陈丹红 许志斌 戴秀兰

流感是第一个实现全球监控的丙类传染病[1]，主要经飞沫传播，具有潜伏期短、传染性强和季节性流行的特点[2]，人感染流感病毒后约50%的感染者会出现典型的临床症状[3]，表现为：突起发热（体温≥38 ℃）[4]，伴咳嗽、咽痛、畏寒、全身酸痛、疲弱乏力等，呼吸道症状较轻[5-6]。无并发症时7～10 d内可恢复；有并发症时根据并发症的严重程度迁延多日才能恢复[7-8]。

流感至今仍是重要的公共卫生问题[9]，流感病毒具有抗原性变异的特点，主要分为甲（A）、乙（B）和丙（C）三种类型[10]，人群对流感病毒的多种变异株普遍易感，成人的感染率为5%～10%，儿童的感染率为20%～30%[11]，当病毒发生突变时，人群常因缺乏对应的抗体而引起大面积爆发流行[12]，因此流感每年的季节性流行可造成严重的健康和经济负担[13-15]。

近年来，我国流感发病例数整体呈上升趋势[16]，人群易反复感染且常伴有并发症[17-18]，学生群体正处于生长发育重要时期[19]，机体免疫机制尚未成熟而感染风险最高，是重要的感染对象和传染源[20]。学校具有群体聚集特点，学校流感暴发疫情是重要公共卫生问题[21]，有研究发现，我国2001-2003年报告的63起流感暴发疫情中92%的疫情发生在中、小学校园内，且发病人群主要为学生[22]。早发现、早防控是疫情应急处理的关键，因此通过对学校流感暴发疫情监测，了解其流行规律和流感病毒的变异特点，能够在一定程度上预测学校流感的流行趋势[23]，为制定学校流感防控对策提供指导意见，并且为研制新的流感疫苗组分提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例定义 根据《卫生部办公厅关于印发流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版）的通知》，流感样病例指发热（体温≥38 ℃），伴咳嗽或咽痛者。出现发热的时间应在本次急性发热病程内，体温认定包括患者自测体温和医疗机构检测体温。流感样病例暴发指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例。流行季指流感高发季节，根据漳州市流行规律定义为每年的10月至次年的5月。

1.1.2 病例来源 在中国疾病预防控制信息系统平台的“中国流感监测信息系统”和“突发公共卫生事件管理信息系统”子系统下载漳州市2013-2018年漳州市各级各类学校流感样病例暴发疫情的数据资料。

1.2 纳入及排除标准

通过“报告地区”“报告时间范围”“流行性感冒”等字符筛选出符合要求的事件。查找并剔除非2013-2018年发生的或者非学校流感暴发疫情的事件。

1.3 统计学处理

采用描述性流行病学方法对收集到的学校流感暴发疫情进行回顾性统计分析，主要采用Excel、Word和SPSS软件对数据进行记录和统计分析。

2 结果

2.1 基本情况

2013-2018年，漳州市全市各级各类学校共报告流感样病例暴发疫情事件100起，占同期报告的学校突发传染病公共卫生事件起数的58.48%，其中2018年占比最高（80.70%），其次是2016年（75.86%），2015年最低（16.67%），事件波及133 180例，发病3 632例，死亡0例，罹患率2.73%，病死率0，疫情暴发起数呈上升趋势，发病例数和事件波及例数逐年上升，见表1。

表1 2013-2018年漳州市各级各类学校流感样病例暴发疫情总体情况

2.2 流行病学分析

2.2.1 时间分布 2013-2018年漳州市各级各类学校流感样病例暴发疫情报告集中在10月至次年5月，6-9月无报告。每年的10月疫情开始出现，12月至次年1月达到高峰，2月显著下降，3月再次升高，4、5月疫情明显回落，见表2。

表2 2013-2018年学校流感样病例暴发疫情时间分布（起）

2.2.2 人群分布 2013-2018年，各级各类学校报告的流感样病例暴发疫情中，小学报告84起，占比最高，达84.00%；中学报告11起，占比11.00%；幼儿园报告5起，占比为5.00%。

2013-2018年漳州市学校流感样暴发疫情报告起数（100起）占学校传染病类突发公共卫生事件相关信息报告总起数（171起）的58.48%。其中小学占比最高，占比67.20%（84/125）；其次是中学，占比50.00%（11/22）；幼儿园占比最低，为20.83%（5/24），见表 3。

