★ 郑冉 蒋小敏（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

缺铁性贫血是贫血类型中最多见的一种，发病率高，全球范围内均有报道。2010年全球贫血分析报告显示，全球的贫血人口比例超过32.9%［1］，本病无明显的季节性。缺铁性贫血患者常受缺铁性贫血引起的疲倦、乏力、气短懒言等症状的困扰，也受困于服用补铁剂时所致的恶心、呕吐等不良反应。从中医角度来说，缺铁性贫血以虚证为主，气血两虚证是其常见证型之一。中医的“血”并不完全等同于西医的“血液”概念，可分为有形之血和无形之血。人体之血由肾精和水谷之精所化生之营气、津液而成。血液的化生由多个脏腑共同参与完成，血是机体进行生命活动的根本，具有濡养和化神的作用。气是人体生命构成的要素之一，人体的生理、病理及诊断治疗养生都离不开“气”［2］。气的生成主要责之于肾、脾、肺三脏。气血不足，机体不能正常生长发育，防御机制被打破，病邪乘虚而入，四肢、经络、肢体等得不到濡养，人体机能不能有效发挥，生命活动进程受限。

1 历史渊源

缺铁性贫血属于中医学“血虚、萎黄、虚劳、黄肿”等范畴。早在《素问·脉要精微论》载道：“脾脉搏坚且长，其色黄，当病少气。其软色散,色不泽者，当病足肿若水状也。”［3］其中气少、色不泽且黄、下肢水肿等症状均符合贫血及营养不良性水肿的表现［4］。《伤寒论》中太阳病篇的新加汤，世人以其治疗汗后气血两虚之身痛，殊不知其亦可治气营不足所致的贫血。《金匮要略·黄疸病》中提到：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”［5］这一条虽列于黄疸篇中，视其所用方药，未予治黄疸方，却予小建中汤，说明此条所治并非黄疸，而是指气血不足之虚损，文中所说的“男子黄”当是气血两虚导致的萎黄。仲景对于脾胃之气相当重视，脾胃功能正常则不易受邪致病，邪正斗争的胜败关键取决于脾胃的盛衰。其创建的小建中汤不仅可用于脾土亏虚、气血生化不足致土虚木乘的“腹中急痛”［6］，也是治疗气血两虚导致的虚劳的代表方。

2 病因病机

气血两虚型缺铁性贫血的发生虽与饮食不节、失血过多、劳倦内伤、久病体虚、先天不足、虫积肠道等诸多病因有关，但蒋师深受仲景重视护养脾胃之气理念的影响，认为其主要病机在于脾胃运化功能失司，生化乏源，导致气血两虚。脾胃主盛纳、运化人体所食入的水饮食谷。凡过食、少食节食，亦或是饮食不洁等,均可导致脾胃损伤，脾虚湿困，易受湿邪侵袭，久之脾虚胃虚，气血生化乏源。此外，蒋师认为谷气是产生人体诸气之根本，脾胃之气无所伤方能滋养元气，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，故诸病之所由生［6］。气能摄血，气虚则血无以固，导致失血；而血能载气，长期慢性失血，如吐血、女性月经过多等导致气随血脱。蒋师认为该病的病位在脾胃，与肝肾有关，肝藏血，肝不足则血无以藏，或情志内伤，肝气犯逆，或血壅于上，肝气郁滞，血无以运行。肾为先天之本、元气之根，肾主藏精生髓，而髓生血。

3 气血双补汤的方药分析

气血双补汤以八珍汤为基础方。八珍汤始载于元代《瑞竹堂经验方》，八珍汤亦为八珍散，八珍汤可分为四君四物，前者重在补气，后者重在补血。《瑞竹方》言：“此药调畅荣卫，滋养气血，能补虚损。”［7］此方重在补益气血，主治由气血不足引起的各类虚损疾病。明·薛己所著之《正体类要》同样有载：“治伤损等症，失血过多，或因克伐，血气耗损，恶寒发热，烦躁作渴等症。”［8］气血双补汤由蒋师在八珍汤基础之上，加用黄芪、葛根、知母、绿梅花、炒稻芽而成。其中党参为君药，大补元气，补脾益肺，养血生津；黄芪补中益气、利水健脾，白术益气燥湿健脾，茯苓宁心渗湿健脾，三药合用，健脾益气之力增；熟地黄滋补肝肾之阴，填精补血，白芍敛阴柔肝养血，知母滋阴润燥，助血之源，当归则补血活血，使补血而不滞，四药合用，则补血之力增。上述药物合为臣药。且川芎活血行气，绿萼梅疏肝行气，葛根输送津液，使血随气行，以上三药并为佐药。辅以炒稻芽健脾开胃，防其他各药滋腻碍胃，炙甘草调和诸药，共为使药。全方共奏气血双补、健脾养心、滋补肝肾的功效。蒋师运用气血双补汤治疗缺铁性贫血之气血两虚证颇有疗效。

