秦皇岛市医疗保险基金管理中心 杨舒涵

一、门诊慢性病、特殊病的起源及现状

（一）门诊慢性病、特殊病的起源

我国基本医疗保险门诊慢性病、特殊病待遇政策经过20多年的不断发展，已经转变为城镇职工基本医疗保险的统筹基金和个人账户结合的新模式。医疗保障管理角度的慢性病、特殊病不同于医学意义上的慢性病、特殊病。站在医疗保障的角度，门诊慢性病、特殊病是需要长期用药治疗和持续进行医疗保障的一类疾病。这类疾病病情进展相对缓慢，病程长，很多患者需要终身服用药物治疗并且以门诊治疗为主。随着医学技术的不断进步，很多原本无法根治的特殊疾病逐渐转变为只需要长期用药控制疾病发展的慢性病状态。

（二）门诊慢性病、特殊病的现状

目前，全国各地普遍出台了相应的门诊慢性病、特殊病保障政策，运用统筹基金支付门诊慢性病和门诊特殊病待遇，减轻参保患者个人经济负担。这些门诊慢性病、特殊病政策基本采取按病种评定标准评定通过后准入、定点医疗机构就医、支付限额为主的管理方式。目前各统筹区门诊慢性病、特殊病的保障政策基本实现统筹基金支付慢性病患者患病后长期用药的部分医疗费用。但其实在这类人群发病之前，如果能够及时发现并在病情初期予以指导及治疗，就能够减少因病情加重需长期服药的情况发生，对国民健康以及医疗机构的就医压力都有很大益处，并且可以减少医保基金支出。

目前我国大部分统筹区的门诊慢性病、特殊病病种数量不一、覆盖人群不全，对所得病种没有纳入慢性病病种范围的患者来说，门诊医疗费用不能享受门诊慢性病、特殊病待遇，很多患者为了减轻经济负担，对原本不需要住院治疗的疾病进行住院治疗，浪费了医疗资源和医保基金。而且各地在门诊慢性病、特殊病的评定标准、结算方法、统筹限额等方面标准不一，地区之间公平性不足。目前我国尚未出台门诊慢性病、特殊病保障的全国性统一规划,使得慢性病、特殊病保障政策出现各统筹区之间有所差别的现象,患者异地就医时信息不能及时共享，严重浪费医疗资源和医保基金。

二、秦皇岛市门诊慢（特）病改革路径的实践探索

（一）改革慢性病、特殊病政策，实现便民利民

2020年5月，在通过群众走访、与医疗机构沟通的工作基础上，实现城镇职工门诊慢性病评定工作下沉到定点医疗机构。

2021年3月，秦皇岛市实现“两统一、两提高”，将门诊慢性病、特殊病评定时间由年度申报统一调整为在门诊慢性病、特殊病评定定点医疗机构按月申报评定。增加了门诊慢性病、特殊病病种数量，城镇职工门诊慢性病、特殊病病种增加4个病种，城乡居民门诊慢性病、特殊病病种增加8个病种。增加了部分城镇职工基本医疗保险门诊慢性病、特殊病年度支付限额，在原有的28个病种中，有19个病种均有不同程度的提高，并且提高了评定效率，要求各定点医疗机构月申报、月评定，让参保患者及时享受门诊慢性病、特殊病待遇。

为做好这项工作，市医保局领导高度重视，研究制定了《秦皇岛市医疗保障局门诊慢性病利民便民工程实施方案》，明确了工作目标、实施步骤以及保障措施，确保这项民生实事项目能顺利实施。

（二）网上申报项目推进落地落实

2021年7月，秦皇岛市全面落实门诊慢性病、特殊病网上申报、定点医疗机构认定。根据省医保局要求，及时完成了申报系统的信息维护和审核工作。在“河北省门诊慢（特）病认定平台”中维护定点医疗机构信息、县区经办机构信息及病种评定标准。目前已有23家二级及以上医疗机构和22家乡镇卫生院纳入门诊慢（特）病申报认定定点医疗机构,审核医疗机构维护的科室及医师信息810人次。通过“秦皇岛医疗保障”公众号发布“我市基本医疗保险门诊慢（特）病申报评定流程”，加大宣传力度，确保参保患者及时享受待遇。

