谢尚合 林佳选 李岳春 李进 林加锋

特发性室性心律失常(VAs)是临床最常见的VAs之一,右室流出道(RVOT)最常见,左室流出道(LVOT)次之,亦有经房室环(三尖瓣环、二尖瓣环)、左室间隔部、主肺动脉干等消融成功的报道[1-3]。经左右冠状动脉窦交界处(left-right aortic artery coronary cusp,L-RCC)消融成功的VAs报道甚少[4-5]。日本学者Yamada等[4]报道了146例起源于心室流出道(VOT)并消融成功的VAs,其中5例在V1～V3至少有一个导联呈qrS型均起源于L-RCC,另外的141例V1～V3未见qrS型者均起源于VOT 的其他区域,他们认为V1～V3呈qrS型的VOT-VAs均起源于L-RCC。然而,笔者经多年的临床实践发现,V1～V3呈qrS或QS型伴下降支有顿挫的VAs除起源于L-RCC 外,亦可起源于RVOT、肺动脉窦(pulmonary sinus,PS)、高位右室前间隔(右His上方)及左冠窦(left coronary cusp,LCC)、右冠窦(right coronary cusp,RCC)和二尖瓣-主动脉窦连接区(aortic mitral coronary junction,AMC)。笔者旨在探讨V1呈qrS或QS型伴下降支有顿挫的流出道VAs的起源、消融结果及心电图(electrocardiogram,ECG)特征,并提出其鉴别流程。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年1月至2021年7月,本院经射频消融治疗ECG 下壁呈R 型的VAs患者,所有患者行常规生化检查、X 线胸片、超声心动图(ultrasound cardiogram,UCG),必要时行右室、左室、冠状动脉造影及心脏磁共振检查无结构性心脏病。其中ECG 在V1呈qrS或QS型伴“下降支有顿挫”且消融成功的连续性病例纳入本研究(ECG 符合上述特征,但消融失败者除外)。

入选者均符合以下条件:①单源、频发室性早搏(PVCs)或室性心动过速(VT)(24 h 动态心电图PVCs≥10 000次);②症状严重的PVCs并影响患者生活质量;③无结构性心脏病或某些结构性心脏病(如高血压、冠心病);④无VAs发生的可逆性因素;⑤某些特殊人群(如参加高考、招工、招干体检者)的频发PVCs;⑥少数患者虽24 h 动态心电图PVCs≤10 000次,但临床症状严重,或PVCs提前度较大,表现为R-on-T 现象,或有反复晕厥及VT发作者亦为消融对象。同时排除以下情况:①严重心肺、肝肾功能不全及凝血功能障碍不能耐受手术者;②病毒性心肌炎或心肌梗死或脑卒中病程＜半年者;③同时伴有恶性肿瘤,预期生存＜1年者;④胸廓严重畸形者;⑤高龄(＞85岁)者。消融术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上,签署知情同意书并经医院伦理委员会审批(温州医科大学附属第二医院伦理审批号:2018科研课题第66号)。该研究符合2013年修订的“赫尔辛基宣言”的要求。

1.2 ECG 分析 术前记录12导联同步ECG,窦性心律时QRS波形态正常,无胸导联T 波倒置及epsilon波等。分析VAs时的QRS波特征以初步判断其来源,VAs时的Q、R、S或q、r、s波分别指相对高(＞0.5 m V)或低(≤0.5 m V)振幅的波;测量胸导联移行及其移行指数(为VAs与窦性心律胸导联移行的差值)和Ⅰ导联的QRS波形态[6]。

