章文真，马郁文，余志红

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院药学部，武汉 430014)

药物警戒是与发现、评估、理解和预防各种不良反应或与其他任何可能的药物问题有关的科学研究和活动[1]。药品不良反应(ADR)监测是药物警戒的一项常规工作，是促进安全用药的重要手段。目前，我国ADR监测以自发报告为主，存在随意性强、时效性差、信息不完整、漏报率高等问题[2-3]。为了加强药品上市后安全监管，提升ADR监测能力，原国家食品药品监督管理局于2016年启动了药品不良反应监测哨点建设试点工作，成立了国家药品不良反应监测哨点联盟，开始建立中国医院药物警戒系统(China Hospital Pharmacovigilance System，CHPS)。CHPS从医院系统提取医疗文书，在电子病历的病程记录中检索关键词，形成ADR自动监测预警信息，ADR上报人员通过识别、关联，最终确认ADR的发生。关键词可以是WHO药品不良反应术语集中的常见的描述语言如“皮疹、骨髓抑制、肝功能异常”等，也可以是治疗或处置ADR的药物，如“地塞米松、葡萄糖酸钙”等[4-5]，以及特定的关键词，如CHPS中默认勾选的ADR特征关键词“不良反应、相关、导致”。

世界卫生组织(WHO)药品不良反应术语集作为关键词形成的预警信息主要集中在皮肤及其附件、消化系统、神经系统相关不良反应、肝肾功能异常以及骨髓抑制。WHO药品不良反应术语也可能为自身疾病的表现，干扰项较多，增加监测人员识别的难度。“不良反应、相关、导致”等默认关键词与ADR关联性不强，实际难以形成有效的预警信息。我院自2017年8月引入CHPS，2020年10月笔者发现部分关键词在ADR监测中具有良好的信号作用，通过对2020年9月我院上报的75例ADR进行分析，定量筛选出可高效应用于ADR监测的关键词。2021年1—6月，ADR主动监测时勾除默认关键词，利用筛选的更加符合本院实际的关键词进行检索，所得结果与2019年1—6月比较，探讨筛选的关键词对ADR上报的影响。

1 资料与方法

1.1资料来源 资料来源于上传时间为2019年1—6月、2020年9月、2021年1—6月ADR原始报表及电子病历中病程记录。

1.2方法 通过CHPS导出2020年9月上传的ADR原始报表，EXCEL表格A列记录患者住院号，通过住院号查找病程记录中能与ADR关联的关键词依次填入B1，C1，D1等，在对应住院号有相应关键词单元格处记录为1，求和即得该关键词频数，频数越高，则关键词与ADR关联性越强。统计2021年6月21—27日关键词日均检索条目数，可反映检索效率。以2021年1—6月为研究组，使用筛选的关键词进行ADR监测，因新型冠状病毒肺炎疫情影响，笔者选择以2019年1—6月为对照组，通过CHPS统计功能按报告人导出上报数量和一般ADR数量，两者之差为新的/严重的ADR数量，并求和，标记报告人为临床药师和调剂药师，统计临床药师和调剂药师ADR上报情况，比较2组ADR上报数量，新的/严重的ADR数量和占比，调剂药师ADR上报数量、新的/严重的ADR数量和占比。

1.3统计学方法 应用SPSS22.0版统计软件对数据进行统计分析，组间采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1关键词筛选结果 2020年9月，我院共上报ADR 75例，排除由临床及门诊药师直接上报7例，68例关键词及其频数统计结果如表1。

表1 关键词及其频数统计

由表1可见，“停、考虑、皮疹、瘙痒、药物性”等关键词频数较高。“停”包含“停用、停止、停药”等，是医生、护士发现ADR后的主要应对措施，42例ADR可通过关键词“停”检索，占比61.8%，且检索条目数较少，可作为首选检索关键词。“考虑”检索条目数较多，但23例ADR可通过“考虑”检索，占比33.8%。“皮疹、瘙痒、地塞米松、葡萄糖酸钙、恶心、呕吐”等主要集中在一般ADR，且与“停、考虑”存在交叉。“药物性”可明确ADR的发生，另外此类描述多为严重的ADR。初步选定“停、考虑、药物性”作为首选关键词进行ADR主动监测。“不良反应、相关、导致”仅包含2例ADR，且2例ADR均可通过其他关键词检索，不作为常用关键词。

2.2ADR上报情况 2019年1—6月共上报ADR 242例，2021年1—6月共上报ADR 489例，是对照组的2.02倍，其中由“停、考虑、药物性”检索上报407例，占比83.2%。

2.3新的/严重的ADR上报情况 2019年1—6月共上报新的/严重的ADR 74例，2021年1—6月共上报新的/严重的ADR 216例，数量增加192%，其中由“停、考虑、药物性”检索上报195例，占比90.3%。2019年1—6月新的/严重的ADR占比30.6%，2021年1—6月新的/严重的ADR占比44.2%，占比提升44.4%，差异有统计学意义(χ2=12.498，P<0.05)。

