赵 倩 岳志霞 苏 雁 金 眉 张大伟 赵 文 王希思 段 超 范洪君 简冰林 于 彤 伏利兵 马晓莉

神经母细胞瘤(NB)是婴幼儿最常见的颅外恶性实体肿瘤，在15岁以下人群中，我国报道的上海市儿童NB发病率为10.1/106，与美国报道的10.5/106接近[1,2]。有研究报道，采用美国儿童肿瘤协作组(COG)治疗方案的Ⅳ期NB患儿的5年总体生存率(OS)为22.2%，5年无事件生存率(EFS)为11.1%[3]。MYCN基因扩增是目前已明确的影响NB患儿预后的危险因素，12%～18%的NB患儿伴有MYCN扩增，这些患儿普遍诊疗难度大，容易早期进展，预后差[4]。本研究回顾性分析首都医科大学附属北京儿童医院(我院)收治的伴有MYCN扩增的NB患儿的临床特征、疗效和预后相关因素，以提高临床对该病的认识，改善预后。

1 方法

1.1 伦理和知情同意 本研究经我院伦理委员会批准(IEC-C-028-A10-V.05，编号：2017-k-54v)，并获得所有患儿法定监护人关于患儿治疗方案、各种有创或无创操作以及作为研究教学型医院的病例数据研究的书面知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 NB诊断标准[5]伴有典型的临床和影像学表现，同时符合以下1项，即可确诊NB。①肿瘤组织光镜下获得明确的病理学诊断；②骨髓抽吸涂片和活检发现特征性神经母细胞，并伴有尿中儿茶酚胺代谢产物异常升高。

1.2.2MYCN扩增的诊断标准[5]应用荧光原位杂交法(FISH)对患儿的肿瘤组织及伴有骨髓转移的转移瘤灶进行MYCN检测，将MYCN拷贝数=2号染色体数目定义为阴性，<2号染色体的5倍为基因获得，≥2号染色体的5倍为基因扩增。

1.3 研究对象的纳入标准 同时满足以下3项，①2007年2月1日至2020年1月30日于我院血液肿瘤中心确诊NB并规律治疗的连续病例；②伴有MYCN扩增；③年龄<18岁。

1.4 治疗方案 按照国际神经母细胞瘤危险度分组(INRG)标准，伴MYCN扩增的NB患儿均为高危组，按我院NB方案(BCH-NB-2007方案)进行治疗和疗效评估。治疗方案为强诱导化疗CAV方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱)和CVP方案(顺铂+依托泊苷)交替、手术切除(化疗开始后第64～83天)或局部放射治疗、自体外周血造血干细胞移植(ASCT)及13-顺式维A酸维持治疗(ASCT后66 d左右开始)的多学科联合诊治方案，总疗程1～1.5年(表1)。ASCT前预处理方案为卡铂、依托泊苷联合马法兰。

表1 BCH-NB-2007高危组方案

1.5 疗效评估和相关定义 每2个疗程后进行原发瘤灶及转移瘤灶的评估。原发瘤灶评估使用INRC(International Neuroblastoma Response Criteria)标准[6]。按照我院NB方案，2次化疗间隔为3周，当间隔超过4周，并且除外由于正常手术或干细胞采集而导致的化疗延误，定义为化疗延迟。诊断1个月内出现的死亡定义为早期死亡[7]。

1.6 随访 治疗结束后的第1年每3个月门诊随诊，第2、3年每4～6个月门诊随诊，第4、5年每6～12个月门诊随诊。随访终点为进展、复发或任何原因的死亡。EFS时间为确诊之日起至事件发生的时间。事件指患儿疾病进展、复发、失访、放弃治疗、二次肿瘤及死亡。OS指从治疗开始至任何原因导致死亡或末次随访的时间。本研究随访资料截取至2021年2月28日。

1.7 资料收集 采集患儿性别、发病年龄、原发瘤灶部位、病理类型、实验室检查[LDH、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、1p36、11q23]、治疗及预后。

