——冯晶晶 么 莉 安 磊 詹磊磊 尚文涵 李 伟 王 凯

根据世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》[1]的定义，康复护理服务对象不仅包括因伤病(包括疼痛)造成的功能障碍和能力受限的伤残患者，而且包括存在健康问题和潜在健康问题的人群。一项有关康复的全球疾病负担研究[2]显示，1990年-2019年全球康复服务需求人口从14.8亿增加到24.1亿，增长了约63%。我国是全球康复护理服务需求人群较多的国家之一，特别是老年人、残疾人、慢性病患者。 2021年6月，国家卫生健康委员会等八部委联合发布《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》(国卫医发〔2021〕19号)，指出需进一步加强康复医疗服务体系建设，加快推进康复医疗服务高质量发展。近年来，随着专科护理发展，我国康复护理队伍不断壮大，在减轻患者功能障碍、促进患者功能恢复、提高患者生活质量等方面发挥了重要作用。然而，我国康复护理仍处于起步阶段，各医疗机构在临床护理实践中参照标准和执行措施不统一，使得其提供的康复护理服务质量存在差异。有效运用质量评价工具，对于明确质量改进目标、推动质量改进具有重要意义。基于此，本研究对美国、英国、德国、加拿大的康复护理服务质量评价理论模型和指标进行系统梳理，以期为促进我国康复护理服务质量提升提供参考。

1 康复护理服务质量评价理论模型

1.1 SERVQUAL模型

SERVQUAL(Service Quality)模型将影响服务质量的因素归纳为有形设施、可靠性、响应性、信任性和移情感投入(个性化关怀)5个维度，并下设22个指标[3]。其核心是“服务质量差距模型”，即服务质量取决于患者所体验的服务水平与患者所期望的服务水平之间的差异，又称为“期望-体验”模型。国内外均有相关研究[4-6]利用此模型开展康复护理服务质量评价。

1.2 SERVPERF模型

由于SERVQUAL模型中患者期望会受到潜在因素影响，且其概念较为抽象，不易测量，因此有学者改良开发了SERVPERF(Service Performance)模型。该模型包括5个维度22个评估指标[7]，仅定义并测量患者的体验，不考虑患者期望，认为得分即期望值与感受值比较后的最终结果。目前，有波兰学者[8]使用SERVPERF模型研究康复门诊骨关节炎患者健康评价与医疗服务满意度之间的关系。

1.3 SPO模型

SPO模型由美国学者Donabedian提出，它将服务质量归纳为结构(Structure)、过程(Process)和结果(Outcome)三要素[9-10]，因此也称为三维质量结构模型。结构指标主要用于评价康复护理资源的静态配置，如制度、设备、人力资源配置等；过程指标主要用于评价康复护理服务过程的质量或效率，如监督管理、教育培训等；结果指标主要用于评价患者康复护理服务效果，如患者满意度、不良事件发生率等。目前，SPO模型已被广泛应用于专科康复护理服务质量评价指标体系的构建，如脊髓损伤康复[11]、儿童创伤性脑损伤康复[12]、呼吸康复[13]、骨科康复[14]等。

2 国外康复护理服务质量评价现状

2.1 美国

美国康复护理服务为三级体系，主要由急诊医院、专科康复医院和社区康复机构组成，以功能评价为依据在三级康复机构之间转诊。(1)急性期康复护理。美国医疗保健研究与质量局确定了6个评价急性期康复护理服务质量维度，分别为安全、有效、以患者为中心、及时、高效和公平。并在此基础上明确了相应指标，即PIECES模型[15]，包括预防可避免的伤害(Prevent)、促进健康(Improve)、增强功能(Enhance)、考虑患者体验(Consider)、有效利用资源(Efficiently)以及利益可持续(Sustain)。(2)急性后期康复护理。2001年，美国国立卫生研究院提出，需要以疾病急性后期护理质量和安全为出发点，制定一个全面且普及的康复护理质量概念框架。有学者[16]通过定量分析方法构建了一个基于功能状态结局的诊所康复基准模型，用于评价诊所康复护理质量。该模型纳入因素包括患者入院至出院功能改善度、年龄、性别、发病情况、手术次数、功能性共病指数、恐惧回避程度及费用支付方式等。经验证，该模型能将诊所按照康复护理质量进行区分，并用于指导基于服务价值的支付政策。(3)专科医院康复护理。在美国，专科康复医院会公开报告其医疗质量信息。一项基于142家康复医院公开医疗质量信息的研究[17]发现，有一半以上康复医院报告了高质量的信息。其常用质量指标包括患者满意度、出院目的地、功能状态以及住院时间。(4)社区康复护理。社区康复机构是美国康复护理服务网络的重要组成部分，根据患者病情和家庭情况为其提供长期护理、短期护理、日托、夜托等服务[18]。其服务内容相对广泛，包括护理评估、目标制订、护理计划实施、健康教育、患者管理与合作等。社区康复护理质量的评价指标主要包括患者生理功能的恢复情况、再入院率、生存质量、疾病负担以及患者满意度等。