4 验案举隅

4.1 月经先期

患者李某，女，34 岁，2020年6月8日一诊：患者恶寒，稍咳嗽，咯少量黄痰，流清涕，产后3年，近半年月经先期8 d，末次月经6月2日—6月7日，量不多，曾患有缺铁性贫血，面色萎黄，下肢酸软，关节僵，纳可，大便日1 次，小便平，夜寐欠佳，舌淡苔薄白，脉浮弦滑。诊断：感冒（气虚外感证）。方选：人参败毒散加减，药选：党参10 g，甘草6 g，茯苓15 g，川芎15 g，羌活15 g，柴胡6 g，独活10 g，麸炒枳壳10 g，桔梗10 g，白前5 g，紫菀10 g，蜜款冬花10 g，徐长卿10 g，防风10 g，百部10 g，7 剂，水煎，每日1 剂，早晚2 次温服。6月14日二诊：已无咳嗽、咳痰，口中自觉有酸味，面色萎黄，畏风寒，下肢仍酸软乏力，神疲困倦，梦多，易反复醒，纳一般，大便日1 次，舌淡苔薄白，脉弦细。查血常规示HB：100 g/L，MCV：73.5 fL，MCH：23.5 pg，MCHC：308 g/L，血清铁蛋白示SF：5.42 ng/mL。诊断：缺铁性贫血（气血不足证）。方选气血双补汤，药选：党参10 g，白芍10 g，茯苓15 g，甘草6 g，熟地10 g，白术10 g，当归10 g，川芎15 g，黄芪10 g，葛根10 g，知母10 g，炒稻芽10 g，炒麦芽10 g，防风10 g，仙鹤草20 g，7 剂，水煎，每日1剂，早晚2 次温服。西药予蛋白琥珀酸铁口服溶液，每次20 mg，每日2 次，饭前服用。6月22日三诊：面色萎黄较前改善，不畏风寒，稍神疲乏力，下肢已有力，纳呆食少，大便日1 次，小便平，舌淡苔薄白，脉沉细。仍诊为气血不足，守上方去知母，加红曲6 g、山楂10 g，7 剂。四诊来访时月经已正常。

按：患者曾患缺铁性贫血，素体较弱。一诊来时，恶寒、咳嗽、流涕均为外感表证之表现，虽月水不调，但应遵循先表后里的原则，以人参败毒散扶正解表祛邪。此时万不可闭门留寇，妄下补剂。二诊时，患者表证见愈，仍神疲乏力，下肢酸软乏力，望其面色萎黄，舌象脉象均指向其气血两虚，遂投气血双补之剂，三诊时，患者下肢明显有力，继次来月经时回访月经已正常。究其原因，患者月事先期的病机主要在于脾胃运化受纳不能则纳呆食少，气血生成不足，气不足则气不能摄血，月经先于周期而下。且患者下肢酸软无力，提示肝肾亏虚、精血乏源则月经来潮时量少。《瑞竹方》中指出八珍汤“治月水不调，脐腹㽲痛，全不思食，脏腑怯弱，泄泻，小腹坚痛”。［7］蒋师在气血双补汤基础上加炒麦芽、红曲、山楂以助脾胃运化，使其尽早恢复生理机能，使气血生化得源。

4.2 慢性失血

患者罗某，女，40 岁，2020年4月1日初诊：患者于今年2月份始出现便血，量多，于当地医院就诊，查血常规示血红蛋白53 g/L，予药物治疗（具体药物不详），治疗效果一般，为求系统中西医结合治疗，求治我院门诊，刻下症见：胃脘不适，纳呆食少，面色萎黄，畏寒怕冷，大便偏干，时便血，月经周期正常，经量偏少，伴有痛经，舌淡苔薄白，脉弦细。血常规示HB：49 g/L，RBC：2.86×109/L，WBC：3.23×109/L，血清铁蛋白示SF：4.03 ng/mL。胃镜示：浅表性胃炎，诊断：缺铁性贫血（气血不足证），方选气血双补汤加槐花10 g、地榆炭10 g、白茅根20 g、血余炭10 g，水煎，每日1 剂，早晚2 次温服。西药予蛋白琥珀酸铁口服溶液，每次20 mg，每日2 次，饭前服用。以气血双补汤为基本方加味治疗一月余，患者偶腹痛，纳可，面色较前改善，不畏寒，偶便血，大便稀，月经周期正常，经量仍偏少，伴有痛经，舌淡苔薄白，脉弦细。肠镜示：内痔，血常规示：HB 升至61 g/L，RBC：2.86×109/L，WBC：3.23×109/L。9月随访时，患者血红蛋白情况慢慢恢复至92 g/L。

按：患者长期肠道慢性失血，迁延不愈，出血造成血容量减少，血为气之母，血能载气，气随血脱，造成气血两虚之局面。气血无以上荣则面色萎黄，脾气虚无以运化则纳呆腹胀，阳气无以顾护腠理则畏寒怕冷，经血乏源，冲任血海亏虚，则月经量少。其舌淡苔薄白，脉弦细。根据症状体征，四诊合参。辨其病属血证之范畴，辨证为气血两虚。《血证论》中提出止血四法：止血、宁血、消瘀、补虚，蒋师正是以气血双补汤以补虚，并予槐花、地榆炭、白茅根凉血止血，血余炭收敛止血化瘀。使其补血、止血而不滞血。服药2月余，患者纳可，不畏寒，部分症状有所改善后停药，收方显效。

气与血相互对立统一，气属阳，血属阴；又相辅相成，气主推动温煦，血主濡养。气血是人体的两大种基本物质，两者在人体生命活动中占据相当重要地位。《素问·调经论》曰：“今血与气相失，故为虚焉。”［3］蒋师认为缺铁性贫血病位责之于脾胃、肝肾，主要病机为气血两虚。运用虚则补之的治则，自拟气血双补汤，重在气血双补，顾护气血生化之源，配伍疏肝理气之品，助胃气通降，脾气升清，恢复脾胃主运化受纳的生理机能，则气血运行使补而不壅。冬季膏方当补时，蒋师还以此方备制院内制剂气血双补膏，补虚疗疾，且便于患者服用。以上2 则案例，病虽不安全相同，究其病机，均为气血两虚。一则月经先期，先治其标，祛除表邪，后治其本，补其气血；二则慢性失血，补虚止血消瘀并用，标本同治。此外，当发现缺铁性贫血时，除了辨证论治外，还应完善相关检查以寻找原发病，排除由原发疾病导致的贫血，去除病因，以加强疗效。