当然，新型的申报方式并不能满足所有参保患者，一是部分参保患者网上申报门诊慢性病、特殊病操作困难。秦皇岛市依托门诊慢性病、特殊病网上购药连锁药店唐人医药、德信医药,对相关业务人员进行培训。目前，两家医药公司线下所有门店均可指导参保患者网上申报门诊慢性病、特殊病,大大减轻了参保患者的申报困难。二是网上申报平台刚上线时，部分患者不清楚具体的流程。秦皇岛市利用微信公众号“秦皇岛医疗保障”，宣传申报门诊慢性病、特殊病的流程，并制作宣传单，将网上申报流程按步骤详细解读。三是住院患者网上申报需上传住院病历，出院后等待住院病历时间过长，一般需要7天至14天，不能及时享受门诊慢性病、特殊病待遇。为了使参保患者尽早享受门诊慢性病、特殊病待遇，秦皇岛市实行在院患者申报门诊慢性病、特殊病举措，患者在住院期间由主管医生填写《秦皇岛市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病在院患者申报证明》，并帮助患者操作网上申报流程即可申报，无须在出院14天后复印病历再申报门诊慢性病、特殊病。四是异地安置、年老、运用智能技术困难、居住偏远的患者不方便现场进行认定。秦皇岛市通过各种宣传手段，深入基层，使村卫生室、乡镇卫生院等基层组织都可以协助参保患者完成网上申报门诊慢性病、特殊病。五是行动不便的参保患者到现场认定有困难。秦皇岛市大力宣传，在认定系统中可以选择特殊人员选项，由参保患者填报不能前往现场认定的具体原因，直接由评定医师根据评定标准线上鉴定是否符合评定标准。

三、秦皇岛市门诊慢性病、特殊病改革效果及现状分析

（一）改革效果

通过对网上申报与传统的窗口受理申报方式进行对比，新型的网上申报评定方式比传统的申报方式每月多增加2525人次，这说明新型的网上申报方式更适用于当前的社会环境，参保人员更倾向于便捷、高效的申报方式。尤其是疫情期间，将申报患者分散到45家定点评定医疗机构，有利于疫情防控，参保患者无需集中在经办大厅窗口排队等候，使得参保人员对医疗保障的满意度大幅度提高。

（二）现状分析

两年来,秦皇岛市门诊慢性病、特殊病经过一系列有效的改革，各方面都得到了群众的一致好评。网上申报评定程序上线后，患者申报评定不必再等待半年或一年，随时申报评定，确保了患者可随时享受医保待遇。统筹限额的增加切实减轻了患者看病吃药的经济负担，减少因病致穷、因病致死情况的发生。慢性病、特殊病病种范围的扩大，将一部分原先没有纳入慢性病、特殊病范围的病种纳入统筹范畴，着实减轻了一部分患者的就医压力。但是目前对于门诊慢性病、特殊病的评定及使用日常监管还有不足之处，很多时候只能事后处罚及撤销资格，并不能标本兼治。

而且，秦皇岛市门诊慢性病、特殊病仍然停留在病后治疗报销的阶段，并未建立起完善的防治结合的管理体系，这使得医疗资源和医保基金都受到不同程度的浪费。

四、门诊慢（特）病改革的突出问题及原因分析

（一）各统筹区病种纳入不全面、不统一且评定标准不统一

部分慢性病、特殊病病种并未纳入秦皇岛市医疗保险慢性病、特殊病范围，导致这类患者为了能够报销部分医疗费用，大部分采取门诊转住院方法，浪费了大量的医疗资源和医保基金。病种纳入不全面的主要原因是患病人群比例调研工作未全面开展。要想了解目前哪些病种的患病人群未享受到门诊慢性病、特殊病待遇，需要深入医疗机构调查走访。而且，各统筹区病种不统一，造成患者跨区域参保时并不能及时享受医保待遇。病种统一但评定标准不统一的情况下，患者跨区域参保仍然需要重新认定，降低了医疗保障各统筹区的办事效率，增加了患者的负担。

（二）就诊过程繁琐,有待完善

随着慢性病、特殊病人群及病种的不断扩大,其管理模式也趋于复杂化,传统的就诊流程逐渐显现出繁琐、监管不力等诸多问题,挂号、候诊、交费和取药称为门诊慢性病、特殊病患者就诊时的必要流程,加上路上往返的时间,耗费时间过长。门诊慢性病、特殊病患者大多为老年人,长期用药和定期检查是监测疾病进展及控制疾病发展的有效治疗措施，而传统的就诊模式给门诊慢性病、特殊病患者特别是行动不便的老年人造成许多不便。

（三）医保监管难

在门诊慢性病、特殊病治疗过程中，一直存在不同程度的超量开药，用他人门诊慢性病、特殊病待遇资格开药，超慢性病病种治疗范围用药的现象。医疗保障部门对这些违规现象尚缺乏有效的制约方式,造成医保基金过度流失。

（四）医保基金压力大

随着人口老龄化程度的不断加深,越来越多的人需要享受门诊慢性病、特殊病待遇。门诊慢性病、特殊病大部分治疗时间长,容易复发,绝大多数人需要在门诊长期接受治疗，医保基金有接近一半的消耗来源于慢性病、特殊病。

五、完善门诊慢性病、特殊病改革的对策建议

（一）统一医疗保障各统筹区门诊慢性病、特殊病的病种及评定标准

对已纳入门诊慢性病、特殊病病种范围的病种，评定标准要以最新诊疗指南为基础，考虑疾病进展不同时期的治疗需求及费用负担情况，同时兼顾地方医保基金的运行情况。评定标准作为衡量参保患者能否享受门诊慢性病、特殊病保障的标准，应当做到一定范围内的规范和统一。

