舒凯翊 赵久丽 刘伟 张智勇

【提要】 嗅觉是人最重要的生理功能之一，面部轮廓整形术后出现嗅觉障碍的情况偶有发生，严重影响了患者的生活质量。本文回顾了有关面部轮廓整形术后出现嗅觉障碍的相关研究报道，对其发生的可能原因及处理进行综述。

面部轮廓整形是指通过手术来重塑颧骨、下颌骨及颏部骨骼，进而缩窄面宽、调整面部曲线比例，是较为常见的美容手术之一[1]。但该手术存在一定的风险，术后部分并发症不能完全规避。以颧骨截骨降低术为例，大样本量的回顾性研究显示，术后面中部软组织松垂发生率为2.8%，骨不连为2.2%，面部不对称为1.8%，张口受限为1.8%，不可控出血为1.3%，面神经损伤为0.9%[2]。此外，少数面部轮廓整形患者存在术后出现嗅觉明显减退甚至丧失的情况，嗅觉还参与组成味觉的一部分，其功能障碍会导致食欲异常[3]，严重影响生活质量。引起嗅觉功能障碍的病因中，上呼吸道感染、鼻/鼻窦疾病和头部外伤是重要原因，分别占18%～45%、7%～56%和8%～20%[4]。本文回顾了面部轮廓整形术后嗅觉障碍的相关研究报道，并对其发生的可能原因及处理进行综述。

1 嗅神经的解剖结构

带有气味的气体进人鼻腔后，经鼻甲阻挡，以回旋式气流的方式接触到嗅觉感受器，便产生了嗅觉[3]。嗅神经（嗅丝）由硬脑膜、蛛网膜和软脑膜形成的嗅鞘包裹，毗邻的嗅鞘间可互通互汇，嗅神经分布于鼻甲上方及鼻中隔上1/3 的嗅黏膜，经筛孔人颅，向上终止于嗅球前端，嗅球向后延续为嗅束[5-6]。基于其解剖结构，颅前窝骨折、颅前窝底及鼻腔顶部手术易损伤嗅神经，导致嗅觉障碍[7]。

2 面部轮廓整形手术的操作

面部轮廓整形术是针对颧骨、下颌骨及颏部骨骼的整形手术，除颧弓根部操作需在鬓角作切口外，其余手术操作目前均可通过口内入路进行。头面部血供丰富、腺体发达，若出血控制不佳或口腔分泌物增多，容易引起呼吸道阻塞，所以手术操作一般采用经鼻或经口入路的气管插管全身麻醉。手术基本操作理念包括“减容性缩窄”和“结构性缩窄”两类，如截去肥厚的下颌角属于“减容性缩窄”，对宽大外扩的颧骨体部及根部进行截断、内推及再固定主要是“结构性缩窄”[1]。手术中骨质的截除、截断、再固定等均离不开动力系统，如往复锯、摆动锯、打孔钻等。

3 面部轮廓整形术后嗅觉障碍的原因

3.1 手术操作不当

既然是手术后才发生的嗅觉障碍，无论直接相关还是间接相关，手术操作都是无法逃避的主要影响因素。鼻腔定植的细菌较多，术前对鼻腔进行消毒是基本共识，但消毒过程中的粗暴操作极易损伤鼻腔黏膜，术后炎症、肿胀、流涕、血痂等会引起鼻腔机械性阻塞，导致气味无法正常传达至嗅神经产生嗅觉[8]。此种嗅觉障碍是暂时的，随着鼻黏膜损伤恢复，嗅觉功能也将逐渐好转。此外，鼻腔所用消毒液的用量或浓度把控不佳，消毒后未及时用生理盐水冲洗稀释，致其长时间在鼻腔停留，极易和嗅神经发生作用并使其损伤[9]。手术操作中，高频振动的锯片、钻头等产生的能量经传导，作用于嗅丝，可能导致嗅神经撕裂，引起不同程度的传导性嗅觉功能障碍。颧骨体部的手术操作涉及上颌窦区域，术后可能会引起上颌窦炎症，或加重原有的上颌窦炎症，其中慢性鼻窦炎是最易引发嗅觉障碍的一类疾病，因为高浓度炎性因子的持续作用，可影响嗅上皮功能及再生能力[10]。Drareni 等[11]指出，头面部骨折中Le-fort 骨折最易引起嗅觉障碍，眶周、鼻骨骨折也偶有伴发嗅觉障碍，而颧骨、下颌骨骨折引起嗅觉障碍的情况罕见。面部轮廓整形手术属于人为造成的颧骨、下颌角及颏部骨折，仅从骨折单因素角度来看不易导致嗅觉障碍。

