詹冬娣，柳静霞，卞丽芳

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是围手术期管理的指导理念，指在手术前、中、后采取措施，以达到优化临床路径、减少围手术期应激反应、促进患者术后康复的目的[1]。ERAS理念已被广泛运用于心肺手术患者的围手术期管理中，可改善患者预后[2-3]。肺康复是ERAS理念的重要部分，可改善患者的肺功能，提高手术耐受性，减少术后肺部并发症及住院时间[4]。研究指出肺康复可使腹部手术患者肺炎发生率由2.7%降至0.9%，计划外插管率由1.4%降至0.7%[5]。但肺康复在腹部围手术期患者的作用尚未明确。因此，本文就肺康复的概念、腹部外科中的应用及应用效果等方面进行综述，以期为进一步临床研究提供参考。

1 肺康复的概念

美国胸科学会和欧洲呼吸学会的联合声明中将肺康复定义为基于多学科支持，在对患者全面评估的基础上制定个体化综合干预措施，旨在通过稳定或逆转疾病的全身表现来减轻症状、优化功能状态、增加参与度、促进康复及减少住院时间[6]。肺康复早期应用于慢性阻塞性肺疾病患者的康复治疗中。随着各学科领域的发展，肺康复已广泛应用于呼吸内科、心胸外科、神经内科、普外科等领域。肺康复作为ERAS的重要环节之一，贯穿于整个围手术期。

2 肺康复在腹部手术患者中的应用

腹部手术术后患者膈肌功能、肺部容积等都受到不同程度的影响，特别是上腹部手术的影响可持续7 d以上[7]。患者常表现出肺容积下降、潮气量减少等症状，加之术后麻醉镇静药物残留作用及术后疼痛的影响，导致咳嗽反射抑制、肺纤毛清除功能减弱，极易使患者发生术后肺部并发症，影响患者预后。肺康复通过采用多项综合干预措施，在整个围术期进行针对性干预，以减轻或者消除手术带来的负面影响。目前，腹部手术患者常用的肺康复技术包括缩唇呼吸、吸气肌阻力训练、咳嗽训练、呼吸训练器辅助训练、骨骼肌运动训练等[8]。

3 肺康复在腹部围手术期患者中的应用效果

3.1 提高患者运动耐力

术后早期活动是ERAS术后管理的重要组成部分，也是护理人员将ERAS理念融入临床工作的重要措施，但腹部手术患者术后早期下床活动现状堪忧。一项关于腹部手术患者前瞻性观察研究显示，术后第一天，仅有5%的患者能下床活动，平均运动时间仅为15 min[9]，这可能与患者术后疼痛、疲乏、心理惧怕等因素相关[10]。多项研究显示，肺康复对提高患者耐力，促进患者早期活动方面具有非常积极的作用[11-14]。吴倩倩等[15]通过对45例腹部手术围手术期患者实施包括改良6步立位呼吸操、抗阻呼吸锻炼等在内的肺康复管理方案，发现肺康复管理组患者术前1 d和术后3 d的6 min步行实验、握力、5次坐立试验时间均优于对照组。这可能与抗阻训练减少肌肉抑制素的表达，从而提高肌肉力量、增加运动耐力有关。除此之外，围手术期肺康复训练还能帮助患者转移手术带来的对于疼痛、焦虑及恐慌的注意力[16]。肺康复除去对肢体活动耐受力的正向作用外，对于提高腹部外科围手术期患者呼吸运动的耐力也有积极意义。呼吸肌疲劳会导致肺泡萎缩塌陷从而引起下腹部手术患者出现肺部并发症，多数患者在术后早期会出现肺不张[17]。手术前进行肺康复，可提高患者膈肌及胸腹部肌肉收缩能力，提升呼吸肌耐力及肺、胸廓的顺应性，改善肺通气功能[5,18]。肺康复能协助建立正确高效的呼吸模式，帮助患者进行更高质量的深度呼吸，以改善术后肺功能状态[19]。研究显示其对腹部围手术期患者，尤其是肥胖患者肺功能保护有重要意义[20]，能改善肥胖患者动脉血氧分压情况、促进手术苏醒、缩短手术后气管拔管时间[19]。对既往存在吸烟史的腹部围手术期患者，肺康复还能逆转吸烟对肺部功能所致的负面影响，促进患者康复[21]。然而，目前尚缺乏标准的肺康复方案，如何选择合适的肺康复技术才能取得最大程度获益仍值得我们研究。Spruit等[6]研究显示,肺康复锻炼实施效果与患者锻炼时间、强度、方法相关。但研究者未对不同时间、强度及方法之间差异展开针对性研究。未来还需要进一步的研究详细评估这些因素与肺康复效果之间的影响，以确定合适的肺康复方案，促进患者健康。

