及尽量缩短手术时间。孙凤坡等[12]采用顶棒支撑法进行辅助复位，复位时间缩短6 min，手术时间缩短8 min。Chandak等[13]提出骨折端“epsilon”征，该征象提示不稳定转子间骨折，需考虑软组织，比如髂腰肌于小转子处卡压影响复位，因此需采用辅助器械剥离嵌插于断端的髂腰肌肌束，使用复位钳复位骨折端行内固定治疗。Kim等[14]使用骨钩对骨折端进行复位，可纠正内侧皮质对位欠佳问题，取得较好治疗效果。

佟大可等[5]认为，双通道技术特点是仅采用头钉通道及主钉通道，并不再加转子部前方通道，在头钉通道的前方用克氏针、止血钳、骨剥、顶棒等进行撬拨复位。多用于ⅠA型难复性股骨转子间骨折，纠正矢状位移位；从后方复位则可用于纠正向后成角问题。钳夹复位多适用于ⅡA或ⅡD型难复性股骨转子间骨折患者。因此，对于此类矢状位交锁的ⅠA型难复性股骨转子间骨折，如果通过闭合复位很难较好的复位骨折端，本研究更多采用的是通过双通道技术、骨膜剥离器进行辅助复位，取得了较好效果。因为头钉通道及主钉通道是每位患者行髓内固定常用通道，可以借助头钉通道置入骨膜剥离器头端至骨折端，且外侧阔筋膜等软组织可提供足够的下压力辅助复位，从前方辅助小切口撬拨复位无可借用支点，助手很难较长时间维持骨折端良好复位。非必要不行辅助切口(第三通道)进行复位。在本研究中，两组患者复位质量差异无统计学意义(P=0.908)。双通道的主要优势在于缩短手术时间、同时也可以减少术中出血、减轻术后髋部疼痛反应等。但需注意的是，对于肥胖患者，采用双通道较难达到满意的复位效果，原因在于此类患者髋外侧软组织厚，骨膜剥离器等复位工具很难到达骨折断端，需采用定制的加长工具进行辅助复位，或选用三通道技术复位、固定。

本研究在双通道微创复位技术中采用置入头钉切口置入骨膜剥离器于骨折端进行撬拨复位，可直接通过头钉切口进行复位，无需再行辅助切口，相比于三通道技术，可以减少对前方及外侧软组织损伤，同时可减少建立通道所需时间，减少手术时长。本研究中，无论是术中复位时间还是总复位时间，双通道组均短于三通道组，且手术时间也相对较短。

对于老年股骨转子间骨折，减少术中出血有助于患者术后康复，如果老年患者术中失血增多会导致血容量减少，也增加术后并发症发生率及术后死亡率[15-16]。在本研究中，采用三通道患者需在前外侧进行辅助切口后置入骨膜剥离器进行复位，虽切口较小，但骨膜剥离器置入过程中可能损伤周围血管，导致术中出血增多。双通道组患者相对而言术中出血量较少，这对于患者术后快速康复、早期功能锻炼、减少并发症等均有积极作用。

老年股骨转子间骨折手术治疗可使患者能够早期功能锻炼并尽早下地活动，减少卧床并发症[17-18]，但术后髋部疼痛是患者术后无法下地的主要原因之一。而手术切口的长短、切口的多少，会影响患者术后髋部疼痛评分。在本研究中，采用三通道技术患者需在髋部前外侧行增加一个切口，采用骨膜剥离器辅助复位时也会对前外侧肌肉等软组织造成不同程度的干扰和损伤，使得患者术后髋部疼痛加剧。而且对于难复性骨折，由于复位困难常需要行多次撬拨等操作也会增加局部的炎症刺激而增加患者术后疼痛。因此在本研究对比了双通道和三通道两组患者术后的炎症和疼痛相关指标。双通道患者术后第1天超敏C反应蛋白相比三通道患者较低(19.33±5.87vs26.12±7.39，P<0.001)。双通道患者术后髋部疼痛VAS评分低于三通道患者(2.83±0.83vs3.30±1.09，P=0.008)。提示采用双通道复位技术对于三通道技术而言，前者可以减轻患者术后局部炎症反应，疼痛症状较轻，有助于患者术后早期康复锻炼，减少卧床相关并发症。

本研究也存在部分局限性。首先，本研究纳入患者多为高龄患者，部分患者在随访过程中对髋关节功能评分无法配合完成；其次，本研究为单中心研究，在后续的研究中我们将进行多中心合作研究，扩大样本量并进一步探讨双通道治疗ⅠA型难复性股骨转子间骨折的优越性。

相比于辅助切口三通道技术，采用微创双通道技术治疗老年ⅠA型难复性股骨转子间骨折可以达到满意的骨折复位效果，缩短手术时间，减少术中出血，并且可以减轻术后局部炎症反应，减轻术后髋部疼痛，有利于患者术后快速康复。