1.3 心内电生理检查及射频消融治疗 在X 线透视和三维标测系统Carto 3或EnSite-Nav X 指导下完成标测与消融术。根据VAs的QRS波形态初步判断其起源,局部麻醉下常规穿刺右侧股静脉或股动脉置入8F 动脉鞘,根据术前体表ECG 初步定位,直接经鞘送入单根四极消融导管至RVOT、肺动脉窦、高位右室间隔(右His上方)或LVOT 行电生理检查、标测和消融。选择冷盐水灌注消融导管,预设温度43℃,预置能量30～35 W,阻抗150Ω。有效靶点为试消融10 s内VAs消失,或放电中出现与自发VAs形态相同的频发PVCs及短阵VT并很快消失。有效靶点继续放电60～180 s。消融后观察30 min,以电刺激及异丙肾上腺素静脉滴注不能诱发VAs为消融终点。如试消融10 s后VAs不能终止则重新标测靶点。对于高位右室间隔(右His上方)标测到“最早”心室电位者,因距离右侧His束较近,优先采用普通温控消融模式,预设温度50℃～52℃,预置能量30～50 W,阻抗150Ω,一般先用平行贴靠法进行标测与试消融;如无效,则采用“反钩法”进行标测与消融(具体流程:在X线和三维系统指导下,消融导管经长鞘置入右心房内且头端伸出鞘管,调整鞘管方向指向瓣环方向,将消融导管跨过三尖瓣环进入右室腔;导管末端打弯、旋转指向间隔侧,随后整体稍回撤,导管末端弯型缓慢舒展,使头端位于三尖瓣环间隔侧而非瓣环侧;微调导管或鞘管,完成局部的标测消融),此2种贴靠方式消融若仍无效或经“反钩法”消融QRS 波波形发生改变;则穿刺股动脉,至RCC 或无冠窦(noncoronal sinus,NCC)或邻近二尖瓣环的左室间隔进行标测与消融。消融手术时间指开始穿刺至拔出鞘管所需时间;VQRS时间指激动标测有效靶点心室电位领先体表QRS波的时间;试消融次数指试消融开始至有效消融(消融后VA 消失)的放电次数;有效靶点消融中的反应包括很快消失与先增多随后很快消失。

1.4 随访方法 术后持续心电监护48 h后出院,并于术后1、6个月及1年复查24 h动态心电图,后每3～6个月定期门诊随访1次。停用所有抗心律失常药物,于术后3个月复查动态心电图1次,判断远期效果;门诊随访,如有特殊病情变化,及时到本科复诊。

1.5 成功标准与复发定义 急性消融成功定义为消融完成后VAs不能再诱发,且术后心电监护24 h内VAs完全消除[7]。远期成功标准:术后3个月动态心电图监测,PVCs减少＞80%,不适症状明显改善。复发定义:术后3 个月动态ECG 监测,PVCs减少＜80%,不适症状再现。

1.6 统计学处理 采用SPSS22统计软件,计量与计数资料分别以±s与百分率(%)表示,组间比较分别采用t检验与χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 入选患者特征与消融结果 本研究共纳入99例,其中男42例,女47例;年龄[50.9±15.8(18～82)]岁,病程[29.9±28.7(3～132)]个月,合并高血压24例(24.2%)、糖尿病13例(13.1%)、冠心病并行PCI术4例(4.0%)。临床表现为心悸75例(75.8%),胸闷55例(55.6%),胸痛4例(4.0%),头痛2例(2.0%)。所有患者术前服用过倍他乐克、普罗帕酮、美西律及胺碘酮等至少一种或多种抗心律失常药物效果不佳,平均(1.7±0.6)种。动态心电图PVCs总数[23 874±8 562(10 268～40 612)]次,心脏超声示左室射血分数(LVEF)0.65±0.04(0.42～0.70),左室舒张末期内径(LVEDd)[49.2±3.9(46～65)]mm,其中有9例(9.1%)LVEDd＞55 mm,6例(6.1%)LVEF＜0.50。临床表现为单纯PVCs 87例(87.9%),短 阵VT 10 例(10.1%),反 复 持 续 性VT 2例(2.0%)。

99例中,RVOT 及邻近结构消融成功50 例[ROVT 前及中后间隔各6及26例;肺动脉左窦与前窦各11与2例(均经选择性肺动脉造影证实);右室前间隔上部His上方5例];LVOT 及邻近结构消融成功49例(LCC7例,RCC15例,L-RCC25例,AMC2例);手术时间[50.7±14.6(28.0～103.0)]min,X 线曝光时间[6.3±3.4(2.6～15.0)]min、放电时间[249.9±89.7(62～540)]s,V-QRS[-32.8±4.9(28～47)]ms,每例试消融次数[2.7±1.8(1～8)]次,有效靶点表现为放电10 s内PVCs消失或VT 终止90例(90.9%),PVCs增多或出现短阵VT 并很快终止9例(9.1%)。