2.2 英国

在英国，康复机构或康复科通常属于二级或三级医疗范畴。住院患者或经全科医生转诊患者，才能接受康复护理服务。英国常用康复护理质量评价工具有：(1)康复护理质量指标(Quality Indicator for Rehabilitative Care ，QuIRC)。QuIRC是第一个国际公认工具，用于评价精神病和社区服务站中长期存在精神健康问题患者的护理质量[19]。该工具包通过系统性文献检索、德尔菲法和对10个欧洲国家护理标准的回顾研究，最终纳入145个问题，用于评价7个领域，即生活环境、治疗环境、治疗与干预、自我管理与自主性、社会交往、人权以及基于康复的实践。目前，QuIRC已在保加利亚、捷克、英国、荷兰、德国、希腊、意大利、波兰、葡萄牙和西班牙等国进行推广应用。(2)康复护理质量指标—支持性住宿(Quality Indicator for Rehabilitative Care - Supported Accommodation，QuIRC-SA)。对于医疗机构外的康复护理服务，在QuIRC基础上，英国改进开发了QuIRC-SA[20]，涉及7个领域143个问题。QuIRC-SA用于评价以下3种类型的康复护理服务：①养老院，主要配备公共设施，提供24 h膳食、医疗监测及康复护理服务；②支持性住房，以共享或单独形式接受康复护理服务，但不是24 h提供；③灵活的外派服务，工作人员在异地，可以为患者每周不定期提供多次上门服务。上述两个评价工具已在欧洲多国[21-22]和澳大利亚[23]经过实践验证。

2.3 德国

德国实行社区首诊制，患者需经全科医生转诊才能接受康复护理服务。为评价康复护理服务质量，德国研究者基于SPO模型开发了一套质量评价工具[24]。该工具主要从5个方面进行质量评价，即治疗服务分类、康复干预标准、患者调查、同行评议和护理结构调查等。(1)治疗服务分类。1997年，德国法定养老保险计划建立了康复干预措施分类(KTL)制度，要求康复机构在患者出院报告中使用KTL代码记录患者接受的所有康复治疗服务及相关信息，如每项独立治疗干预持续时间、干预频率、干预目标、人员资格标准和详细的质量特征信息等。(2)康复干预标准。由于不同疾病所需的康复治疗、护理措施不同，因此需要在标准中确定不同疾病康复干预措施的种类、频率和程度。(3)患者调查。在德国法定养老保险计划的监督下，康复机构每月随机抽取20名患者，于出院8 w～12 w后进行调查，调查内容主要包括反映睡眠功能的康复状况量表部分内容、反映身体机能指标的SF-36量表以及反映躯体化程度的SCL-90-R量表，并结合康复干预前后三个量表评分的变化进行个体评分，重点关注康复转换评分相关的健康或功能状态变化[25]。(4)同行评议。由受过专业培训的同行(如其他康复机构的主任或资历相同、经验相当的同行医护人员)，对出院报告和治疗计划进行匿名评议。自实施以来，德国法定养老保险计划已建立涵盖2 500名行业人员的评议人才库。(5)护理结构调查。主要包括开展康复护理服务所需的软硬件要求，如人力资源、基础设施(房间/物理环境)、医疗和(或)技术设备以及干预措施等。此外，邀请特约专家开展现场调研，访谈康复机构内患者、工作人员和管理人员，观察康复机构结构和过程指标，不断对现有质量评价工具进行调整。

2.4 加拿大

对于以患者为中心的社区康复护理服务，加拿大更强调共同决策和患者参与[26]。从患者体验角度出发，利用相应量表或问卷评价康复护理服务质量。2018年，加拿大研究者[27-28]基于心理测量开发了康复护理患者体验的WatLXR量表，已经过验证并推广应用。该量表从康复护理服务体系、患者和非正式护理者的参与、患者和医疗卫生服务提供者的关系、疼痛和功能状态、群体和个人身份以及开放性问题等6个维度13个问题对患者进行测量。

