朱玲

（江苏省淮安市新安医院，江苏 淮安 223001）

0 引言

牙根纵裂指在某些原因发生于牙根，平行于牙长轴的，由根尖向冠方的纵向裂纹，发生于活髓牙的牙根纵裂，即原发性牙根纵裂[1]，继发性牙根纵裂多见于牙髓治疗后的牙齿。此类患牙发病部位隐蔽，不易检查发现，无典型特征性临床表现，所以易误诊、漏诊。本研究对本科23 例牙根纵裂患牙的病史、口腔检查及影像学资料做汇总分析，分析X 线检查、CBCT 检查两种诊断价值，观察疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年06 月至2022 年06 月本科收治的23 例牙根纵裂患者，其中6 例为原发性牙根纵裂、17 例为继发性牙根纵裂，男性患者13 例，女性患者10 例，年龄51-65 岁，年龄均值（57.16±2.19）岁，体质量18-29kg/m2，体质量均值（25.16±0.43）kg/m2。

1.2 诊断方法

对牙根纵裂患者的性别、年龄、患牙的牙位、是否做过牙髓治疗、牙髓温度测验情况、牙周状况、咬合关系、X 线根尖片及CBCT 检查结果，进行汇总分析。

1.2.1 病史回顾

此类患牙多为中老年人，年龄分布在51-65 岁，男性患者多于女性；所有患牙都有长期咬合痛或咬合不适史，原发性根纵裂患牙有冷热刺激痛或自发痛、夜间痛等牙髓炎症状史，后期患牙有牙龈反复肿胀史。

1.2.2 口腔检查

确诊的患牙均为磨牙或前磨牙，发生于下颌磨牙的患牙13 颗，其中下颌第一磨牙9 颗，下颌第二磨牙4 颗。上颌第一磨牙8 颗，下颌磨牙牙根纵裂均发生于近中根，上颌磨牙均发生于近中颊根，发生于第二前磨牙的2 例，上、下颌各1 例，均为第二前磨牙。有6 例为原发性牙根纵裂，患牙的邻牙对邻牙及对侧牙有缺失现象，患者长期有偏侧咀嚼现象。

原发性牙根纵裂的患牙牙面均有严重的磨损，有1 例患牙确诊阳性，其余患者均无反应。牙髓坏死，牙龈出现瘘管者5 例。

所有患牙均有叩痛，有不同程度的牙齿松动，有6 例出现窄而深的牙周袋，探诊深度达8-10mm。

1.2.3 口腔影像学检查

X 根尖片检查：所选患者均由相同影像科医生进行相关检查，23 例受检患者均成功完成X 根尖片检查，根据Ⅹ线根尖片确诊19 例患牙，影像显示：自根尖区向冠方出观长度不等增宽，后期可见折裂片分离或移位[2]，根尖密度降低，牙周膜间隙增宽，有些患牙可出现根周、牙周膜水平或垂直向吸收，继发性根纵裂有3 例有特征性表现，见沿牙周弥散的糊剂影像或可见散开的牙咬尖，根管充填材料与根管层间的增宽影像。若X 线根尖片显示梨样晕圈状改变，即根尖病变和根侧病变的结合，提示较广泛的皮质骨已破坏，可有根尖周“J”形低密度影像，可有独立的广泛的根周牙槽骨缺损，而邻牙牙槽骨正常[3,4]。当X 线片根髓腔不清晰，可改变投射角度，重新拍摄。

CBCT 检查：23 例受检患者均成功完成CBCT检查，根据CBCT 检查共计确诊22 例患牙，除X 根尖片检查确诊患者19 例患者，另外3 例无法确诊，经CBCT 检查确诊，影像检查显示：根管横断面可见线状低密度影，轴向断层面可见根尖区增宽的根管影像[5,6]。

1.2.4 开髓或翻瓣结果

针对23 例受检患者进行开髓或翻瓣，有1 例可疑原发性病例做术中探查确诊。经开髓，行根尖定位仪不能测出工作长度，则提示根纵裂。

1.3 治疗

1.3.1 调合，解除合干扰，全口牙列的检查，修复缺失牙，均衡咬合力。

1.3.2 确诊牙根纵裂的患牙，因保存患牙，预后较差，多数选择拔除患牙后，修复患牙。

1.3.3 对少数未发生根裂的牙根，牙周损害少的，选择尝试截根或牙半切除术[7]。

本组病例中23 颗患牙，17 颗拔除，其余有4 颗下颌第一磨牙行近中根牙半切除术，有2 颗上颌第一磨牙行近中颊根截根术。有文献报道，如果是原发性牙根纵裂，电活力测验患牙活力正常，可截去患根纵裂牙根，活髓保存患牙[8]。

1.4 评价标准

（1）参考开髓或翻瓣检查结果，比对X 根尖片检查、CBCT 检查在牙根纵裂检出率，计算检查敏感性、特异性及精准性。

（2）治疗后予以患者影像学检查，结合牙周状况评估疗效，若治疗后患者咬合恢复正常，牙周组织健康，影像学检查无异常，疗效评估为有效；若治疗后患者咬合改善不明显，未裂根牙周组织基本正常，需再次进行开髓或翻瓣，疗效评为不佳，比对有效率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 病理检查结合分析