3.2 降低术后并发症发生率

腹部手术患者肠蠕动减慢，胃肠道胀气高发，易造成膈肌上抬，压迫肺组织，从而引起肺组织膨胀不全，甚至肺不张。术后肠道pH值改变引发的胃肠道菌群失调、术后疼痛惧怕深呼吸、咳嗽等，都是腹部术后肺部并发症的高发因素[22]。近年来，患者术后肺部感染发生率已经超越切口感染、尿路感染等，成为腹部手术患者术后感染的病因，严重的肺部感染甚至可导致患者死亡，肺康复可降低术后肺部并发症发生率、减少术后肺不张的发生[23-24]。周舟等[25]研究显示,腹部手术并发肺部感染患者在经过肺康复治疗后，其抗生素使用时间、肺部感染恢复时间、总住院时间较对照组均有下降，且术后炎症指标降低，舒适度上升。尽管多数研究显示肺康复在腹部手术中的积极作用，但现有的研究在实验设计和结果测量等方面存在着较大异质性，研究多为单中心、小样本，对患者治疗依从性等方面也未曾提及。肺康复效果的有效性还缺乏高质量的证据支持，未来需要更严谨的实验设计以及大样本、多中心的实验来探究肺康复效果。

4 肺康复实施的困境及未来研究方向

肺康复能改善患者预后，促进患者康复，但临床实施过程中仍存在诸多困难。医患双方对肺康复认知不足、缺少肺康复专业人才[26-27]，对肺康复的推广及实施过程中医患双方的执行依从性造成了巨大阻碍；肺康复内容缺乏统一标准，如何选择训练方式、类型以及训练时机、强度等缺少大样本、高质量的研究支持；缺乏统一的评价和实施标准，使得不同研究成果之间缺乏可比性，给后续规范肺康复治疗、开展进一步研究带来阻力；ERAS背景下术前肺康复应用时间存在局限，临床上术前肺康复锻练时间多以7～14 d为参考[28]，在如今快速康复的背景下，只有小部分患者可满足术前肺康复的时间要求。国内腹部手术围手术期肺康复的相关研究仍处于起步阶段，肺康复方案多来源于临床实践经验及国外研究成果。未来研究人员可以从以下几方面进行进一步探索：可针对性进行肺康复人才的培养与梯队建设，建立完善的肺康复发展体系；应用多媒体、互联网等媒介多渠道、多途径普及肺康复相关知识与作用，提升医患双方对肺康复的认知度；多学科团队共同参与腹部围手术期患者肺康复方案的制定与实施，充分借鉴国内外肺康复实践经验，积极探索、构建并完善符合临床现况、“本土化”的腹部围手术期患者肺康复方案，最终实现标准化；基于循证研究积极探讨不同训练方式、强度、时机等对腹部围术期患者的影响，开展多中心、大样本、高质量研究，提高研究结果的证据等级；围手术期患者肺康复院前化，充分发挥医联体作用，加强临床医护人员与社区基层等的协作，建立多部门协作模式，实现肺康复社区化。

5 结语

肺康复是ERAS的重要组成部分，也是患者术后优化临床转归的重要手段。对改善患者肺功能状态、减少术后并发症、促进健康具有积极作用。本文就肺康复在腹部围手术期患者中的应用、作用效果、困境等方面进行论述，以期为肺康复进一步研究优化提供思路。