2.4调剂药师ADR上报情况 2019年1—6月调剂药师上报ADR 37例，新的/严重的ADR 6例，占比16.2%，2021年1—6月调剂药师上报ADR 80例，是对照组的2.2倍，新的/严重的ADR上报22例，是对照组的3.7倍，占比27.5%，差异无统计学意义。

3 讨论

3.1采用筛选后的关键词能有效减少漏报 虽然我国80%以上ADR上报来源于医疗机构，但三甲医院报告数量比例并不高[6]。多项药品不良反应认知调查显示：漏报的主要原因是医务人员对ADR上报的重要性认识不足、工作忙、上报流程复杂以及担心医疗纠纷[7-8]。CHPS的建立，使ADR的上报从单纯的医生、护士、临床药师自愿上报，转变为具有关键词预警、重点药品监测等系统主动监测模式，极大程度减少ADR漏报情况。研究表明，在药品不良反应上报中，CHPS具有方便、实用、快捷等优势，可减少ADR漏报[9-11]。但相当一部分ADR不能通过系统默认关键词检索，形成的有效自动监测信息不足，且主要集中在常见的ADR，对于新的/严重的ADR的发现不足，CHPS的作用仍有发掘的空间。2021年1—6月我院门诊量、住院人数均少于2019年同期，但使用筛选的关键词后ADR上报总例数较2019年同期增加超过100%。笔者利用“停”作为关键词回顾性检索2020年8月的病程记录，发现至少35例ADR漏报，其中新的/严重的ADR 13例，1例升血小板胶囊导致的溃疡性结肠炎，通过系统默认关键词无法发现。药师通过筛选后的关键词进行检索，更符合本院实际，提高了ADR监测的效率，可有效减少漏报。

3.2采用筛选后的关键词能提高ADR上报质量 新的/严重的ADR对于药品风险信号的发现和识别具有重要意义，一直是监测工作收集的重点和鼓励报告的对象。新的/严重的ADR报告所占比例是衡量上报质量好坏的重要指标，2018年美国仅严重的ADR报告占比就达到了60.6%[12]，我国近两年新的/严重的ADR占比分别为31.5%和30.2%[13-14]，与美国尚有差距。有学者研究表明，其所在医院使用CHPS前后新的/严重的ADR占比变化无统计学差异[9]，或使用后与全国平均水平接近[11]，可能与关键词对新的/严重的ADR关联性不强有关。采用筛选的关键词，预警信息显著增加，一个关键词可对应多种类型的ADR，更利于发现新的/严重的ADR。新的/严重的ADR上报增多，风险信号被确认后，监督机构需要重新对这些风险/效益进行综合、定性和定量评价，对上市药品采取警示、修改说明书、撤市等措施，近年来国家药品监督管理局已多次对部分药品说明书进行修改。

3.3促进调剂药师参与ADR监测工作 我院药师80%以上为青年药师，为促进调剂药师的技能提升，药学部从2017年推出“临床药师-兼职药师-调剂药师”的培养模式，通过笔试和面试从调剂药师中选拔10余名业务水平较强的药师为兼职药师，作为组长，1或2名调剂药师为组员，以兼职药师为纽带，临床药师带教兼职药师，兼职药师协调调剂药师参与临床案例分析比赛、处方点评、I类切口点评、用药交代编写以及ADR监测，取得了良好的效果。但ADR监测方面，开始兼职药师和调剂药师参与度不高，仅有部分小组完成科室要求的上报任务。对ADR监测上报流程的不熟悉，CHPS自动监测预警信息有限，调剂药师缺乏临床经验，无法准确通过病程记录确定ADR是否真实发生，都是影响调剂药师参与ADR上报的重要原因。经ADR上报流程培训后，仍有小组无法完成上报任务，影响小组考核成绩。2020年10月开始，采用筛选后的关键词检索，一方面有效的预警信息显著增加，一方面如“停用”某药的描述直接指向特定药物，调剂药师对ADR是否发生的判断更加简单，上报的积极性提高，上报数量有显著上升，各小组均能完成任务。

3.4利用监测结果保障临床用药安全 ADR监测的目的是为了发现用药风险，保障用药安全。药师通过“停”为关键词检索出2例与万古霉素有关的皮疹，且为同一科室，可能与万古霉素溶媒用量不足有关，通过药师与临床沟通，后续该科室万古霉素溶媒用量均符合要求。2021年2月药师通过“皮疹、瘙痒”检索出2例头孢孟多有关的ADR，通过“停、考虑”检索出5例，考虑短时间发生多例ADR，书面报告科室建议停用，科室评估后予以停用。由于有效监测信息的增加，更有利于药学人员及时发现用药风险并采取措施，保障用药安全。

CHPS自2016年建立以来，经历了1.0版到2.0版的变化，功能更加丰富，各医院根据自身特点，筛选CHPS检索关键词，通过小的改进就能有效增加ADR自动预警信息，提高ADR上报数量、新的/严重的ADR上报数量和占比，值得推广。同时CHPS的功能不仅局限于ADR快速上报，还可实现药品上市后再评价，实现基于真实世界大数据的以患者为中心覆盖院前、院中、院后药学服务体系等。如何利用好CHPS值得药学人员进一步研究。