刘柳，周印，李庆姝，吴佳美，谢亮华，毛芸*

1.重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016；2.重庆医科大学病理教研室，重庆 400016；3.重庆市东南医院放射科，重庆 401336

自1986年Bosniak提出最初的肾囊性病变分级以来，在预测肾脏囊性病变良恶性和指导临床处理方面发挥着重要作用[1]。1993年在原分级系统基础上增加了IIF级，并于2005年对使用中的潜在错误进行更新[2-3]。然而，目前广泛使用的肾脏囊性病变Bosniak分级（2005版）在实践中仍然存在一些不足，如观察者间一致性较差，尤其是基于主观标准的Ⅱ级、ⅡF级和Ⅲ级病灶[4]；同时不同文献报道的各级肾囊性病变恶性率差异较大[5]；此外，在Ⅲ级肾囊性病变患者约50%为良性，并不能从手术中获益[6-7]。

为了解决2005版存在的问题，肾脏囊性病变Bosniak分级（2019版）做出修正[6]。在2019版中，对于以前的主观术语（如轻度增厚和稍多等）做出定量规定；并删除不可测量/可测量强化及和Ⅱ级及ⅡF级中高密度囊肿大小的标准。此外，该分级系统新增了肾囊性病变的定义，规定强化实性成分≤25%为囊性病变，从而区分肾囊性病变与恶性肿瘤坏死[6]，避免将伴有坏死的恶性肿瘤分入Ⅳ级，影响分级标准的应用。

本研究以病理结果为标准，拟通过对2005版与2019版的诊断性能评估及观察者间一致性分析，明确2019版Bosniak分级在临床中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集重庆医科大学附属第一医院2013年7月9日—2020年10月9日经手术切除并有准确术后病理结果的肾囊性病变患者，所有患者术前1个月内均行肾脏多期CT增强检查。纳入362例患者共369个病灶，其中男198例，女164例；年龄16～86岁，中位年龄[59.0（48.0，65.5）]岁。排除标准：①实性成分＞25%；②多囊肾；③局灶性肾发育不良；④图像质量不满足分级要求；⑤肾囊性病变合并感染或出血。本研究通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准（2021-508），并获得患者知情同意。

1.2 仪器与方法 CT检查采用以下1种多层螺旋CT机进行腹部对比增强CT检查，包括Siemens Somatom Sensation 64、GE Discovery CT 750m、GE LightSpeed VCT。扫描参数：管电压100 kV，自动毫安秒技术（有效毫安秒210～250 mAs），螺距1，矩阵512×512，层厚5 mm，层间距5 mm。增强扫描采用高压注射器经肘正中静脉以4 ml/s注射碘对比剂（300～370 mgI/ml），剂量1～1.5 ml/kg，运用团注追踪技术，在肾动脉分叉水平腹主动脉放置感兴趣区，在达到触发衰减阈值（100 Hu）6 s后开始扫描获得皮质期，延迟50～60 s获得肾实质期图像，延迟3 min获得延迟期图像。

1.3 图像分析 由2名分别具有15年以上（副主任医师A）和10年以上（主治医师B）腹部CT诊断经验的放射科医师进行图像分析，2名医师采用单盲法（不知患者信息及病理结果）参考分级标准[6,8]独立完成2005版和2019版分级，均先进行2005版分级，2周后再进行2019版分级。评估内容：病变大小、病变平扫及肾实质期CT值，囊壁厚度、囊壁是否强化、分隔数目、分隔厚度、分隔是否强化、壁结节（有或无；与囊壁或分隔成锐角或钝角凸起；大小）等特征。此外，根据临床处理不同（I、Ⅱ、ⅡF级为非手术，III、IV级为潜在手术），将所有5级病变分为两组，I～ⅡF级为良性预测组、Ⅲ～Ⅳ级为恶性预测组。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0和MedCalc 19.7.0软件，不符合正态分布的定量资料采用M（Q1，Q3）表示。定性资料采用例数或百分比表示。2个版本观察者间的一致性用加权Cohen'sKappa系数评价。以病理诊断为“金标准”，计算高年资医师A分级结果的特异度、敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率评估诊断效能，用配对χ2检验比较2个版本的敏感度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征 362例患者中，良性肾囊性病变340例（92%），恶性肾囊性病变29例（8%）。患者的临床特征见表1。

表1 362例肾囊性病变共369个病灶的临床特征

2.2 2005版和2019版观察者间一致性比较 所有病变的2005版、2019版分级均具有强一致性（加权Kappa=0.834、0.913）。如果仅包含Ⅱ、ⅡF和Ⅲ级肾囊性病变，2005版、2019版分别有92例和72例肾囊性病变。对2005版的92例肾囊性病变，2005版和2019版的加权Kappa系数分别为0.667（P＜0.001）和0.866（P＜0.001）；对2019版的72例肾囊性病变，2005版和2019版的加权Kappa系数分别为0.624（P＜0.001）和0.768（P＜0.001）。2005版、2019版各特征的加权Kappa系数分别为0.657～0.789、0.777～0.937，2019版一致性均略高于2005版（表2）。

表2 2005版及2019版分级各特征的观察者间一致性（加权Kappa）

2.3 2005版和2019版Bosniak分级的诊断性能 对369例肾囊性病变进行分析，2005版和2019版Bosniak分级良恶性诊断效能均较好，且特异度和敏感度相似（表3）。为进一步明确Bosniak标准对复杂囊性病变的诊断能力，本研究去除322例肾囊肿（病理诊断为肾囊肿且2名医师2019版Bosniak分级均为I级或Ⅱ级）后，对剩余47例病灶再次进行评估（表3），结果表明2005版和2019版仍具有相似的敏感度（82.8%比86.2%；χ2=0.000，P=1.00），2个版本的诊断特异度明显降低，2005版较2019版降低更为明显，但2个版本的特异度差异无统计学意义（56.6%比72.2%；χ2=1.333，P=0.25）。

