计晓露 刘娇娇 王春燕 陈 径 方晓燕 沈 茜 王 翔 徐 虹

原发性高草酸尿症(PH)是由于基因变异而导致乙醛酸代谢通路异常，引起血液和尿液中草酸浓度增高，进而导致肾结石、肾钙质沉着、肾功能受损甚至肾功能衰竭的一类罕见常染色体隐性遗传病。随着分子诊断技术的进展，PH被精准分型为PH1型(OMIM #259900)、2型(OMIM #260000)和3型(OMIM #613616)，分别由AGXT、GRHPR、HOGA1基因变异所致。

既往对PH1和PH2的基因型研究显示，不同种族的人群均存在一定的热点变异，且具有明显的种族差异[1-2]。PH3相较于PH1和 PH2更少见，本文报告复旦大学附属儿科医院(我院)收治的8例PH3患儿的临床资料并行文献复习，探讨PH3的临床表型和不同种族人群中HOGA1基因的热点变异。

1 方法

1.1 研究对象纳入标准 同时符合以下各项，①2015年1月至2021年12月于我院就诊，临床考虑遗传性肾结石/钙质沉着症的患儿，②分子生物学检测发现HOGA1基因变异。

1.2 临床资料收集 从住院病史中采集性别、起病年龄、诊断年龄、起病症状、尿草酸、尿钙、肾小球滤过率(eGFR)、影像学(泌尿系统超声或腹部CT)、随访时间和分子生物学检测信息。

1.3 相关定义 ①采用Schwartz公式得出eGFR[3]；②高钙尿症标准[4]：尿钙>4 mg·kg-1·(24 h)-1，或随机尿钙(mg)/肌酐(mg)超过同年龄正常值(0～1岁>0.81,～2岁>0.56,～3岁>0.50,～5岁>0.41,～7岁>0.30,～10岁>0.25,～17岁>0.24);③高草酸尿症标准[4]：尿草酸>0.5 mmol·(1.73 m)-2·(24 h)-1，或随机尿草酸(mmol)/肌酐(mmol)超过同年龄正常值(0～6月龄≥0.37,～2岁≥0.26,～5岁≥0.14,～12岁≥0.08)。

1.4 文献检索策略及文献数据提取 在PubMed和Embase数据库以“primary hyperoxaluria type 3 OR primary hyperoxaluria type Ⅲ”为关键词检索，在万方数据库及中国知网以“3型原发性高草酸尿症”或“Ⅲ型原发性高草酸尿症”为关键词检索，检索时间为建库至2022年3月，检索文献限定为中、英文文献。采集病例来源(国家)、例数、性别、起病年龄、诊断年龄、起病临床表现(尿石症、肾钙质沉着症、高钙尿症、高草酸尿症)、随访时间、肾功能[慢性肾脏病(CKD)2期、3期、4～5期]、随访年龄、尿路结石转归 (活动性结石、无症状结石或结石消失)、HOGA1基因变异位点。

1.5 统计学方法 应用SPSS 25.0进行数据处理，计量资料符合正态分布采用mean±SD表示，不符合正态分布者采用Median(Q1,Q3)或Median(Min～Max)表示，组间比较采用t检验或非参数检验；计数资料采用n(%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 8例PH3患儿进入本文分析(表1)。男7例，女1例；起病年龄为8～36(中位数10，平均16.4)月龄，诊断年龄为10月龄至14岁(中位数16月龄，平均35月龄)。例1、3和4以肉眼血尿起病，余以泌尿道感染起病。影像学均提示存在肾结石，例2、5和8为单侧多发结石，余为双侧多发结石，均无肾钙质沉着表现。3例检测了24 h尿草酸，例5提示高草酸尿症。6例检测了尿钙，例2～4、7和8提示高钙尿症。例5失访，余7例随访2个月至5.8年(中位数25个月，平均27个月)，eGFR均维持稳定，例1、3和6肾结石消失。8例均检出HOGA1基因突变，其中复合杂合变异5例，纯合变异3例，既往已报道位点：c.834_c.834+1GG>TT (splice site), c.834G>A (splice site)，c.769T>G (p.C257G), c.812G>A (p.R271H)和c.973G>A(p.G325S)； 首次报道变异位点: c.338A>T (p.E113V), c.574A>G (p.I192V), c.713dupG (p.V239Rfs*36), c.908G>A (p.R303H) 和c.926T>C (p.L309P)；经ACMG分级判定6个位点为可能致病变异，4个位点为致病变异。