3 国内康复护理服务质量评价现状

我国康复护理服务质量评价研究多集中于具体疾病层面，如中枢神经系统疾病(脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、儿童脑瘫)、运动系统疾病(关节置换术后、慢性骨关节病)、慢性病康复护理(心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病)、精神疾病康复护理、产后康复护理等。这些研究多数基于SPO模型，通过专家访谈、德尔菲专家咨询法，构建结构、过程、结果三维质量评价指标。由于疾病不同，评价指标在数量上差异较大[13,29-31]，如：呼吸/肺康复护理一级指标3个，二级指标9个～17个，三级指标46个～114个；心脏康复护理则为13项质量指标。医养结合服务机构的康复护理质量评价指标数量也因纳入机构的代表性、患者特征等差异而不同[32-33]。实际上，指标过多会影响其实用性，且容易忽视关键环节。质量评价的目的是利用标准化的评估工具，发现康复护理服务中的问题，从而促进质量改进。

目前，我国康复护理服务质量评价研究多集中在具体疾病的微观层面，多是干预效果评价的临床研究，缺乏从宏观层面构建康复护理服务质量评价指标体系的研究。

4 启示

4.1 从国家层面构建康复护理服务质量评价指标体系

康复护理服务质量评价指标是对康复护理质量的量化。通过运用质控指标持续监测质量状况，分析质量现状和影响因素，确定改善目标和策略，是国内外常用且有效的质量改进手段。从国家层面构建康复护理服务质量评价指标体系，可以规范各级医疗机构在各阶段提供的康复护理服务质量，为护士实施康复护理服务措施提供指导。对于急性期和急性后期康复护理，美国从国家层面确定了护理质量评价维度及相应评价指标，并用于指导基于服务价值的支付政策。虽然目前我国相继发布了多项康复临床和护理实践指南，但大多由单独的学(协)会主持制订，聚焦于某一具体疾病领域，尚未上升到国家层面，多为推荐使用。而患者康复措施需多学科协作实施，因此在评价指标和标准制订过程中需从国家层面统筹，不仅需加强不同学科间合作，而且在落实过程中需得到卫生健康、民政、残联等多部门认可和监管。

4.2 根据不同级别医疗机构的功能定位开展康复护理服务质量评价

结构清晰、功能明确的三级康复护理网络是发达国家康复护理服务共有模式。我国三级康复护理体系建设需要不同级别的医疗机构对不同治疗阶段(急性期、稳定期、恢复期)患者具有不同的职责定位，并遵循“急慢分治”原则。但如何将“急”“慢”分层次、分阶段治疗，从康复护理技术层面，需要对急性期、稳定期、恢复期的康复护理技术和康复护理人员进行清晰地界定和划分。在此基础上，应结合不同级别医疗机构的功能定位，构建有代表性的康复护理服务质量评价指标，以促进各级医疗机构提升各阶段康复护理服务质量。

4.3 以质量评价为抓手加强社区康复护理人才队伍建设

社区康复是康复护理服务网络的基础。随着我国人口老龄化加剧，居民康复护理服务需求增加，特别是就近获取优质护理服务的需求持续增长。同时，患者在关注疾病康复情况时，还需接受心理支持、健康指导、人文关怀等服务。这对社区康复护理服务质量提出了更高要求。在国外，因社区医院检查条件有限，往往是由医疗集团中经验丰富且经过资质认证的高年资护理人员提供康复护理服务。而我国康复护理服务能力不均衡，资源集中在大型综合医院康复科，社区机构专业康复护理服务能力有限，“守门人”和“网底”功能发挥不足；且社区护士多数未接受康复技能的专科化培训，尚不具备全面的康复专业素质和护理技能，无法满足居民快速增长的康复护理服务需求。因此，迫切需要开展社区康复护理服务质量评价工作，并以此为抓手，加强人才队伍建设，推动社区康复护理高质量发展[34]。

4.4 鼓励患者及其家庭共同参与康复护理

患者康复治疗需要医生、治疗师、护士、患者及其家庭共同参与。有研究[35]显示，术后康复期患者的社会支持系统越强，越有利于患者生存质量改善。共同参与性护理模式是目前国内外倡导的一种新型护患关系模式，强调护患共同参与护理服务全过程。在患者康复护理过程中，发达国家更注重共同决策和患者参与，从患者体验角度出发，不断提高和改善康复护理质量。当前我国康复护理服务供给相对不足，患者出院后延续性康复护理质量一定程度上与患者主动参与及家庭支持相关。这也提示护理人员应鼓励患者及其家属参与康复护理，帮助患者建立社会支持系统。