根据X 线和三维标测定位VAs分为RV 组,LV 组。两组年龄、吸烟史、高血压、糖尿病及心律失常类型、V-QRS时间、试消融次数、放电时间和有效靶点消融中的反应相似(均P＞0.05);但LVVAs组男性比例更高,手术及X 线曝光时间更长(均P＜0.01)。见表1。

表1 两组一般临床情况及消融结果的比较

L-RCC、RCC 起 源PVC 标 测、消 融、X 线 及 三维影像。典型案例见图1、2。

图1 L-RCC、RCC起源PVC标测、消融、X 线及三维影像

2.2 两组主要ECG 特征的比较 99例下壁均呈R型,V1呈qrS或qRS型72例(72.7%),QS型伴“下降支有顿挫”27例(27.3%);V2呈qrS或qRS型13例(13.1%),QS型伴“下降支有顿挫”5例(5.1%),rS或RS80例(80.8%),R 型1例(1.0%);V3呈rS、RS、Rs及R 型分别为30(30.3%)、19(19.2%)、17(17.2%)及33(33.3%)例;V4呈RS、Rs及R 型分别为10(10.1%)、11(11.1%及78(78.8%)例;V5～V6均呈R 型;a VR 均呈QS型,a VL呈QS型91例(91.9%),非QS(r或R 或Rs 或Qr)型8 例(8.1%),Ⅰ呈R、r、rsr′或Rs型77例(77.8%),rs或qr型22 例(22.2%);胸 导 联 移 行 区＜V220 例(20.2%),V2～V349例(49.5%),＞V330例(30.3%);两组主要ECG 特征的比较见表2及图3B。

表2提示,胸导联移行指数＜0共54例,其中RV-VAs组9例(肺动脉左窦及RVOT 中后间隔各3例;右室前间隔上部His上方3例);LV-VAs组45 例,其 中LCC6 例、L-RCC24 例、RCC13 例、AMC2例;Ⅰ呈R、r或Rs型共77例,其中起源于LV 的 有39 例(L-RCC24 例,RCC13 例、LCC 及AMC各1例),起源于RV 的有38例(RVOT 中后间隔21例,肺动脉左、前窦分别有11、1例,右室前间隔上部His上方5例)。LV 组胸导联移行区≤V3及胸导联移行指数＜0的发生率分别为89.80%(44/49)及91.84%(45/49)均明显高于RV 组的48.00%(24/50)及18.00%(9/50)(P均＜0.001);亚组分析显示,在LV 组的49例中,L-RCC及RCC在Ⅰ呈R、r或Rs型的发生率相似分别96.0%(24/25)和86.7%(13/15)且明显高于LCC及AMC的14.3(1/7)和50%(1/2)(P＜0.001)。

表2 两组及具体部位起源VAs的ECG 主要特征比较

如果以胸导联移行指数＜0和胸导联移行区≤V3作为诊断LV 起源的指标,以Ⅰ呈r、R 或Rs型作为诊断L-RCC及RCC起源的指标,则其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表3。

表3 心电图标准对下壁呈R 型,V1 呈“qrS”或“QS”型伴“下降支顿挫”VAs的鉴别价值

图2 RCC起源PVCs标测、消融、X 线及三维影像

2.3 随访情况 随访[42.3±20.7(2～75)]个月,急性期消融成功者远期复发5例(5.0%)(RVOT 间隔部复发2例,右室前间隔临近His束复发1例,RCC及L-RCC各复发1例),其中3例再次消融成功,随访3个月至2年左右PVCs消失;另2例放弃再次消融,随访3个月～1年PVCs仍存在。

3 讨论

Ouyang 等[8]报 道,当VAs 的QRS 波 呈CLBBB伴心电轴下偏时,起源于VOT,此时V1～V2的QRS波形态可鉴别其起源,当V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3 或R 波时限/QRS波时限＞0.5 时,为LVOT 起 源,反 之 为RVOT 起 源。然而,近来Yoshida等[6]研究发现,胸导联移行指数具有更高的敏感度、特异度及准确度,当胸导联移行指数＜0 时,考虑为LVOT 起源,反之则为RVOT 起源。Yamada等[4]对V1呈qrS型的VOT-VAs进行研究,结果发现大部分起源于LRCC,认为L-RCC 的VAs在右胸导联呈qrS型,有较高的特异度,从而区别于RVOT 和LVOT其他起源的VAs。