（二）简化门诊慢性病、特殊病就医流程

一是要开设专门的“慢性病、特殊病通道”，可以使患者得到更加便捷、高效的治疗方案,专科医师也可以深入研究慢性病、特殊病,积累大量的慢性病、特殊病病例长期系统治疗的资料,对临床、教学和科研都存在积极意义,从而实现医患双方互利。

二是要提高患者购药的高效性。实行门诊慢性病、特殊病用药处方外配政策，由药店送药上门,方便行动不便的老年患者,增加这类人群对医疗保障管理服务的认同感和幸福感,同时可以减少医院就诊流量,减轻医疗机构的就医压力。

三是利用互联网信息技术，开展网上问诊。可以借鉴服务行业在客服咨询管理中的成功经验,搭建一个信息化问诊、开药、购药平台。开设专业化的网络问诊信息中心,患者可以通过这个平台查询检查报告，与医生交流，医生可以网上问诊、开药。

四是要推进门诊慢性病、特殊病长期处方工作。制定适用长期处方的慢性病、特殊病病种及长期处方用药范围，进一步推动门诊慢性病、特殊病的规范诊疗。医师根据慢性病、特殊病诊疗规范，考虑参保患者的用药需求,在确保患者用药安全可控的前提下,开具慢性病、特殊病长期处方。

（三）利用网络信息技术，建立定期复审机制，实现网络大数据监管

方便患者就医、提高办事效率是树立门诊慢性病、特殊病信息化建设理念的主要目标,简化就医流程,让患者以最便捷的流程、最高效的方式就医。医疗保障部门将开具处方及检查等环节的限制依托系统控制,将事后核查监督前移到事前、事中,确保评定过程的公开透明和核查监督的公平公正,规避人为可操作性开药的弊端。目前，门诊慢性病、特殊病申报评定已实现信息化，如果能实现后续就医、购药的全程信息化管理，减少医生与患者面对面开具处方，就能避免发生医患纠纷。

互联网信息化管理后医生不能决定开药量,患者逐渐认同规范化管理,纠纷也会随之减少，也能大大减轻医疗保障部门的压力,医保管理部门工作人员可以把更多的精力放在实时监控上,在不断提升互联网信息化管理水平的同时,优化医保基金监督管理程序。

长期以来，我国大部分地区获得门诊慢性病、特殊病待遇资格认定的患者可以长期享受门诊慢性病、特殊病待遇。在信息化发展迅速的今天，可以利用互联网大数据信息平台，建立专门的门诊慢性病、特殊病复审平台，并统一各病种的复审期限，平台可以与各医疗机构联网，患者通过搜索个人信息，将本人做过的检查报告结果按要求上传至复审平台，如发现缺少检查结果，可以马上在网上预约检查时间。医保经办部门组织专业的医疗专家在复审平台上检索患者复审材料进行复审，如不合格，将终止患者门诊慢性病、特殊病待遇资格，这种“不见面”的办理方式会减少患者与医保经办部门的冲突，更适用于后疫情时代。

（四）尽快建立有效的慢性病、特殊病患者的防治机制

近些年，我国慢性病、特殊病发生率逐年增加。医学经验证明，如果在慢性病发生、发展的各个阶段，采取主动、有效、积极的管理方式，可以延缓慢性病患者疾病发展。力求在发病初期，经过专业、有效的干预，控制疾病恶化。这就需要各部门之间协同合作，建立合作机制，明确各部门在管理各个环节发挥的作用，逐渐形成完整的慢性病管理体系。

要建立行之有效的慢性病、特殊病管理机制，需要医疗卫生部门与医疗保障部门加强合作，慢性病管理应主要由社区直接管理，但目前我国社区医疗机构发展程度不高，与二、三级医院间的转诊机制不完善，且二、三级医疗机构普遍轻防重医，慢性病预防管理意识不足，因此目前医疗卫生部门还没有建立全面的慢性病、特殊病预防管理服务机制。

近年来，国家多次发布政策文件，要大力促进健康产业与互联网融合，探索慢性病、特殊病健康管理服务新道路，发展智慧健康产业。从医疗服务管理的专业角度出发,设立专业的“网络信息平台”。在网络平台上,让疾病的治疗过程和管理都变得井然有序,让慢性病、特殊病随访管理清晰可见。

六、对未来秦皇岛市门诊慢性病、特殊病管理工作的改革建议

当今社会科技、经济、信息化高速发展，要利用好互联网平台。建议开通互联网医院，利用互联网大数据信息平台，使患者可以随时申请进行网上诊疗，系统连通医院就诊系统、医疗保障系统、药店与医院药品库系统，打通慢性病门诊就医前端的所有流程，真正把药疗、医药、医保连接在一起，既连接医院的医生，又连接药店的药品，最后实现医保支付。

门诊慢性病、特殊病的管理是我国减少疾病死亡、提高人均寿命非常重要的一个方面，依托当今互联网信息技术，打造防治结合的医疗保障新模式，紧密联系患者、医院、药店、医保之间的关系，提高信息化服务水平。