辛洋，马晓静，李书琴，周茂平，姜彩云，王宏桥

青岛大学附属医院腹部超声科，山东 青岛 266100

药物流产是一种用药物终止早孕的避孕失败的补救措施，目前临床常用药物为米非司酮和米索前列醇，该方法简单、较人工流产痛苦小，易被患者接受。药物流产虽然创伤小，但可能引起输卵管阻塞，继而导致继发性不孕。本研究对药物流产后不孕患者进行实时三维输卵管造影检查，分析其输卵管通畅或阻塞情况，并对输卵管受损情况进行分级，为药物流产后继发不孕患者的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年12月—2019年12月于青岛大学附属医院就诊的不孕症患者115例（230条输卵管），纳入标准：①无生育史；②无人工流产史；③药物流产次数1～4次；④药物流产顺利，未行再次清宫手术，流产后流血时间不超过2周；⑤无严重药物流产相关并发症。排除标准：①患有阴道炎、泌尿系统感染者；②有盆腔手术史；③有盆腔肿瘤疾病；④图像质量欠佳，无法满足分析需要。患者于月经干净后3～7 d接受输卵管超声造影检查。患者年龄23～42岁，平均（31.5±4.3）岁，其中药物流产1次62例（53.9%），2次37例（32.2%），3次12例（10.4%），4次4例（3.5%）。本研究经本院伦理审批委员会批准（QYFYWZLL26538），所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头RIC5-9-D，频率4.0～9.0 MHz，采集4D扫描容积数据时间32 s，扫查角度180°。试剂采用Bracco SonoVue（59 mg/瓶），用5 ml生理盐水稀释并充分振荡备用，造影时抽取2 ml稀释为20 ml振荡混匀。混合液由庆大霉素80 000 U、地塞米松2.5 mg、阿托品0.25 mg、利多卡因50 mg及10 ml生理盐水配置而成，造影前取5 ml经导管缓慢注入宫腔。

宫腔置管前30 min肌注间苯三酚80 mg以减缓疼痛。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，宫腔放置一次性使用子宫造影通水管（双腔球囊导管），气囊内注入生理盐水约1.5 ml，使球囊位于子宫内口。常规经阴道超声观察子宫及卵巢位置、子宫和卵巢的移动度及有无子宫直肠陷窝积液等。首先经双腔球囊导管注入混合液，观察有无宫腔占位或粘连。造影前先行预扫描，判断子宫与双侧卵巢的空间关系，选择最佳起始平面、最佳扫描角度及深度，设置容积框后并启动contrast条件及4D模式，随即缓慢匀速向宫腔内注入造影剂，启动实时三维造影40 s后存储动态图像；在造影状态下补充二维动态观察卵巢周围造影剂扩散情况以及肌层有无逆流；抽出球囊内生理盐水，取出导管，记录造影剂反流量、推注时阻力感及患者疼痛程度。造影后对存储的动态图像逐帧进行分析。

1.3 4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性标准 依据标准[1]将患者输卵管通畅性分为3种。①输卵管通畅（图1）：输卵管全程走行自然、柔顺，管腔光整无毛刺；推注造影剂时无阻力感、无反流；输卵管可快速显影，伞端可见片状造影剂溢出盆腔内，卵巢周围可见造影剂环状扩散，盆腔内造影剂均匀扩散。②输卵管通而不畅（图2）：输卵管呈纤细、走行僵直、迂曲、成角、反折、上举、管壁欠光滑、局部结节状增粗、显影不连续等特点；推注造影剂时有阻力，但可缓慢注入；输卵管显影速度慢，伞端可见少量造影剂溢出，卵巢周围有造影剂回声，盆腔内造影剂扩散较少且不均匀。③输卵管阻塞（图3）：输卵管未见显影或近段显影；推注造影剂时阻力大，停止加压后见大部分造影剂反流；伞端无造影剂溢出，单侧输卵管阻塞时可见未阻塞一侧盆腔有造影剂溢出，双侧输卵管阻塞时盆腔无造影剂扩散。

图1 女，23岁，不孕症，药物流产1次。超声造影示双侧输卵管通畅

图2 A.女，32岁，不孕症，药物流产1次。超声造影示右侧输卵管纤细、显影不连续（评分2分）；左侧输卵管通畅；B.女，29岁，不孕症，药物流产2次。右侧输卵管纤细、显影不连续、局部结节状（评分3分）；左侧输卵管纤细、显影不连续（评分2分）；C.女，34岁，不孕症，药物流产3次。右侧输卵管纤细、僵直、上举、显影不连续（评分4分）；左侧输卵管僵直、上举、显影不连续、管壁不光滑（评分4分）；R：右侧；L：左侧

