胡菁 赖珩莉 邹晋 王晶 杨柳 涂伟玲 方雁

房性早搏(简称房早)是临床常见的心律失常之一。调查研究发现房早的发生率随着年龄增加而增加[1]。多项临床研究表明,频发房早(＞100次/天)除了引起胸闷、心慌、头晕、乏力等症状外,也是导致心房颤动(简称房颤)的危险因素[2-5],并与脑卒中、痴呆、心力衰竭和死亡率增加相关[6-8]。由此可见,房早并不是完全良性的心律失常,但目前在临床上与另外常见的心律失常房性心动过速(简称房速)、心房扑动、房颤、室性早搏等相比,并未引起足够的重视。常规药物治疗频发房早多有效,但对部分患者无效。众所周知,目前三维标测系统引导下的射频消融已经成为多种心律失常的有效治疗手段,但对于频发房早的射频消融治疗尚无大规模研究证明其有效性,且未在指南中推荐,因此,笔者对频发房早患者在三维标测系统引导下行射频消融治疗与药物治疗进行对比,探讨其电生理特点及导管消融治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2021年5月于本院就诊的症状性频发房早患者作为研究对象。纳入标准:①年龄＞18 岁;②频发房早(一种P波形态为主),房早负荷(24 h房早总数/24 h总心搏数×100%)≥10%,患者伴有不同程度的胸闷、心悸等症状。排除标准:①合并严重器质性心脏病(如心肌病、先天性心脏病、心肌炎等)、遗传性心律失常综合征及甲状腺功能亢进等全身系统性疾病;②严重肝肾功能不全;③近3个月内卒中及其他脑血管疾病;④既往曾行射频消融术不成功或复发病例;④有明显出血倾向或患严重血液系统疾病;⑤合并感染、血栓、出血;⑥合并终末期疾病及恶性肿瘤预期寿命1年以内。本研究中所有病例均充分告知家属,并签署知情同意书。

1.2 方法

根据患者及家属意愿自主选择,分为射频组及药物组。

1.2.1射频组手术步骤 建立三维标测系统(强生Carto或雅培EnSite或波科Rhythmia)后常规消毒、铺巾、局麻,穿刺左右侧股静脉,经左侧股静脉送入冠状窦十极电极,行电生理检查,了解房早来源,根据房早来源使用三维标测系统进行左房或右房模型建立,并使用高密度标测导管行激动标测,明确房早靶点,进一步使用压力消融导管进行消融,术后观察半小时静脉滴注异丙肾上腺素并进行电生理检查明确无房早、房速等心动过速发生,判断手术成功,拔除血管鞘,伤口加压包扎止血,结束手术。

1.2.2治疗后管理与随访 所有患者随访6个月以上,射频组术后不使用抗心律失常药物,药物组规范使用抗心律失常药(酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔或富马酸比索洛尔)治疗,射频组和药物组均3个月后复查24 h动态心电图,并随访记录脑卒中、心力衰竭、死亡事件发生情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析,正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,偏态分布以中位数(P25,P75)表示,计数资料以百分构成比表示。正态分布计量资料组间比较使用独立样本t检验,偏态分布使用Wilcoxon 秩和检验,计数资料组间比较使用卡方检验。采用双侧检验,以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组基线资料

射频组男性13例,女性22例,年龄(59.2±12.8)岁,高血压史7例,糖尿病史3例,冠心病史1例,脑血管疾病史1 例,肺部疾病史3 例;药物组男性16例,女性18例,年龄(58.6±15.5)岁,高血压史7例,糖尿病史4例,冠心病史4例,脑血管疾病史2例,肺部疾病史6例。射频组与药物组年龄、性别占比、左房内径、左室舒张末径、左室射血分数、疾病[高血压(P＝0.952)、糖尿病(P＝0.660)、冠心病(P＝0.154)、脑血管疾病(P＝0.538)、肺部疾病(P＝0.263)]史及CHA2DS2-VASc评分[1.63±1.26 vs 1.65±1.35,P＝0.786]两组间差异均无显著性。两组间24 h房早、房早负荷、24 h房速及总心搏差异有显著性,射频组明显高于药物组。详见表1。