表3 2013-2018年漳州市不同类型学校流感暴发疫情发生情况（起）

2.2.3 地区分布 2013-2018年漳州市100起学校流感暴发疫情分布于11个县（市、区）的83所学校，其中，农村35起，占比35.00%；城市65起，占比65.00%，城市地区总体高于农村地区。各地区中，芗城区报告起数最多，占全市总报告起数的50%，其次是平和县和龙海市，分别报告15起和13起；诏安县、长泰县2013-2018年无报告学校流感暴发疫情；东山县、华安县、龙文区和芗城区的城市学校流感暴发疫情报告起数占比高于农村；龙海市、南靖县、平和县和云霄县的农村学校流感暴发疫情报告起数占比高于城市；漳浦县城市学校和农村学校流感暴发疫情报告起数占比相同。不同年份中城市和农村学校流感暴发疫情报告起数有明显的差别，差异有统计学意义（χ2=7.304，P<0.05），见表4、表5。

表4 2013-2018年漳州市学校流感暴发疫情地区分布[起（%）]

表5 2013-2018年漳州市城市和农村学校流感暴发疫情占比[起（%）]

2.3 病原学检测

报告的100起学校流感暴发疫情，经病原学检测，阳性97起，检出率97.00%，其中甲型46起（H1N1 34起、H3N2 12起），占47.42%；乙型45起[其中未分型4起（漳州市从2015年起，开展乙型流感病毒分型检测）、B型Yamagata 31起、B型Victoria 10起]，占46.39%；混合型流感病毒阳性6起，占比6.19%。混合型流感疫情中，B型Yamagata和B型Victoria混合感染2起，甲型H1N1与B型Yamagata混合感染2起，甲型H1N1与B型Victoria混合感染1起，甲型H3N2与B型Victoria混合感染1起。

不同年份中流感病毒优势菌株型比较，差异有统计学意义（χ2=1 060.965，P<0.05）。不同流行季有不同的病毒优势亚型，其中2013年1-5月主要以甲型H1N1为主，2013年10月-2014年5月、2014年10月-2015年5月流行季以甲型、乙型为主，2015年10月-2016年5月优势毒株以B型毒株为主，2016年10月-2017年5月以甲型H3N2流行为主，2017年10月-2018年5月以B型Yamagata流行为主，2018年10-12月以甲型H1N1为主，漳州市近年来流感流行甲型与乙型流感交替流行，见表6。

表6 2013-2018年学校流感暴发疫情实验室检测结果（起）

2.4 疫苗接种情况

2013年以来，漳州市儿童流感疫苗（3岁及以下人群接种）年接种人份7 240～15 745份，疫苗接种率2.80%～6.09%；成人流感疫苗（3岁以上人群接种）接种例数14 250～22 500例，疫苗接种率0.29%～0.46%。

3 讨论

3.1 各级各类学校流感暴发疫情流行特征分析

漳州市2013-2018年各级各类学校流感暴发疫情共报告100起，疫情呈逐年上升趋势，这与各地区流感疫情监测敏感性提高和流感病毒抗原变异频繁的特点，流感舆情持续居高不下有关[18]。疫情发生场所以小学多见，小学生是学校流感暴发疫情的敏感人群，发病年龄7～13岁，这与儿童机体免疫机制尚未成熟，感染率高（20%～30%）[11]，低年级学生免疫力低下，学生聚集性高、接触比较密切，流感病毒易发生突变而人群缺乏相应抗体有关，加之教室内人群密度大、通风相对较差。另外，我国免疫规划尚未涵盖流感疫苗接种[8]，漳州市各年龄段人群疫苗接种率均较低，人群对病毒普遍易感，且学生隔离期常带病上课，在此条件下，一旦有传染源，传播较为迅速，易形成发病聚集。流感暴发疫情集中10月至次年5月，主要出现在季节交替、温度变化较大的时间段，符合我国学校流感暴发季节流行性特点（我国学校每年流感流行季大约在冬春季节，夏季较少[24]）。其中，1月、3月和12月为疫情高发期，可能与漳州地区的气候环境有关。2月份各级各类学校流感暴发疫情罹患率低，可能与中国的传统节日春节期间学校放假，学生未进行集体性活动，许多流感疫情散发在社会上，未报告有关；夏季均未发生学校流感暴发疫情，考虑与夏季高温不利于流感病毒生存繁殖。学校流感暴发疫情多发生在流感流行季，不同流行季有不同的病毒优势亚型，2013年1-5月主要以甲型H1N1为主，2013年10月-2014年5月、2014年10月-2015年5月流行季以甲型、乙型为主，2015年10月-2016年5月优势毒株以B型毒株为主，2016年10月-2017年5月以甲型H3N2流行为主，2017年10月-2018年5月以B型Yamagata流行为主，2018年10-12月以甲型H1N1为主，可见漳州市近年来流感流行甲型与乙型流感交替流行，与本省2013-2018年中不同年份流行季的病毒优势亚型相符[25]。漳州市各级各类学校流感暴发疫情中，小学生罹患率最高，可能与小学生机体免疫机制未成熟抵抗力低、小学教室拥挤及通风较差、学生卫生习惯养成较差且接触密切有关；幼儿罹患率较低，可能与家长重视预防接种，疫苗接种率较高有关；初中以上学生罹患率也较低，可能与该年龄段学生机体免疫机制较成熟，抵抗力较强、学校开展健康防病宣传学生防病意识提高有关。各发病地区中，城市学校疫情报告起数占比高于农村，可能与城市学校比农村多，且城市发展较好，疫情监测敏感性高于农村有关。其中，芗城区学校流感暴发疫情最多，可能与芗城区为漳州市市区，人口密度大，学校较多，以及学校和卫生部门对学校疫情防控重视，疫情监测敏感性高有关。