表3 总样本及去囊肿样本的2005版和2019版Bosniak分级的诊断效能

肾囊性病变各级的分布（2005版和2019版）、分级变化和恶性率变化见表4。与2005版相比，2019版病灶的分级更加符合病理良恶性结果，有18个降级病灶，且4例良性病灶均更准确地归入良性预测组（包括混合性上皮间质肿瘤和肾囊肿）；有14个升级病灶，且1例恶性病灶归入恶性预测组（为透明细胞癌）。通过升级或降级改变分级的病例见图1～3。

图1 男，60岁，肾囊肿。CT平扫（A）和增强扫描肾实质期（B）示左侧肾囊性病变，囊壁光滑无增厚，增强扫描后囊壁（箭）可见强化。根据2005版分为Ⅱ级，囊壁可见可观察的强化；根据2019版分为I级，囊壁厚度≤2 mm

表4 肾囊性病变在Bosniak分级（2005版和2019版）中的各级分布和恶性率

3 讨论

本研究根据2005版和2019版Bosiniak分级，对369例经病理证实的肾囊性病变进行分级，虽然2个版本的观察者间一致性均较强，但2019版高于2005版，提高了结节和分隔特征（包括分隔数目、强化、形态）的一致性。在诊断效能方面，2个版本的诊断效能无显著差异，但排除322例I、Ⅱ级肾囊肿病灶后，2个版本的诊断特异度下降，2019版的特异度较2005版有升高趋势，但无显著差异。

图2 女，26岁，混合性上皮间质肿瘤。CT平扫（A）和增强扫描肾实质期（B）示右侧肾囊性病变内均匀增厚分隔，增强扫描后分隔可见强化。根据2005版分为Ⅲ级，由于分隔增厚且为可测量强化（箭）；根据2019版分为ⅡF级，分隔均匀增厚，厚度为3 mm（箭）

图3 男，38岁，透明细胞癌。CT平扫（A）和增强扫描肾实质期（B）示左侧肾囊性病变内多发分隔，增强扫描后分隔可见强化。根据2005版分为Ⅲ级，由于分隔增厚且为可测量强化，并未见结节显示；根据2019版分为Ⅳ级，分隔上可见7 mm的钝性凸起（箭）

本研究中，2005版分级的观察者间一致性与曾红春等[9]的研究结果相似（Kappa=0.83），但无论总的还是各分级特征分级，2019版观察者间一致性均高于2005版，与Bai等[10]的研究结果相符，归因于2019版有更客观和更精确的分类标准。既往研究发现纳入I级和Ⅳ级肾囊性病变会提高分级的观察者间一致性[10-11]，本研究与既往研究结果相似。在各分级特征的一致性分析中，2019版中结节和分隔特征的一致性提高最明显，从较强提升至强，进一步证实重新定义分级特征的必要性和可行性。

由于恶性肾囊性肿瘤的生物学行为偏向惰性，在治疗诸多III、IV级肿块时，采用定期随访监测也会获得与手术切除相似的较好预后[12-13]，因此2019版Bosniak分级更强调肾囊性病变的特异度而不是敏感度，这些分级标准变化可降低部分肾囊性病变的分级，从而减少手术治疗，这也是制订2019版新标准的原因之一[6,14]。2019版是否提高诊断效能目前尚存在争议[10,15]，Bai等[10]和Park等[15]的研究表明，2019版较2005版特异度提高，敏感度降低或无明显差异；Dana等[16]研究表明2019版不能提高诊断特异度。本研究分析所有样本发现肾囊肿所占比例较高，可能潜在提高了诊断准确度。因此，本研究删除了能提高特异度的I、II级肾囊肿样本，2个版本的特异度无显著差异，与Dana等[16]的研究结果相似，但2019版的特异度较2005版有提高的趋势，其原因可能为假阳性率降低。2019版弱化了2005版中可测量强化作为Ⅲ级及Ⅳ级病灶的充分条件。如在2005版中，可测量强化的囊壁或分隔至少归为Ⅲ级，但在2019版中可降至Ⅱ级或ⅡF级，从而降低了假阳性率。这在本研究中得以证实，2例分隔厚度＜3 mm的混合性上皮间质肿瘤均由2005版Ⅲ级降为2019版ⅡF级。

2005版和2019版中均分类错误的良性病例主要包括混合性上皮间质肿瘤和血管平滑肌脂肪瘤。目前研究认为单纯影像检查尚不能准确区分混合性上皮间质肿瘤和其他恶性肾囊性病变[17-18]，往往被误分至Ⅲ级或Ⅳ级。此外，本研究中完全囊变的血管平滑肌脂肪瘤也难以在CT上准确分级，MRI中DIXON序列可能有助于判断血管平滑肌脂肪瘤中的脂肪成分[19-21]。错分的恶性病例为组织学分级较低的肾透明细胞癌或低恶性潜能的多房性囊性肿瘤，但对于此类病变，定期随访监测与手术切除预后相似[12,22]。

本研究的局限性：①未纳入MRI分级标准，但目前对MRI分级准确性是否优于CT尚存在争议[11,15,23]，有待进一步验证；②本研究为回顾性分析，分析采用5 mm层厚，与指南[14]推荐的3 mm层厚不一致，可能会对细微结构（如分隔及囊壁增厚）的判断存在不准确性。

综上所述，与2005版相比，2019版Bosniak分级通过细化标准可以提高观察者间的一致性，且诊断特异度呈升高趋势，从而减少良性或低度恶性肿瘤患者的手术率，提高其生存获益。