3.2 麻醉因素

鼻插管麻醉时的粗暴操作可能损伤鼻腔粘膜，但鼻插管路径一般不会直接损伤位于上鼻甲内侧面的嗅丝，如果是插管导致的嗅觉障碍，属于暂时性，会逐渐恢复好转。有研究认为，麻醉时喉罩压迫可损伤舌神经，其受损后可进一步导致失味，而嗅觉、味觉是相互影响的[12]。部分麻醉药，如利多卡因、氯胺酮等，会影响中枢或外周神经系统，并造成嗅觉、味觉神经上皮损伤[13-14]；丙泊酚能刺激中枢神经系统的抑制型γ-氨基丁酸A 型受体，进而抑制嗅觉味觉通路。有研究报道，采用丙泊酚对小鼠行全麻后，小鼠味觉及嗅觉记忆被扰乱，气味辨别能力受到干扰[15]。

3.3 术后护理

因鼻腔消毒、鼻插管导致的鼻腔黏膜损伤，及颧骨术区积血积液经上颌窦通过鼻腔引流，在术后恢复期常有鼻腔不适或涕血流出，患者通常耐受不住后用力擤鼻涕，可能会加重原有损伤，导致嗅觉障碍症状加重或病程延长。

4 嗅觉障碍的检查

嗅觉检测的方法有两类，一类为主观检查，包括UPSIT、T&T 嗅觉计、Sniffin's Sticks 测试、CCCRC 测试、静脉性嗅觉实验等；一类为客观检查，如电刺激嗅觉诱发电位（Olfactory event-related potentials，OEPs）、嗅电图、伴发负 电改变等[16]。主观检查是让患者对不同气味进行辨识并评分，从而得出嗅觉功能分级，是标准有效并被广泛应用的嗅觉功能评价方法。客观检查，如OEPs 等，由于技术所限，难以严格把控嗅觉刺激的强度、频率和持续时间，目前主要用于基础实验研究[17]。研究指出，嗅觉功能丧失或减退患者的嗅球体积在一定程度上和嗅觉功能下降呈正相关，因此嗅球体积测量可作为评价嗅觉功能的一种指标[18]；影像学检查包括CT、MRI、PET-CT、fMRI 等。

5 面部轮廓整形术后嗅觉障碍的防治

目前，针对嗅觉障碍可局部或全身应用糖皮质激素，联合使用抗生素、营养神经药和维生素[19]。若嗅觉障碍仅由炎症引起，短期内大剂量激素治疗可使嗅觉恢复。目前尚无明确有效的外科治疗手段。面部轮廓整形前，麻醉师应充分评估失嗅风险，鼻内使用氯胺酮或≥4%的利多卡因时需谨慎，并避免喉罩过度充气[12]。手术医生在消毒时应注意保护鼻腔黏膜，及时冲散消毒液，避免其长时间停留于鼻腔。手术操作应尽量简洁明了，避免长时间无意义的反复截骨、打磨或钻孔等操作，以减少振动能量的扩散传播，可在口周放置一些纱布垫用于减震缓冲，避免共振导致的嗅丝损伤。一项长达5年的随访调查显示，创伤后嗅觉障碍很难完全自行恢复，若不及时干预治疗，仅能达到一定程度的改善[7]。一旦术后有嗅觉障碍的症状出现，应第一时间前往耳鼻喉科寻求诊疗。

6 总结与展望

面部轮廓整形术后出现嗅觉障碍的报道较少，其可能的原因包括：①面部轮廓整形术属美容范畴，很少有医生或医疗机构会主动、公开报道此类术后并发症；②嗅觉障碍是一个比较主观的症状，虽也有不少相关检查，但很难获得可观的证据；③嗅觉功能是否减退，需要和术前进行对比，但目前轮廓整形术前一般不会检查患者的嗅觉功能，缺乏术前资料作为依据，很难根据患者主诉轻易诊断。

综上所述，尽管很难依据可观证据进行明确诊断，但面部轮廓整形术后出现嗅觉障碍仍是一个不容忽视的术后并发症，需要引起足够的重视，此类患者应及时前往耳鼻喉科接受专业诊治。