辛蓓玮，顾伟鹰

（上海中医药大学附属第七人民医院药学部，上海 200000）

0 引言

药品不良反应（ADR）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。随着祖国医学的发展，中药治疗也逐渐受到患者的青睐，而随着中药治疗在临床上的广泛应用，其引发的不良反应也逐渐升高，不仅降低了治疗效果，也对患者的生命健康造成了严重的影响[1,2]。因此，如何降低中药治疗的不良反应率，已成为临床及患者所关注的重点。中药是在中国传统医药理论指导下，用于预防或治疗临床疾病，且具有康复、保健作用的药物，但临床上开具中成药处方的多为西医，其对中医理论知识尚未完全掌握，故在一定程度上降低了临床疗效，且其不合理用药情况的发生风险也相对较高[3-5]。

中药成分的复杂多样性、药材的质量、生产工艺和制备不纯所含的杂质，以及药品在体内的降解和代谢产物等均可能是不良反应发生的原因。另外中药不良反应的发生与药物的剂型、给药途径等有着密切的关系，一般由注射液引起的不良反应居多，其次为口服制剂，由汤剂引起的不良反应率最低。中药不良反应发生的原因可归纳为药物因素、临床辨证应用及患者个人因素等方面。药物因素：（1）中药注射剂所含有效成分、含量，因产地、采收季节、炮制、生产工艺等不同有所差异。不同基原的同种药材，受不同科属及地域等影响，其有效物质或有毒物质含量不甚相同，致使药效或毒性差异较大；（2）提取纯度不高，且大多数中药注射剂为复方，成分复杂，含蛋白质、鞣质、淀粉等致敏成分，受提取方法和技术条件的局限，很难完全纯化、彻底除尽。另外，一些药物的现代提取工艺由水煎法改为有机溶剂提取后，出现了肝毒性。临床应用：（1）使用中药时，中医辨证不适宜；（2）联合应用不适宜，导致配伍禁忌；（3）溶媒选择不适宜，导致产生不溶性物质；（4）静脉滴注时，滴速不适宜。个人因素：（1）患者不同的年龄、性别、遗传、基础疾病等，都会引起不同程度的ADR；（2）注射剂给药直接入血，无肝脏首过效应，药物相对浓度高，药物对机体的刺激迅速而激烈，过敏体质患者更容易引起不良反应。

药师干预模式是通过中药师对中药处方、医嘱等进行点评；对患者进行用药宣教及咨询；临床药师下临床监测医嘱合理性；开展药学病例讨论、学术交流等等一系列工作，来加强临床医师对中药合理用药的意识，以降低不合理用药情况发生率。

规培生及实习生轮转至药学部后，按照以往教学惯例，基本学习内容为熟悉中药房日常工作流程、掌握中药药材的基本功效及鉴别、掌握中医处方书写的基本格式及规范等。以上教学内容很少涉及到临床用药合理性，学生也往往会忽略患者用药后产生的不良反应。医学生在经过规培实习后，最终将走上临床、服务临床，本研究将带领学生学习药师工作思维，从药学临床相结合的角度，教授学生如何通过多种模式的药师药学干预，促进临床中药合理应用，降低不良反应发生率。

1 教学目标及任务

根据实际情况及规培实习要求，在完成基本课程之后，带教老师将结合多种药学干预模式，侧重于临床合理用药方面的教学，包括中药饮片的煎煮、服法；中成药的用法用量、疗程、联合用药；患者的用药咨询及宣教；对医师处方的点评、监测；对医务人员的培训、考核等。

2 主要教学内容

2.1 药学门诊坐诊

我院药学门诊已经开设若干年，每天都有资深药师坐诊，为患者提供服务，在学生学习期间，每周将跟着具有中药临床药师资质的带教老师坐诊1-2个半天。主要学习内容包括（1）讲解饮片（中成药）煎煮注意事项，用法用量以及服药疗程，指导患者正确服药；（2）讲解药物常识、饮片的日常保管；（3）药品疗效比较以及药品的选择；（4）提供用药期间的饮食与生活方式建议；（5）通过专业评估，提供个体化用药建议；（6）药物不良反应的鉴别与防范指导；（7）药物（包括饮片与中成药、中药与西药）相互作用以及合理应用。以上所有指导内容均可让患者对药物有全方面的了解，在一定程度上让患者走出某些服药误区，降低用药期间药物不良反应的发生。

