过瑾 张常莹 王如兴

患者女性,90岁。6年前因“病窦综合征”植入百多力公司DDDR 型(型号:PhilosII DR-T)起搏器,程控设置起搏参数如下:传感器上限频:120 次/分(bpm);最快跟踪频率:130bpm;开启动态AV 延迟功能:心率＞130bpm 时起搏的AV 间期(PAV)＝190 ms,110～130bpm 时PAV＝225 ms,91～110bpm 时PAV＝250 ms、＜90bpm 时PAV＝300 ms,感知的AV 间期(SAV)＝PAV-30 ms;心房不应期:425 ms;心室后心房不应期最小值:190 ms;模式转换频率:160bpm。此次因“胸闷、乏力5 月余”住院,行动态心电图检查。动态心电图(图1)示:箭头处T 波上出现房性早搏(简称房早),起搏器未感知此P波,其后心房起搏(atrial pace,AP)发放且落入其前房早的心房不应期而导致功能性失夺获,AV 间期(AV interval)结束后心室起搏(ventricular pace,VP)脉冲发放,此后AP-VP持续发放并可见P波落于T 波上,图中倒数第4个T 波上的P波(星号所示)被起搏器感知跟踪并触发心室跟踪,其后以心房感知(atrial sense,AS)-心室起搏运行。动态心电图(图2)示:起搏器介导性心动过速(PMT)保护功能运行,连续8个VP-AS小 于VA 标 准,于 第8、9、10 个 心 搏(星 号 所示)AV 间 期 延 长3 次,判 断VA 间 期 未 变,PMT 诊 断 成立,第11个心搏延长总心房不应期(total atrial refractory period,TARP),使箭头所示P 波落入不应期未被起搏器跟踪,但因目前起搏器传感器频率较快,AP 在此P 波后发放又出现功能性失夺获,AV 间期结束后VP 发放,VP的逆传P波再次被起搏器跟踪,PMT 持续。动态心电图缩略图(图3)示:PMT 保护功能持续运行但始终未能终止PMT。动态心电图(图4)示:由于箭头所示两个逆P未被跟踪,增加两个AP发放,使8个AA 间期中5个AA间期达到了模式转换的频率,起搏器转为DDI非跟踪模式,AV 间期改为100 ms,持续的PMT 终止。

图1 患者于18:49:53的动态心电图

图2 患者于18:49:56的动态心电图

图3 患者于18:50-18:51的动态心电图缩略图

图4 患者于18:51:34的动态心电图

讨论PMT 是一种起搏器参与的折返性心动过速[1]。双腔起搏器植入后相当于在房室之间增加了一条有前传功能的传导通路。当逆传P 波脱离起搏器心室后心房不应期(post ventricular atrial refractory period,PVARP)后就能被起搏器的心房通道感知并触发心室起搏,如此反复形成PMT,各起搏器厂家针对PMT 均有预防和治疗的相关程序。

本病例先是出现了房早,该房早未被起搏器感知,其后又因为起搏频率较快而在房早后过快的发放了AP,该AP落入房早的心房不应期内导致AP 功能性失夺获,其后VP发放并逆传心房,逆P 又正好脱离了PVARP 被起搏器跟踪,导致PMT 的持续。

百多力起搏器PMT 保护功能[2]分为三步:第一步检测,符合连续8个VP-AS值小于VA 标准且差值小于±25 ms;第二步核实,延长3 次AV 间期,判断VA 间期是否改变,如果VA 间期与前相等,则PMT 诊断成立;第三步终止,延长一次TARP,使逆P落入不应期后不跟踪从而终止PMT。本病例中,PMT 保护功能运行正常,延长TARP 后逆P不再跟踪,但又因为起搏频率较快而在逆P 后过快的发放了AP,AP 再一次功能性失夺获后VP 发放,PMT 持续。

本例中,无论是PMT 的触发以及PMT 保护功能运行成功后再次发作PMT,都是因为AP 的发放距离其前的心房事件过近而导致。为了避免类似的心房频率增加而发生心房竞争性起搏,各厂家均有相关算法,百多力与此相关功能叫心房上限频率(atrial upper rate),E 系列之前的起搏器该值为300 ms且不可程控,但在图1中所示的AR-AP间期为200 ms,心房上限频率功能没有运行,考虑原因可能是起搏器对于房早存在间歇性感知不良,虽然程控时对于正常窦性P波测试未提示心房低感知,但笔者仍提高了心房的感知灵敏度。百多力起搏器在PMT 保护功能运行成功后并未强制运行心房上限频率,若此时传感器频率较快,AP 发放与AR 距离过近,就会出现本病例中PMT 再次发作且持续的情况。

PMT 的诱因为房室失同步,室性早搏、AV 间期设置过长、心房起搏不良、心房感知不良都可以引起房室失同步。针对此例患者的PMT 诱因,首先要降低起搏频率,减少房早的同时提高房早的感知,以避免功能性心房起搏不良而造成房室失同步;其次延长PVARP 使逆P 不被起搏器跟踪。于是,笔者将该病例起搏器心房感知从1.0m V 降为0.5m V,传感器上限频率从120次/分调整为100次/分,上限跟踪频率从130次/分下降为110次/分,PVARP最小值从190 ms上调至235 ms,调整后复查动态心电图未见PMT 发作。