表1 8例3型原发性高草酸尿症患儿临床及HOGA1分子诊断信息

2.2 文献复习 英文数据库共检索到 80篇文献，查重去除28篇文献，剔除22篇无全文的会议论文、7篇综述和2篇基础研究；中文数据库检索到2篇文献。23篇文献中321例PH3患者进入本文分析。7篇[5-11]中国PH3病例文献36例(包括本文8例)，16篇[1,12-26]欧美PH3病例文献293例，其中文献[26]含8%(5例)的南亚PH3病例。起病年龄：中国PH3患者(n=36)为0.4～5.0岁，中位年龄1.0(0.8, 2.0)岁，欧美PH3患者(n=210)为0.1～48岁；诊断年龄：中国PH3患者(n=24)为0.6～23.7岁，中位年龄1.3(0.9, 2.9)岁，欧美PH3患者(n=149)为0.3～79.2岁。起病表现为尿石症：中国PH3患者为83%(30/36)，欧美PH3患者为85%(195/230), 差异无统计学意义(χ2=0.05，P=0.82)；肾钙质沉着症：中国PH3患者为3%(1/29)，欧美PH3患者为8%(20/261)，差异无统计学意义(Fisher检验，P=0.71)；高钙尿症：中国PH3患者为44%(11/25)，欧美PH3患者为23%(34/150)，差异有统计学意义(χ2=5.11，P=0.02)；高草酸尿症：中国PH3患者为90%(26/29)，欧美PH3患者为96%(66/69), 差异无统计学意义(χ2=1.28，P=0.26)。随访时间：中国PH3患者(n=25)末次随访年龄为0.2～11岁，中位随访时间1.25(0.5，1.9)年，欧美PH3患者(n=170)为0.2～34年；末次随访时肾功能：中国PH3患者和欧美PH3患者CKD 1～2期分别为96%(24/25)和84%(140/166)，CKD 3期分别为0(0/25)和4%(7/166)，CKD 4～5期分别为4%(1/25)和3%(5/130)，中国1例PH3患者25岁时进展至终末期肾病(ESRD)，欧美2例PH3患者分别在8岁和33岁时进展至ESRD；活动性结石的比例： 中国PH3患者为13%(3/23)，欧美PH3患者为37%(22/59)，差异有统计学意义(χ2=4.59，P=0.03)。

中国PH3患者突变热点为c.834G>A (splice site)、c.834_c.834+1GG>TT (splice site)和c.769T>G(p.C257G), 分别占28%(20/72)、21%(15/72)和 11% (8/72)；欧美PH3患者突变热点为c.700+5G>T (splice site)和c.944_946delAGG(p.E315del), 分别占40%(236/586)和12%(73/586)。

3 讨论

肾结石/肾钙质沉着症是泌尿系统常见病，可由多因素所致，包括遗传代谢性疾病、饮食及环境、解剖结构异常、泌尿道感染、药物等。相较于成人，儿童期起病的肾结石/肾钙质沉着症常具有潜在的遗传因素，肾功能受损及进展至肾功能衰竭的风险更高。国外多中心研究表明，25岁前起病的肾结石/肾钙质沉着症中单基因变异可解释16.8%～29.4%的患者[27-30]。

PH3系HOGA1基因变异后引起肝脏特异性线粒体酶4-羟基-2-氧戊二酸醛缩酶功能缺失或异常，导致4-羟基-2-氧戊二酸在线粒体内积累，并从线粒体转移至细胞质中，在还原酶的作用下转化为乙醛酸，并被乳酸脱氢酶氧化形成草酸所致[31]。本文报告的8例PH3病例中，无1例合并肾钙质沉着症。复习文献发现，肾钙质沉着症比例中国和欧美PH3病例分别为3%和8%，明显低于以往报道的PH1病例(30%)和PH2病例(16%)[1]。肾钙质沉着及其严重程度是PH患者肾功能进展的重要危险因素[32]。文献提示，超过1/3的PH1患者可在婴幼儿期就出现肾功能衰竭[33]，近90%的PH1患者在60岁前进展为肾功能衰竭[26]。PH2患者虽然疾病进展相对较慢，但仍有25%的患者在成年后出现肾功能衰竭[34]。而本文的文献复习提示，PH3病例分别于25岁、8岁和33岁进展至ESRD，中国1例(25岁)、欧美2例(8岁和33岁)，且这3例均不排除梗阻性因素和/或反复外科手术对肾脏产生损伤导致的肾功能进展，整体预后较PH1和PH2良好。中国PH3患者起病年龄[中位年龄1.0(0.8，2.0)岁]和诊断年龄[1.3(0.9，2.9)岁]均较早，欧美PH3患者虽然不能统计到起病和诊断中位年龄，但起病(0.1岁)和诊断的最小年龄(0.3岁)均较小，提示虽然PH3起病年龄和诊断年龄较早，整体预后较好。但仍需警惕的是，距HOGA1变异作为 PH3的病因首次被发现仅12年，对于这一终生疾病现有研究的随访时间仍相对较短，特别是PH3长期的肾功能进展，在临床上仍应进一步加强随访。

以往关于PH1和PH2的基因型研究显示，不同种族的人群均存在一定的热点变异，且具有明显的种族差异[1,2,35]。本文8例PH3病例中，发现了5个既往未报道的新发变异，包括c.338A>T (p.E113V), c.574A>G (p.I192V)、c.713dupG (p.V239Rfs*36)、c.908G>A (p.R303H) 和c.926T>C (p.L309P)。本文复习文献结果显示，目前已有44个HOGA1致病性位点被报道，包括错义变异、无义变异和剪切变异(HCMD, the Human Gene Mutation Database, http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index. php)。中国PH3患者突变热点为c.834G>A (splice site) 占28%，c.834_c.834+1GG>TT (splice site) 占21%，c.769T>G (p.C257G)占 11%；欧美PH3患者突变热点为c.700+5G>T (splice site)占40%，c.944_946delAGG(p.E315del)占12%。中国PH3患者无1例检测出欧美热点突变，提示PH3HOGA1基因型存在明显的种族差异。

本研究局限性：中国人群PH3病例报道仍较少，是否存在其他热点变异有待进一步诊断并明确；PH3病例报道随访时间仍有限，长期预后有待进一步明确。