1.8 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验进行组间比较；非正态分布的计量资料以中位数(范围)表示。计数资料以n(%)表示。生存资料采用Kaplan-Meier生存分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入133例伴有MYCN扩增的NB患儿，占同期我院收治NB患儿总数的12.0%。男82例(61.7%)，平均发病年龄(35.7±9.8)个月，≥18月龄发病109例(82.0%)。LDH≥1 500 U·L-1者99例(74.4%)，NSE≥100 mg·L-1者126例(94.7%)。1p36缺失58例(43.6%)，阴性28例(21.1%)，未做47例(35.3%)；11q23缺失16例(12.0%)，阴性74例(55.6%)，未做43例(32.4%)。

原发瘤灶部位为腹膜后肾上腺区129例(97.0%)，纵隔4例(3.0%)；原发瘤灶最大径线≥10 cm者89例(66.9%)。转移部位：远处淋巴结102例(76.7%)，骨骼80例(60.2%)，骨髓81例(60.9%)，肝脏33例(24.8%)，中枢24例(18.1%)，皮肤11例(8.3%)，肺7例(5.3%)。病理类型：NB 64例(48.1%)，节细胞NB 10例(7.5%)，化疗后改变/未做59例(44.4%)。

2.2 治疗情况 65例(48.9%)在7个疗程化疗后行ASCT，29例(21.8%)在移植前出现肿瘤进展，13例(9.8%)因年龄小、体重低未予移植，18例(13.5%)因经济原因或家长拒绝未行移植治疗，8例(6.0%)接受7个疗程化疗后至国外继续免疫治疗。87例(65.4%)接受局部15.0～30.6 Gy放疗，放疗与手术间隔≥6个月57例。

2.3 预后情况 133例患儿中位随访时间20.2(5.2～108.5)月，早期死亡10例，进展复发78例，持续缓解27例，尚处于维持治疗期间10例，失访及放弃治疗8例。133例患儿3年OS为(19.7±3.5)%，3年EFS为(19.0±3.6)%(图1)。

图1 MYCN扩增NB患儿生存曲线图

78例患儿出现肿瘤进展，在诱导、巩固、维持及停药后进展分别有8、20、46和4例。首次进展中位时间为11.3(3～30)月，64例(82.1%)进展后死亡，初次进展至死亡平均时间(3.8±0.5)月；14例(17.9%)存活，其中7例(8.9%)尚处于治疗中，6例(7.7%)经治疗达CR(目前已停药)，1例(1.3%)带瘤生存。首次进展部位以原发瘤灶、骨髓、中枢及骨骼转移最多见，首次进展表现为单部位进展54例(69.2%)，多部位进展24例(30.8%)。在进展的78例患儿中有16例(20.5%)出现了2次进展，2次进展平均间隔(5.5±0.7)月，2次进展部位仍以原发瘤灶(7例)、骨髓(7例)及中枢(4例)多见(其中2例为原发瘤灶及骨髓同时进展)。

表3 影响MYCN扩增NB患儿预后的单因素分析

2.4 患儿预后的影响因素分析 针对患儿的转移部位和是否伴有1p36或11q23缺失、是否行ASCT等临床特征进行预后相关性的单因素分析，表3显示，伴有骨髓或骨转移，1p36缺失、年龄<18月及未行ASCT治疗的患儿预后不良，3年EFS及OS均较低，中枢转移可降低患儿3年EFS，而对3年OS无明显影响。

3 讨论

MYCN扩增是目前明确的影响NB预后的重要因素[8]，2016年、2017年和2019年国际COG及INRG协作组发表的大宗NB病例研究报道中，伴有MYCN扩增的NB患儿分别占16.3%(1155/7 102)、18.1%(845/4 672)和12.8%(928/7 251)[9-11]。本研究中我院近15年伴有MYCN扩增的NB患儿共133例(占同期总NB患儿的12.0%)，平均发病年龄在3岁左右，高发年龄段为6～54月龄；男女比例为1.6∶ 1，较同期总NB患儿(男∶ 女为1.4∶ 1)在性别分布上差异无统计学意义。国外有文献报道肾上腺区的NB较纵隔的NB更容易合并DNA水平的异常，尤其是MYCN的扩增[12]，而本研究患儿也以腹膜后/肾上腺区原发瘤灶更多见。

