张冀燕，程 薇，鲁丽平

宝鸡第三医院神经内科，陕西宝鸡 721000

血管性痴呆(VD)属于临床上较为常见的一种痴呆性疾病，是一组由脑血管疾病所致的智能和认知功能障碍综合征，国内的发病率在1.1%～3.0%，亦是目前已知的唯一可防治的痴呆类型，早期及时发现并开展积极有效治疗，可避免病情的恶化，对改善患者预后具有极其重要的意义[1]。VD患者存在一定程度的神经炎症，继而会导致神经细胞的凋亡。有研究报道表明，神经细胞凋亡会促进脑损伤的发生、发展过程，继而导致可溶性凋亡相关因子(sFas)水平的异常升高，其中sFas/可溶性凋亡相关因子配体(sFasL)系统参与了神经细胞凋亡过程，可能在VD发生、发展过程中扮演着至关重要的角色[2]。巨噬细胞游走抑制因子(MIF)属于炎症因子之一，已被证实参与了帕金森等神经系统性疾病的进展[3]，而关于其与VD的关系研究报道较少。Klotho蛋白属于成纤维细胞生长因子受体复合物的重要组成成分之一，具有抗炎、抗血小板聚集等作用，该蛋白的高表达有利于寿命的延长[4]。有研究发现，炎症反应及血管损伤均可能参与了VD的发生、发展过程[5]。鉴于此，本研究通过探讨血清sFas、MIF、Klotho蛋白与VD患者认知功能和预后的关系，以期为临床VD的防治提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3月至2021年12月于本院就诊的89例VD患者为研究对象，其中男56例，女33例；年龄61～89岁，平均(71.05±3.48)岁；体质量指数在18～32 kg/m2，平均(23.59±1.35)kg/m2；病程1～8年，平均(4.09±0.33)年；有吸烟史53例，有饮酒史32例，有痴呆家族史9例，有复发性卒中史58例；受教育年限在9～16年，平均(12.31±1.26)年。纳入标准：(1)与《神经病学》[6]中VD的诊断标准相符，①主要表现为认知功能障碍、记忆力下降，②临床检查有局灶性神经系统症状或体征，③影像学检查发现大梗死或多个腔隙性脑梗死灶或广泛脑室周围白质损伤，④痴呆发生于卒中后3个月内，且还需治疗6个月以上，⑤人格相对完整，认知功能损伤不均匀性，病程波动，可伴有假性延髓麻痹等，⑥排除精神疾病、意识障碍等导致的痴呆；(2)病情稳定；(3)所有患者家属均签署知情同意书；(4)临床病历资料完整；(5)文化程度均在中学及以上。排除标准：(1)因阿尔茨海默病或其他非脑血管原因引发的认知功能障碍；(2)入组前6个月内存在酒精或药物依赖者；(3)有自杀倾向者；(4)心、肝、肺等脏器功能障碍者；(5)合并严重免疫系统疾病者；(6)伴有恶性肿瘤者。本研究通过本院医学伦理委员会审批。

1.2方法 (1)将所有患者按照简易精神状态量表(MMSE)评估结果分为轻度组、中度组及重度组。MMSE主要内容包括注意力、计算力、定向力、记忆力、语言能力，回忆能力，总分30分，得分越高表示认知功能越好。其中重度<10分；中度在10～20分；轻度>20分。(2)采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估所有患者的认知功能，MoCA包括记忆、语言、注意力、执行等评分项，总分30分，得分越高表示认知功能越佳。(3)预后评估：所有患者均接受脑血管扩张剂、促脑细胞代谢剂等药物治疗，合并基础疾病者给予降脂、降压、控制血糖等对症治疗，并嘱健康饮食、适度锻炼，治疗6个月后采用日常生活能力量表(ADL)评估所有患者的预后，ADL评分共计14个评分项，得分分值在14～56分，得分越高表示预后越好，得分14～28分为Ⅲ级，>28～42分为Ⅱ级，>42～56分为Ⅰ级。(4)血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平检测：采集所有患者晨起空腹状态下肘静脉血5 mL于促凝管中，以16 cm为离心半径，3 000 r/min为离心速率，离心10 min，留取1 mL上清液置于冰箱中保存，12 h内完成检测。血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平采用酶联免疫吸附试验检测，具体操作参照试剂盒[齐一生物科技(上海)有限公司]说明书进行。

2 结 果

2.13组血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平及MoCA评分比较 MMSE评估结果显示，轻度组30例、中度组32例、重度组27例。中度组、重度组血清sFas、MIF水平均高于轻度组，且重度组血清sFas、MIF水平均高于中度组(P<0.05)；中度组、重度组血清Klotho蛋白水平及MoCA评分均低于轻度组，且重度组血清Klotho蛋白水平及MoCA评分均低于中度组(P<0.05)。见表1。

表1 3组血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平及MoCA评分比较

2.2VD患者血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平与MoCA评分的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，VD患者血清sFas、MIF水平与MoCA评分均呈负相关(P<0.05)，而血清Klotho蛋白水平与MoCA评分呈正相关(P<0.05)，见表2。

表2 VD患者血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平与MoCA评分的相关性分析

2.3单因素分析VD患者预后的影响因素 按照ADL评估结果对患者预后进行分级，其中Ⅰ～Ⅱ级有60例，Ⅲ级有29例。根据临床实践，以ADL评分为Ⅲ级者视为预后较差，而Ⅰ～Ⅱ级者视为预后良好。单因素分析结果显示，预后分级为Ⅲ级的VD患者的MoCA评分及血清Klotho蛋白水平均低于Ⅰ～Ⅱ级患者，而血清sFas、MIF水平均高于Ⅰ～Ⅱ级患者(P<0.05)，但不同预后分级患者在年龄、性别、体质量指数、病程、吸烟史、饮酒史、痴呆家族史、复发性卒中史及受教育年限上的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 单因素分析VD患者预后的影响因素或n/n或n(%)]