表1 射频组与药物组基线资料

2.2 射频组房早起源部位解剖分布

35例房早,左房来源17例(左房顶部2例,肺静脉11例,左心耳基底部4例);右房来源18例(高位右房5例,界嵴3例,His束旁5例,卵圆窝1例,冠状窦口3例,三尖瓣环1例)。详见图1～3。

图1 靶点分布图

图3 房早消融三维高密度标测图

2.3 两组内治疗前后疗效对比

射频组治疗前后24 h 房早、房早负荷及24 h房速差异具有显著性,24 h 总心搏差异无显著性;药物组治疗前后24 h房早、房早负荷差异具有显著性,而24 h房速及24 h总心搏差异无显著性。两组相比较,治疗前后射频组差异更明显(P均＜0.001)。详见表2。

表2 治疗前后疗效对比

2.4 两组间治疗后疗效对比

治疗后射频组与药物组两组间24 h房早、房早负荷及24 h房速差异具有显著性(P均＜0.05),24 h总心搏差异无显著性(P＝0.406)。

2.5 并发症与事件发生情况

射频组发生1例房室传导阻滞并植入永久起搏器,随访6～35个月无复发,无房颤、脑卒中、心力衰竭、死亡事件发生;药物组随访6～35个月发生6例房颤、3例脑卒中、4例心力衰竭,无药物不良事件等其他事件发生。两组间房颤发生概率差异具有显著性(0 vs 17.6%,P＝0.011),脑卒中发生概率差异无显著性(0 vs 8.8%,P＝0.114),心力衰竭发生概率差异也无显著性(0 vs 11.8%,P＝0.054)。

3 讨论

与室性早搏不同,频发房早射频消融治疗并不常见,可能是因为症状较轻或没引起太严重后果,然而,频发房早并不是完全“良性”的。Chong等[2]对428例既往无房颤和心血管病史的人群进行Holter检查,平均随访6.1年,发现频发房早者的房颤发生率为29%,而无频发房早者的房颤发生率为9%(P＜0.01)。研究发现,房早负荷过高与死亡率和心脑血管事件增加相关,与房颤住院和卒中相关[9-10]。同样,在急性缺血性脑卒中的患者中研究发现,频发房早是阵发性房颤高风险的标志[9],也是这类人群中检测出房颤的强有力的预测因子[11]。本研究中也发现药物组频发房早患者随访过程中出现房颤、脑卒中或心力衰竭,而经过射频消融治疗的房早患者并未出现这些并发症,再次阐明了这些并发症与房早的相关性。

此外,先前房早射频消融治疗不常见的另一原因是靶点识别困难。在传统电生理时代,由于房性异位P′波受T 波影响较难识别,且不易判定房早是导管机械碰撞还是自身的、是单源或多源,几乎无法实现房早的标测,随着三维标测技术的成熟,可通过早搏形态、联律间期等识别自身房早,加之各种高精密度标测导管的使用,使得房早的标测消融成为了可能。Yamada等[12]较早描述了CARTO 引导非肺静脉起源房早的标测方法,此外,Tada等[13]报道了2 例EnSite 非接触球囊标测房早,国内学者Wang等[14]的研究也进一步证实了三维标测系统引导房早消融治疗是可行和有效的。Vervueren等[15]报道1例心脏扩大、射血分数下降频发房早的非缺血性心肌病病人经射频消融干预右上肺静脉后房早基本消失,术后2个月随访发现心脏缩小、射血分数恢复正常,最终考虑房早引起的心动过速性心肌病,因此,频发房早可能导致心动过速性心肌病,而对于该类病人射频消融治疗无疑是最好方法。本研究也发现通过目前高精密度标测导管及三维标测技术能准确识别自身房早,并能准确找到靶点成功消融,且分析发现房早最常见的起源部位为肺静脉、His束旁、高位右房、左心耳基底部等,射频消融治疗后频发房早明显减少而无明显并发症,安全有效,效果明显优于药物治疗。

本研究中有1例His束旁房早消融未能避免出现房室传导阻滞,有研究提示,对于His束旁起源的局灶性房速患者,不论其局部激动时间早晚,均需考虑在无冠窦处进行标测及消融[16],但该例患者至无冠窦消融未能成功消除房早,且患者症状明显,至His束旁消融导致了房室传导阻滞。对于His束旁房早,能减少His束损伤的方法包括:无冠窦消融、冷冻消融或从距离His束稍远处滴定消融等[16-19],但不能忽视的是要注意评估消融风险获益比。