3.2 预防措施建议

3.2.1 发现和管理传染源 监测显示，漳州市学校流感暴发疫情流行季为每年的10月至次年5月，在这段时间内学校应加强流感暴发疫情防控工作，当学生或老师群体中出现发热、头痛、鼻塞等典型流感症状表现时，要及时对患者进行隔离治疗，争取做到早发现早报告，以免流感病毒进一步传染引起暴发疫情。同时，要对教职员工、学生和学生家长做好流感防控知识的健康教育及普及，引导他们在发现身体不适时及时就医、居家隔离，做好学校及居家的卫生消毒，防治疫情蔓延扩散。

具体措施如下：学校须设置专岗，负责疫情监测与报告。落实晨检、因病缺课登记、病因追查和健康巡查制度，确保学生-班主任-年级-疫情报告人的报告渠道畅通；每日要进行疫情分析，对可能的暴发疫情及时发现并上报辖区的卫生院和疾病预防控制中心，让疫情得到及时处置。

3.2.2 切断传播途径 当学校发生流感暴发疫情时，要及时采取相应流感疫情控制措施，如：每日调查校园内是否有新发疑似病例，即时对新发疑似病例采取隔离治疗，并限制参加上课、授课等集体活动，等病情恢复后再回到校园；发生疫情时，校园内全部教室、卫生间、寝室应进行消毒，并保持通风对流；在发生疫情的时间段内，学校限制举行集体性活动，并做好停课准备工作，避免大量学生聚集在公共场所；及时向当地疾控中心上报疫情的发生、发展、结束等信息，做好疫情监测工作。

具体措施如下：保证教室的每日通风时长，定期进行清洁、消毒工作。特别是流行季节时期，学校和托幼机构应加强以下措施：教导学生养成正确洗手的习惯；定期用含氯消毒剂对教学场所物品进行预防性消毒；加强学习场所的通风。一旦有疫情发生，要及时上报相关部门，在其指导下，有效落实预防控制措施，防止疫情进一步传播。病例一经核实，需严格进行隔离治疗，回校前要经专业技术人员查验、开复课证明才可回校；每日对教学场所物品进行全面消毒、通风处理；相关部门要对疫情进行综合评估，必要时根据相应程序和相关防控指南采取停课、停园措施。

3.2.3 保护易感人群 研究表明，疫苗是目前对于预防控制流感病毒感染效果最好的措施，在发生流感病毒感染的人群中调查发现，有接种流感疫苗者相对于未接种疫苗者，临床表现更轻微，并发症少[26-27]。因此要对学生、学生家长和学校的教职员工广泛开展流感疫情预防控制宣传教育，引导他们在流感流行季到来前几个月（接种时间推荐为每年9月份至11月份左右），及时进行流感疫苗接种。

根据2013-2018年的数据分析发现，漳州市流感疫情不同年份有不同的流感病毒优势菌株，针对这一特点，疾控等相关公共卫生人员应做好流感疫情流行病学调查和标本采样检测，及时分析当前阶段流感病毒优势菌株类型，预测流感流行趋势，向市民发布健康提示。具体措施如下：学校加强流感等呼吸道传染病防病知识宣传，提高学生流感防病意识；进行流感疫苗接种宣传教育，倡导家长及时带孩子到当地卫生院或社区卫生服务中心的预防接种门诊接种流感疫苗，提高人群特异性免疫力。

漳州市各级各类学校流感暴发疫情流行季起于每年的10月止于次年5月，疫情多发生在季节交替、温度变化较大的时间段；报告起数有逐年升高趋势；流感为学校传染病类突发公共卫生事件的主要病种（占58.48%）；小学流感疫情起数占各类学校比例最高达80%，地区分布为城区报告起数多于农村，芗城区报告起数占全市50%；本市疫苗接种率低（成人型在0.5%以下、儿童型在7%以下）。

学校是流感疫情高发场所，应高度重视流感防控工作，加强学生晨检、因病缺课登记是疫情早发现的关键，发现聚集性疫情应第一时间报告辖区疾控部门，同时还要加强流感防治知识宣传教育，提高流感防病疫情和水平，倡导师生接种流感疫苗，建立人群免疫屏障，有效预防学校流感的暴发。