张 昕 王茂泓 李海群 汪伟杜 张珍珍 梁晓芳

（1.江西中医药大学岐黄国医书院，江西 南昌 330000；2.江西中医药大学附属医院肾病科，江西 南昌 330000；3.江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 330000）

中医临床思维是中医基础理论、知识与临床诊治相结合的桥梁，即理论与实践相联系的桥梁。医者立足于中医理论，在治病的过程中，通过四诊收集到患者信息，运用中医临床思维进行一系列的分析与判断，以探求疾病本质与治疗规律[1]。现从中医临床思维模式入手，探讨中医思维模式在临床思维培养中的应用，以期为中医类学生的中医临床思维能力培养提供参考。

1 中西医思维的形成与差异

东方与西方因气候、地理环境的不同，故其所产生的文明及文化大相迥异。东方的两河文明，其气候相对温和，四季分明，地理环境适于农耕，其文化以中和思想为主体，考虑天、地、人的一体性[2]，故顺天地、法自然是核心。且东方属木，主升，趋向于天，所以其注重精神，顾求长远。西方为海洋文明，气候多变，自古以渔为业，环境多变多险，以此所成文化开放包容[2]，善于吸收诸文化之长，重技术，故发展迅速，具有创新力和多元化。然西方属金，肃降，趋向于地，肃杀之气，所虑重在眼前、局部，故其注重物质及眼前现实。

于不同文明、文化之中孕育的医学模式，也必然差异显著。中医之重在于整体调节，强调个体之间的关联与相互影响。西医所见多为局部病变，着重于刻下的问题所在。中医思维模式，在四诊合参之后，以道、理、法探其本质，辨其差异，最后合术治之，故有“同病异治”“异病同治”之妙。西医思维模式，遵实验研究之结果，施之以术，故一时之效显著[3]。观其利弊，中医胜以道、理、法之不变以应万变，然此三者既为优势亦为今人所诟病，其需学者潜心领悟方可，与今浮躁之风异也。西医优于精微之术，能达可见之效，然术可万千，且日新月异，易于淘汰在时代的荒流之中。权衡利弊，中医可取西医精微细致技术，以明人体变化之实，西医可效中医道法圆通，以充时术境迁之穷。二者如同阴阳，既对立又统一，并非你死我活的殊死之争，善用者可使二者达和合而不同之境[4]。

2 中医思维的模式

2.1 阴阳思维的特点与应用 中医思维以阴阳为根本，《素问·天元纪大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”，言明了疾病的产生在于阴阳失衡，故而临床诊治应求其根本，辨其阴阳，推导出人体阴阳失调的病因、病机、病位之所在，再施治以阴阳之法，达到以平为期。

2.1.1 阴阳在临床的应用 阴阳之大，大而无外，天地万物，皆在其中。而诊治之中，亦需落到实处。脏腑之中，心肾相交为一阴阳，脾升胃降亦为一阴阳。如小儿多动症，可见躁扰不宁，手足躁动，或多言之症，其一即是肾阴不足，阴不育阳，肾水不能上呈于心火，心肾失交，致心火亢盛；其二，水火相交需要中间土之转输，即脾升胃降。若脾虚不升，则肾水亦不能上呈；再者脾主静，脾土不足，躁扰从生。此即展现了阴阳平衡之法，故临床中不可仅对症处方，而应辨证以施治。

2.1.2 阴阳在生活中的应用 阴阳随处可及，阴阳思维亦需从生活中加以体会。大到寒暑交替，小到春华秋实。正如《汉书·律历志》中言：“以阴阳言之，大阴者，北方。北，伏也，阳气伏于下，于时为冬……大阳者，南方。南，任也，阳气任养物，于时为夏……少阴者，西方。西，迁也，阴气迁落物，于时为秋……少阳者，东方。东，动也，阳气动物，于时为春”。

再如蔬菜水果之阴阳，阴阳平和才会甘甜。大枣者，其阴阳水火平和，故味甘甜而无多余果汁。柿者，秋末之前味涩，因阳气未完全入果肉，阴阳未能和合，而石灰色白主降，使阳降入阴，故可催熟柿子，亦可用苹果等芳香之品去催熟柿子，因土既可使之升，亦可使之降。故无论是在临床实践还是日常生活中，都应擅于用阴阳思维去分析事物，从而得其本质及规律。

2.1.3 阴阳对万物的认识 对有形之物与无形之物的认识，亦属阴阳范畴。从某个角度分，有形属阳，无形属阴，世人多易认识有形之物，而无形之物常人则难以领略甚至运用，如《素问·上古天真论》所言“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，这样的养生、治病之法，即为无形之物，常人难以达到，却是尤为可贵。亦如物质与精神，物质属阳，精神属阴，当代社会人们之所以易肝郁气滞，就是因为物质与精神失去了平衡，阴阳失衡而由此产生了诸多疾病。有形与无形，即为虚实之道，虚为心，故而相对于单纯身体上的疾病，心病更为难治；从另一方面说，患者内心的平和，对于疾病的痊愈十分重要。