目前国外有文献报道MYCN扩增、1p36缺失均与NB不良结局显著相关[13]。国际INRG协作组在2019年发表的7 102例NB病例研究表明，在伴有MYCN扩增的NB患儿中有73%合并1p36缺失，与本研究结果(67.1%)相符。本研究进一步分析了MYCN扩增且同时伴有1p36缺失患儿的预后，结果显示3年OS及EFS均显著低于1p36阴性患儿，提示MYCN扩增与1p36缺失对NB患儿的预后影响可能存在协同作用，具体作用机制尚需进一步研究。

2017年COG大宗病例分析研究中4 672例MYCN扩增患儿的5年EFS为48.1%，明显低于非扩增患儿的76.4%[10]。我院既往研究[14]显示，549例高危NB患儿的5年EFS及OS分别为37.7%和48.9%。而本研究中MYCN扩增NB患儿的3年EFS仅为19.0%。国外有文献报道实体肿瘤(除外淋巴瘤、白血病的所有恶性肿瘤)的早期死亡率为0.8%[7]。我中心既往研究[7]显示，总体NB患儿的早期病死率为4.7%，而本研究中伴有MYCN基因扩增的NB患儿早期病死率为7.5%。

本研究NB患儿的生存率低、早期病死率高，除与其高度恶性的生物学特征有关外，治疗中存在的问题不可忽视。NB患儿的规范化治疗需要多学科联合，尤其是高危NB患儿，需要化疗、手术、放疗联合ASCT等[15]。ASCT是高危NB治疗的主要手段之一。在ASCT尚未应用于NB患儿的治疗时，伴有MYCN扩增的NB患儿的5年OS仅为(30±2)%，ASCT作为巩固治疗的手段，使得伴有MYCN扩增的NB患儿5年OS升至(43±2)%[11]。另有研究报道行ASCT的高危NB患儿2年EFS为70%，未行ASCT的NB患儿2年EFS为54%[16]。同时，有文献报道[11]串联多次的ASCT较单次ASCT的治疗效果更显著。本研究中仅有48.9%的患儿完成ASCT，未行ASCT治疗的最主要原因是持续存在较大肿瘤负荷或转移病灶。目前关于ASCT的时机，达成共识的是选择在化疗、手术结束后肿瘤负荷最小时进行[15]，MYCN扩增患儿的肿瘤负荷巨大，转移广泛，均制约了ASCT的进行。小部分患儿因发病年龄小、体重低、移植风险高而未行移植治疗，此外，经济等因素仍限制国内患儿的移植治疗，但随着医疗改革的发展，这部分因素已逐渐被消除。

尽管本组患儿总体预后差，但早期治疗反应尚满意，仅8例患儿在诱导期间出现了肿瘤进展，提示早期的强化疗可有效地控制肿瘤负荷。既往我院研究也显示MYCN扩增的NB患儿早期治疗反应良好[17]。就本研究患儿出现进展复发的情况而言，主要发生于巩固及维持治疗期间，进展部位以原发瘤灶、骨髓、骨骼为主，其他还包括中枢、肝脏、远处淋巴结、肺等。但相对于巩固治疗期间进展的病例，维持治疗期间中枢进展复发的比例明显升高。所以，就进展部位而言，随着治疗的延长，原发瘤灶进展比例逐渐下降，而骨髓、中枢等转移部位的进展复发比例逐渐升高，故伴有MYCN扩增的患儿在疾病评估过程中，除需密切关注原发瘤灶，治疗中对转移部位的监测也非常重要。此外，NB的标准疗法中加入免疫疗法可提高治疗效果，包括单克隆抗体、过继细胞治疗及免疫治疗等。有研究表明，靶向药物尤其是GD2抗体在NB患儿治疗中的应用，使NB患儿的生存率得以提升[18]。然而，NB的很多免疫调节机制在局部和全身发挥作用，所以单一的靶向药物治疗可能作用有限，在未来联合免疫疗法同时针对不同的细胞类型或针对多种不同的免疫机制可能是一种更有效的方法，值得进一步研究。