现在我院已开通互联网医院，患者可以通过线上咨询的方式与药师进行互动，带教老师也可以带领学生进行“线上云坐诊”，为患者提供合理用药服务。

2.2 临床药师查房

相比较于门诊运用较多的饮片与中成药，中药注射剂在住院患者使用中占有“一席之地”，现在中药注射剂成为了治疗心脑血管疾病、恶性肿瘤及危重症患者的常见药物，其临床起效率相较于传统的中草药及中药饮片更为明显[6]，而中药注射剂因为其复杂的配伍方式，特殊的制剂工艺，在临床运用时更易发生不良反应，运用不当甚至危及到患者生命。药学部临床药师每日都会进行药学查房，在指导患者用药的同时，对医生用药有一定的监督作用。学生将跟随中药临床药师每周查房1-2次，着重于中药注射剂的药学监护，监护内容包括中药注射剂的使用剂量、用法、疗程、适应证、禁忌证、联合用药，使用过程中的冲管、滴速等问题，一旦发生药物不良反应，如何快速应对处理，以此提高中药注射剂的合理使用率，降低中药注射剂的不良反应发生率。

2.3 处方点评

处方点评是药事管理非常重要的组成部分，也是对药物使用合理性最直观的考察与监督。目前我院现已实现处方前置审核及事后点评，学生将在临床药师的指导下熟悉前置审核与处方点评软件系统，每月完成一份中药饮片的点评或一份中成药（中药注射剂）的点评，从适应证、用法用量、配伍禁忌等方面进行点评，避免因处方开具不当而引起的药物不良反应。

2.4 药物不良反应总结及评估

临床医师及护士在临床中发现的ADR应及时上报至药学部门，药学部门由专职不良反应监测人员收集核查，对药物不良反应发生做关联性评价，评价方式详见表1。每月形成报表，每季度进行严重ADR分析，每年形成药物不良反应年度报告，中药不良反应形成单独年度报告。对于出现ADR频次较高的药物，对该药物做重点监测，尤其是同一批号的药品，考虑是否存在药物质量等问题，及时与药监部门和厂家反馈。

表1 药物不良反应关联性评价

2.5 药物不良反应培训及演练

学生将在带教老师的指导下结合国家药品不良反应监测中心发布的相关报告与本院上报的中药注射剂不良反应报告，将其整理成宣传手册，并发放给患者及临床医师，以提高他们合理用药的意识；定期参与组织相关医务人员进行合理用药的知识培训，要求所有人员熟练掌握中药注射剂的适应证、配伍禁忌、用法用量、联合用药等注意事项，并根据医院的相关考核制度对他们进行相关知识培训考核；定期组织医务人员进行不良反应应急预案演练，当发生严重不良反应时，如何第一时间做出判断并及时处理抢救，以提高全体医务人员合理用药的责任心与警惕性。

2.6 药师自我学习与提升

临床药师的工作是一个不断学习自我成长的过程，在带教学生的同时，教学相长，总结提升。从学生成长至药师，再至专职临床药师，要经过相应的知识学习渠道，进行系统的培训和学习，才能保证药师干预顺利开展，专业知识的富足才能制定合理的用药方案，与临床医师互相配合，从而满足患者的医疗需求。带教期间每月开展4次教学小讲课，其中包括1次ADR专项讲课内容。

3 教学内容汇总及学生考核

综上所述，学生学习期间，在合理用药方面需完成以下学习任务，并纳入日常考核。

表2 教学任务及考核方式

4 总结

由于中药不良反应，多由中药注射剂应用产生。故在教学中学生应掌握中药注射剂使用基本原则：（1）严格掌握适应证，合理选择给药途径，可以口服的，避免肌内注射，可以肌内注射的，避免静脉注射或静脉滴注；（2）辩证用药，严格按照说明书，禁止超功能主治；（3）严格掌握用法用量：包括剂量、溶媒调配、滴速、疗程 ；（4）严禁混合配伍，中药注射剂应单独使用，如需联合用药，注意间隔时间及冲管；（5）用药前仔细询问过敏史，过敏体质慎用或禁用；（6）老人、儿童、肝功能异常等特殊人群和初次使用者，慎重使用、加强监测；（7）用药过程严密监测，特别是前30分钟，发现异常，立即停用，并上报不良反应。

5 价值

药品不良反应可对用药安全性与依从性产生不良影响，且会影响药品的正常使用。药师药学干预模式可以有效提高临床医师对不合理应用中药所引发不良反应的认知掌握度，改变对中药“微毒、无毒”等错误认知，并通过药师点评、合理用药宣教、患者及其家属认知提升等多方面来加强临床医师对中药配伍、剂量用法等重视度，进而有效降低临床不合理用药现象及其所引发的不良反应的风险。通过药师干预下降低中药不良反应在教学中的应用，确保学生能够结合理论知识，进一步加强临床合理用药的实践，为今后独立胜任临床工作打下坚实的基础。