23 例患者经病理检查均确诊为牙根纵裂，6 例为原发性牙根纵裂，17 例为继发性牙根纵裂。

2.2 X 根尖片检查、CBCT 检查结果比对

23 例患者经X 根尖片检查确诊牙根纵裂19 例，经CBCT 检查确诊牙根纵裂22 例，CBCT 组检出率略优于X 根尖片组，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 X 根尖片检查、CBCT 检查敏感性、特异性及精准性比对

牙根纵裂CBCT 检查组敏感性、特异性、精准性高于X 根尖片组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 X 根尖片检查、CBCT 检查敏感性、特异性及精准性比对

2.4 治疗效果分析

23 例患者经综合治疗后，疗效评估“有效”病例22 例，疗效评估“不佳”病例1 例，有效率95.65%。

3 讨论

本研究经回顾性分析发现，23 例确诊牙根纵裂的患者均为中老年人，均发生于后牙，均有不同程度的咬合创伤；牙根纵裂是随年龄增长，长期的咀嚼压力，牙体硬组织出现硬力疲劳，因错合畸形、牙列缺失等造成的偏侧咀嚼等都可造成牙面不均匀磨损[9]。形成高陡的牙尖，咀嚼时所产生的应力分布不均。患牙的邻牙，牙的邻牙或对侧牙有缺失，造成患牙咬合承担的合力过重，都给患牙造成咬合创伤[10]。

牙根形态的不同，其应力分布也不同，比如下颌第一磨牙，远中根粗大，横断面呈椭圆形，而近中根较细窄，横断面呈哑铃型，如加力方向由远中向近中时，压应力集中在根管的近远中侧，拉应力集中在根管的颊舌侧中线部位[11]，产生应力集中，长时间反复发生在牙体内部，原有的微细裂纹扩张，损伤逐渐积累，最终发生疲劳断裂，所以临床上，碰到中老年患者，尤其是后牙，牙体完整无龋坏，有长期的咬合痛史，应高度怀疑是原发性牙根纵裂[12]。

本组资料显示，牙髓治疗后引起的继发性根纵裂占比为74%[13]，比如根管预备时过多地去除牙体组织，过度地扩大根管，使根管壁变薄或者根管充填时垂直加压或侧方加压用力过大，以及根管桩、钉体积与根管占比较大等，均可造成根管纵裂。因此，在进行根管治疗时尽量避免去除牙体组织过多，防止预备根管过度。牙根纵裂的临床特征与牙髓根尖周病以及牙周病有很多相似之处，应注意鉴别诊断，牙根纵裂叩诊浊音，探诊牙周袋窄而深，与牙根纵裂裂纹一致，牙根纵裂的窦道及瘘管偏向裂隙近龈缘处，而慢性根尖周炎瘘管近根尖部[14,15]。

本组病例所摄X 线片提示，牙根纵裂的骨吸收都是以垂直吸收为主的单个患牙，而牙周炎患牙的牙周袋壁比较广泛，一般是口内多颗牙受累，骨吸收是以水平吸收为主。X 线根尖片显示梨样晕圈状改变，即根尖病变和根侧病变的结合，提示较广泛的皮质骨已破坏，可有根尖周“J”形低密度影像，可有独立的广泛的根周牙槽骨缺损，而邻牙牙槽骨正常[16]。

近几年随着CBCT 诊断技术优化，其在口腔经诊断中发挥较高价值，经大量研究证实，CBCT 对根管纵裂的诊断较X 线根尖片显著提高。确诊为牙根纵裂的患牙，预后较差，一般首选拔除，因为牙根纵裂的患者，都有不同程度的牙周损害，及时拔除患牙，以减少牙槽的吸收，为后期的种植修复等提供一定的骨量支持[17]。对一些未根裂牙根，牙周状况良好者，可试行保留，作截根或牙半切除术，须进行咬合调整，降低咬合，调改对过陡的牙尖，尽早修复缺失牙。本研究以病理检查结果为参照，23 例患者经X 根尖片检查确诊牙根纵裂19 例，经CBCT 检查确诊牙根纵裂22 例，CBCT 组检出率略优于X 根尖片组，差异无统计学意义（P＞0.05）；牙根纵裂CBCT检查组敏感性、特异性、精准性高于X 根尖片组，差异有统计学意义（P＜0.05）；CBCT 检查中通过对患牙进行三维图像重建，可依据不同患牙位置，对各个层面可能存在的牙折裂线进行诊断，提高诊断精准性。23 例患者经综合治疗后，疗效评估“有效”病例22 例，总有效率95.65%，对于牙根纵裂开展早期诊断、早期治疗尤为重要。

综上，根据牙根纵裂复杂的病因性特点，单纯依据临床症状及体征进行诊断具有局限和隐匿性，X根尖片检查、CBCT 检查均有助于提高诊断准确性，CBCT 诊断敏感性、特异性俱佳，有助于提高早期诊断率，治疗牙根纵裂不仅仅是处理患牙，还要调整全口咬合，修复缺失牙，均衡咬合，预防患牙及邻牙牙根再折裂。