2.2 象思维的理解与运用 象思维是中医思维中极为重要的思维，其运用性很强，是可遍及世间万物的思维。例1：王茂泓教授临床用桃胶治疗血小板减少的案例，他从桃树分泌桃胶自我修复的自然现象，取象比类于人体血小板的生理功能，从而得出桃胶可以升高血小板的结论，临床用之疗效颇佳。例2：中医临床上常用玉米须利水消肿、降血压，配合其他药物用于治疗小便不利、水肿、高血压等疾病。玉米棒为空心之物，取象比类于人体三焦，则有通利三焦之效，故用玉米棒配合玉米须煮水可利水消肿，通利三焦，其利水消肿之效比单用玉米须更佳，可用于轻中度水肿、尿路感染等疾病。例3：《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中，“下利，咽痛，胸满，心烦”用猪肤汤治之，其“下利，咽痛，胸满，心烦”乃少阴肾火不藏，心火不能下交于肾，肾水不能上承于心所致[5]。猪为水畜，肤应肺金，金能生水，肤又有肃降之性，运用象思维，用猪肤可除其上浮之虚火。此外，藤类药形似经络善攀爬故能疏经活络；核桃仁形同大脑，故有补脑之用；临床上巧用蚕砂可达以浊泻浊之功……这些都是象思维的具体运用。

象思维在中医脉学中同样应用广泛，例如《难经》中以“弦、钩、毛、石”之象类比四时之脉；李时珍的《濒湖脉学》中描述诸脉，浮脉如循鸡羽；沉脉如绵裹砂，如石投水；涩脉如轻刀刮竹，如雨沾沙如病蚕食叶；滑脉如珠之应指，流利如水等[6]。

象思维在经络中的运用，犹如十二水（清水、海水、渭水、湖水、济水、汝水、渑水、漳水、淮水、漯水、河水、江水）喻十二经。中医用十二经水来比喻人体十二经脉气血的运行，犹水之在地。十二经水通畅，则气血流畅，百病不生。故临床中多血多气之阳明经，多血少气之厥阴经，以血类水，如洪灾之泄洪，可放血治疗，而气多血少之少阳、太阴经则不可轻易放血。

2.3 整体思维的理解与运用

2.3.1 人与自然的统一性 整体思维，即圆思维。外界环境、外界信息、人际关系等均可影响人体健康，其中天地大环境尤为重要，人与天地大环境的整体观即天人合一[7]，故顺应自然至关重要。《素问·四气调神大论》中便言明了人们应该如何顺应自然四季气候之变化，以调养形体和精神以及违背自然规律所导致的伤害等[8]。例如，春天应“夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生”，若违背自然规律则伤肝，夏为寒变。故治疗疾病时，应重视人体自身的调节能力，不要过分强调医疗的作用。例如治疗慢性内伤杂病的患者，其服用中药调理达到康复，至少需要一年时间，秋冬时节主收藏要注重对其进补，春夏时节主升发则应注重疏通经络，如此调理旨在让药物帮助人体正气更好地发挥调节作用而达事半功倍之效。饮食方面亦需顺从自然时令，例如夏季食用西瓜可达祛暑生津之效，而冬季却不宜食用，因西瓜素有“天然白虎汤”之称，乃寒凉之物，冬季服用则泄阳气，疾病由生。

2.3.2 人体内部的统一性 人体是一个有机整体，临床诊治中应当重视人体内部的统一性。正如《金匮要略》中所言，“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。例如：王茂泓教授在对肝癌患者的临床诊治中，十分重视使用健脾或益肺药物来防其传变的临床思维，因“木克土、木侮金”，故肝癌往往先传至胃或肺，若使用药物控制其传变，则可制止癌细胞扩散，从而稳定病情或延长患者寿命。

2.3.3 时空的统一性 《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。此段文字运用象数理思维，体现了人体在不同的生命阶段，有着不同的机能状态，即时空统一性。因此，在临床诊治中亦应充分考虑时空统一的特点，针对人体所处于的不同生命阶段的不同机能特点，进行辨证与治疗[9]。

2.4 辨证论治思维的理解与运用

2.4.1 辨证论治 注重治本 中医临床诊治中，需根据四诊信息对疾病进行辨证，清晰标本关系，做到急则治其标，缓则治其本，最终从本治之。例如临床治疗痤疮，《素问·生气通天论》言：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，痤疮因外感风寒湿或体内脾胃寒湿甚重，正气欲除其寒湿，使寒湿向外发散，故寒湿外散至体表时出现体表正邪斗争，皮肤乃见痤疮。临床若用西药或清热药击退正气以平痤疮，痤疮虽愈，却常反复发作，且寒湿久积贻害颇深。相反若辨证论治，从本治之，助正气将体内寒湿透发，虽寒湿外散体表时会出现正邪斗争剧烈，皮肤痤疮短暂加重，但此乃治病之根，对人体大有裨益。

再如荨麻疹，其病因乃风邪夹寒或夹热郁表，现今临床常用西药或清热药治之，使病邪入里而解在表之症状，然荨麻疹症状虽得以短暂缓解却易复发，复发后又继续使用前法治疗，长此以往，则常导致过敏性鼻炎、哮喘，甚至肺部结节等。故临床诊治荨麻疹应从本而治，助正气使病邪从表而解，例如证型为风寒郁表或兼有阳虚者，则可用麻黄汤、麻黄附子细辛汤等加减治之，虽症状可能暂时加重，但却是治本之策。掌握疾病的病因、病位、病机，做到最终从本而治，对于临床诊治至关重要。

2.4.2 体与用的关系与运用 体与用的关系亦是辨证论治思维中的一大特色。五脏体阴而用阳，区分补体与补用，对临床诊治意义巨大。例如，补肝，用酸补是补体，用辛补则是补肝之用，因肝主升发，辛升发，酸收敛。再如，《脾胃论·卷上·脾胃盛衰论》中言：“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐，皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也”。故应培土生金，以助肺气[10]。

3 小结

中医临床思维的培养并非一夕之功，但阴阳思维及中医理论自信是关键。在强化中医经典理论知识学习的同时，树立中医理论自信，运用好阴阳思维，转变中医临床思维方式，培养学生灵活运用中医基础理论知识的能力，从而提高其临床实践水平，对于当代中医学生的培养意义重大。