Bala等[5]对37例起源于主动脉窦区的VAs进行了研究,发现其中19例(51%)起源于L-RCC(15例在V1呈QS型,伴下降支顿挫);18例起源于左室其他区域(RCC 4例、LCC 7例、左室心内膜3例、主动脉前侧的左室心外膜4例),仅2例表现为V1呈QS型伴下降支顿挫。提出L-RCC 起源的VAs的共性为V1呈QS型伴下降支顿挫,且胸导联移行区在V3之前。由于主动脉窦在解剖结构上邻近右室间隔,部分起源于主动脉窦(ASC)的PVCs经过RVOT 优先传导,这种传导方式形成了V1呈QS型伴降支顿挫,其机制可能是存在绝缘的心肌纤维贯穿VOT 间隔部[9-10]。

本院近12年共完成下壁呈R 型的VAs射频消融2 473 例,其 中99 例(4.0%)在 下 壁 呈R型,且V1呈qrS或QS型伴下降支有顿挫者纳入本研究,结果显示RV 起源者50 例(RVOT 前及中后间隔各6 及26 例,肺动脉左窦与前窦各11与2例,右室前间隔上部His上方5 例);LV 起源49 例(L-RCC 25 例,RCC 15 例,LCC 7 例,AMC 2 例)。而按照Bala等[5]判断标准对这些病例进行分析,则本组有70例(LV 44例,RV 26例)符合L-RCC 起源,而实际上仅25 例在LRCC消融成功,另45 例分别在RVOT 间隔部、肺动脉左窦与前窦、右室前间隔上部His上方及RCC、LCC、AMC等部位消融成功。通过比对起源于LCC的VAs与Bala等[5]研究中起源于L-RCC VAs的ECG 特征,笔者发现二者在体表ECG 上除了Ⅰ导联外非常的相似。LCC 起源的VAs在Ⅰ导联以负向波为主,呈rs型,而L-RCC起源者以正向波为主,呈R、Rs或r型。这与Ouyang等[8]报道的相似,主动脉窦不同区域起源的VAs在Ⅰ导联有一定的差别。按照VAs 的除极方向,LCC 起源的VAs除极方向与Ⅰ导联背离,故以负向波为主,而RCC及L-RCC起源的VAs则与Ⅰ导联同向,故以正向波为主。因此,Ⅰ导联的QRS波形态有助于进一步判断在下壁呈R 型,且V1呈qrS或QS型伴下降支挫折的LVOT-VAs的具体起源。

近年来,有些学者认为Bala等[5]报道的VOTVAs移行区是否＞V3对于鉴别LVOT 或RVOT起源存在一定的误判,而Yoshida等[6]提出的VAs与窦性心律时胸导联移行区数值之差即移行区指数对其鉴别具有更高的敏感度和特异度,即移行区指数＜0对LVOT 起源的预测敏感度达88%,特异度为82%。

本研究对99 例下壁呈R 型,且V1呈qrS 或QS型伴下降支挫折的VAs患者,运用移行区指数结合Ⅰ导联的QRS波形态对其起源进行判断,结果发现移行区指数＜0对预测VAs起源于LVOT 的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为91.8%、82.0%、83.3%及91.1%;进一步以Ⅰ导联以正向波为主呈R、Rs或r型作为鉴别RCC、L-RCC及LVOT 其他部位起源VAs的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为92.5%、77.8%、94.9%及70.0%,均有较高的敏感度与特异度。其鉴别流程见图3A 及图3B。

图3 下壁呈R 型,V 1 呈“qrS”或“QS”型伴下降支顿挫的VAs的鉴别流程

本研究的的限制性是①为单中心回顾性临床对照观察,样本量虽较大,但仍可能存在抽样误差,进一步评价本鉴别流程的敏感度、特异性与准确性,需多中心随机临床研究验证;②本研究LCC、L-RCC、RCC、AMC 及RVOT、肺动脉窦及右室高位间隔His束上方的定位主要根据X 线影像(包括主动脉窦及肺动脉窦造影)和三维标测系统来确定其解剖和有效靶点的位置,未能采用心腔内超声(Carto-Sound)检查,对有效靶点定位的准确性有一定的影响;但本研究主要评价心电图特征对LVOT 与RVOT 及RCC、L-RCC 及LCC 鉴 别 诊 断 中 的 价 值,X线影像及三维标测能满足对其定位的要求,对研究结果的影响不大。