2.4多因素Logistic回归分析VD患者预后的影响因素 以VD患者预后为因变量，赋值如下：预后分级Ⅰ～Ⅱ级赋值为0，Ⅲ级赋值为1。以表3中差异有统计学意义的指标为自变量，考虑到样本量不大，尤其是阳性样本量偏小，为保证回归稳健，连续数值的自变量，均按总均值(适当取整)进行分段(分层)，转化成两分类变量，赋值：MoCA评分>17分赋值为0，≤17分赋值为1；血清sFas≤214 pg/mL赋值为0，>214 pg/mL赋值为1;MIF≤42 μmol/L赋值为0，>42 μmol/L赋值为1;Klotho蛋白>162 pg/mL赋值为0，≤162 pg/mL赋值为1。经多因素Logistic回归(逐步后退法，纳入α=0.05，剔除α=0.10)分析发现，MoCA评分>17分、血清Klotho蛋白>162 pg/mL是VD患者预后分级为Ⅲ级的独立保护因素(P<0.05)，而血清sFas>214 pg/mL、MIF>42 μmol/L是VD患者预后分级为Ⅲ级的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 多因素Logistic回归分析VD患者预后的影响因素

3 讨 论

VD患者主要临床表现特征包括语言、记忆及执行功能等单个功能或多个功能障碍，其在老年痴呆中的比例仅低于阿尔茨海默病，严重威胁患者身心健康[7-8]。迄今为止，有关VD的具体病因及发病机制尚存在一定的争议，其中脑血管意外是目前临床上较为明确的一种VD诱因，其可引起脑组织低氧及低灌注现象，长期处于该状态下极易引起脑神经细胞的变性坏死，最终引发VD[9-10]。有研究发现，VD的发病机制与神经细胞凋亡、胆碱能神经系统损伤、炎症反应等因素有关[11]。而该病一旦被确诊，尚无根治手段，仅能停留在延缓及改善临床症状等层面。故此，早期诊断和准确评估VD患者痴呆程度及神经功能缺损程度，有助于临床治疗方案的制订，亦是改善患者预后的关键[12-14]。此外，VD患者预后分级越高，患者往往生活质量越差，且其受多种因素的共同影响。

本研究结果发现，随着VD患者病情严重程度的加剧，血清sFas、MIF水平不断升高，而Klotho蛋白水平逐渐降低，提示了血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平与VD患者病情严重程度有关。分析原因为sFas属于神经生长因子超家族成员，其水平受到机体神经细胞、炎症反应的影响，即随着VD患者病情的加重，sFas/sFasL平衡失调程度越明显，继而引起脑细胞的凋亡[15]。MIF属于血清急慢性炎症可靠标志物之一，但机体出现炎症反应时其水平升高，而VD患者存在明显的神经免疫系统异常炎症[16]，从而导致血清中MIF水平升高。Klotho蛋白属于FGF23结合蛋白，而后者是由垂体及下丘脑分泌而来的一种多肽，具有促进肝细胞生成及增加心室厚度、心肌弹性等作用，同时可发挥抗炎作用，而VD患者往往存在不同程度的神经炎症，继而导致该蛋白水平的降低[17]。此外，本研究Pearson相关分析结果表明VD患者血清sFas、MIF水平与MoCA评分均呈负相关，而血清Klotho蛋白水平与MoCA评分呈正相关。这反映了VD患者血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平均和认知功能有关。考虑原因为sFas及sFasL的结合是凋亡诱导阶段重要环节，sFas与sFasL水平可作为评估细胞凋亡程度的重要指标，由于脑神经凋亡状态和VD患者发生认知功能障碍存在关联，所以血清sFas水平可间接反映其病情严重程度。随着血清sFas水平的不断升高，VD对患者造成的损伤增加，继而可能对认知功能产生负面影响[18]。MIF可影响氨基末端激酶通路，进一步参与小胶质细胞的损伤，引发神经损伤，因此其水平的升高，神经受损程度加剧，发生认知功能障碍风险增加[19]。Klotho蛋白主要是通过激活抗氧化酶系统实现对海马神经的保护作用，避免其受淀粉样蛋白及谷氨酸的损伤，继而发挥神经保护作用，随着其水平的降低，其上述保护作用降低，患者神经受损加剧，易发生认知功能障碍[20]。

另外，本研究经多因素Logistic回归分析结果发现，MoCA评分>17分及血清Klotho蛋白>162 pg/mL是VD患者预后分级为Ⅲ级的独立保护因素，而血清sFas>214 pg/mL、MIF>42 μmol/L是VD患者预后分级为Ⅲ级的独立危险因素。究其原因为MoCA评分是目前临床上用以评估患者神经功能的重要评分系统[21]，其评分的增加往往反映了患者神经功能越理想，预后相对较佳。血清Klotho蛋白属于抗衰老蛋白之一，且具有一定的神经保护作用，其水平的升高可间接反映患者神经功能较好，预后较好。血清sFas、MIF水平的升高往往反映了VD患者病情的加剧，临床治疗难度增加，预后不良[22-23]。

综上所述，血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平均和VD患者认知功能及预后有关，即随着血清sFas、MIF水平的降低及血清Klotho蛋白水平的升高，VD患者认知功能、预后越佳。然而，本研究尚且存在一定的局限性，如纳入研究样本量较少、入选对象文化程度均在初中及以上，以及年龄跨度较大等，可能导致结果发生偏倚。故此，在今后的研究中应尽量扩大样本量，以获取更准确、可靠的数据。