图3 女，34岁，不孕症，药物流产4次。超声造影示双侧输卵管梗阻

1.4 造影下输卵管形态学评分标准 对通而不畅的输卵管进行评分，对每一条输卵管进行形态分析，具有以下几种特点者分别计作1分：纤细、僵直、迂曲、成角、反折、上举、管壁不光滑、局部结节状、显影不连续。输卵管显影时间计量方法为造影剂自输卵管峡部至伞端溢出的时间。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23.0软件，计量资料以表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药物流产次数与输卵管通畅情况的关系 115例患者共230条输卵管中，通畅组45条、通而不畅组114条、阻塞组71条。随着药物流产次数增多，输卵管通畅率显著降低（P=0.023）。药物流产次数对输卵管阻塞的发生率有一定影响，流产1次与4次间差异有统计学意义（χ2=5.016，P=0.025），其余组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 155例未产妇不同药物流产次数的输卵管通畅情况[例（%）]

2.2 药物流产次数与通而不畅程度的关系 随着未产妇流产次数增多，输卵管通而不畅评分升高，输卵管显影时间变长，差异均有统计学意义（P均＜0.001），见表2。

表2 不同药物流产次数的输卵管通而不畅得分及显影时间比较（）

表2 不同药物流产次数的输卵管通而不畅得分及显影时间比较（）

注：a与流产2次比较，P＜0.05；b与流产3次比较，P＜0.05；c与流产4次比较，P＜0.05

2.3 药物流产次数与输卵管阻塞部位的关系 输卵管阻塞患者的阻塞部位多为峡部，随着流产次数增多，阻塞部位差异无统计学意义（P=0.901），见表3。

表3 不同药物流产次数的输卵管阻塞部位[例数（%）]

3 讨论

药物流产导致的继发性不孕主要体现在对输卵管功能的影响。准确评价输卵管通畅性对于诊断女性不孕症具有重要价值[2]。近年来，实时三维超声输卵管造影在临床上广泛应用并展现了其独特的优势，其实时、直观、重复性好、创伤小、无辐射[3]，不仅可以评估输卵管的形态[4]，还可以显示造影剂在输卵管内的流动情况，提高了输卵管显示率和通畅度评估的准确性[5]，目前在临床上已作为判断输卵管通畅性的首选检查方法[6]。但目前相关研究对药物流产后患者的输卵管阻塞部位和阻塞率鲜有报道，且在对通而不畅的输卵管评估中，仅限于对输卵管的通畅度、形态及走行进行定性描述，没有定量分析。本研究建立造影下输卵管形态学评分体系，对输卵管受损情况进行分级，为通而不畅输卵管建立了客观的评价标准。

3.1 药物流产次数与输卵管通畅情况的关系 本研究发现，随着未产妇药物流产次数增多，输卵管通畅率下降，与Pike[7]的研究结果一致。药物流产后导致的输卵管通而不畅或阻塞的原因主要是输卵管炎症[8]。术后阴道出血导致宫颈口敞开，为病菌入侵提供了便利，细菌上行性感染而引起输卵管炎。同时，流产药物导致子宫收缩，可使宫腔内的血液或组织逆流至输卵管内而导致输卵管粘连、充血以及出血、管内肉芽组织增生，最终导致输卵管狭窄闭塞。

3.2 药物流产次数与通而不畅程度的关系 本研究结果显示，随着未产妇流产次数增多，输卵管通而不畅评分越高，输卵管显影时间越长。输卵管炎症可导致输卵管管壁增厚、管腔狭窄、纤毛损伤、伞端粘连闭锁等，形态上表现为输卵管狭窄、僵硬、反折等变化，影响输卵管的正常功能。输卵管评分越高，表明输卵管受损情况越重。子宫输卵管超声造影伞端溢出时间的快慢与自然妊娠率具有相关性，即溢出时间越快，输卵管的蠕动功能越好，妊娠成功率越高。输卵管显影时间延长同样表明输卵管损伤程度加重[9]。

3.3 药物流产次数与输卵管阻塞部位及阻塞率的关系本研究显示，各组输卵管阻塞患者的阻塞部位多发生在峡部，为药物流产导致的继发性不孕患者的后续治疗提供了依据。同时，药物流产次数对输卵管阻塞的发生率有一定影响，药物流产4次患者较流产1次患者的输卵管阻塞发生率明显上升，与多次药物流产引起输卵管炎症有关。

3.4 本研究的局限性 本研究中流产4次的病例数偏少，未来会增加样本量对结果进行进一步分析。

总之，随着未产妇药物流产次数增多，输卵管通畅率明显下降，输卵管受损加重。实时三维超声输卵管造影可对药物流产后输卵管的功能评估和阻塞部位做出判断，获得更全面、准确的信息，为患者进一步临床治疗提供了可靠依据。