王敬民 钟 磊 沈斌林 金利家 缪晓明 王佳莹 沈之嶒 吴渭人（指导）

桐乡市中医医院 浙江 桐乡 314500

金子久（1870—1921年）是近代著名中医理论家、临床家，踪迹所至北抵齐燕，南及闽粤，大江南北，皆有先生足迹。先生医道医德，人所共仰，慕名而负笈从学者，先后达150余人。除教以《素灵类纂约注》《金匮要略心典》等经典著作外，兼授温病诸家学说。门墙桃李，代有传人，形成别具风格之金氏学术流派。金氏中医内科是历经150余年传承，通过不断的医学实践论证逐步形成的学术思想体系，其特点一是重视阴阳五行学说指导临床实践；二是治病强调因人、因时、因地制宜；三是四诊合参、尤重切脉；四是重脾肾功能，调先天后天；五是注重气机、善调升降；六是推崇“轻可去实”，方药清灵，重炮制、讲实效[1]。金氏给后人留下大量有价值的医案，其叙理精辟，论证详全，立法谨严，用药精当，理法方药贯通一体，堪为后学楷模[2]。金氏内科在桐乡当地目前有名者当属第四代传承弟子沈之嶒、吴渭人，两位全国基层名老中医传承工作室指导老师均有50年临床经验，根据金子久先生所提，对金氏内科所传既充分吸收传承，又在临证中不断创新，找出适合目前患者群体的诊疗思路。

1 结合现代体质改变，三因治宜以人为本

金氏临证治病，从整体观念出发，根据患者的体质强弱、居处风土燥湿、气候寒温等不同情况，灵活运用方药，提出要做到因人、因时、因地制宜。目前较为热门的中医体质与舌象、激素、血脂、基因、体表温度等的研究，从现代生物医学角度为中医体质分类的客观化、量化提供依据[3]。人生活在天地气交之中，自然环境、四时气候的变化，与人体的生理、病理息息相关。金氏提出：“要之人身气机，合乎天地自然，一有偏胜，便有错乱。”在这种学术思想指导下，他在分析病因病机，推测病情转归和制订防治措施等方面，每参合天时地理等因素。这在诊治时病、虚损、咯血等病症上尤为突出。正如叶天士所述吾吴湿邪害人最广，在先生编著《青瑶玙·湿门》中有问曰：“西北方风高土燥，无湿；东南方地卑土薄，无燥。二说是否？”金氏认为：湿之为言甚烦。盖湿有有形无形，于郁蒸阴霾、山岚云气，乃无形之湿也；于饮食乳酪、茶酒水果，有形之湿也；于云雾雨雪、泥泞汗液，有形之湿也，在天地人物，均有此湿。于人内外表里上下，皆可受病。沈老及吴老均认为天时地利虽重要，但中医治疗在于治人，而影响人体的因素，除了常规的因时、因地之外，更多的是饮食、情绪等，与患者的家庭背景、工作节奏等密切关联，这点与金氏在湿门中所述一脉相承。对比西北、东南之人群发病规律，已非固有之西北干燥阴伤，而大部分均为肝风内扰，夹湿夹痰杂病为患，东南一带也非一个湿邪所能涵盖，因为辛辣刺激饮食的冲击，热邪极多，伤阴者不在少数，若单用温化寒湿之品，则弊端现矣。

2 利用中西互补优势，提高中医诊治疗效

金氏善于揆度阴阳五行、临证圆机活法，常以五行生克乘侮的理论指导辨证求因、审因论治。从病机分析到立法处方，所列治法诸如扶土抑木、培土生金、清金制木、补火生土、金水相生、滋水涵木等，而临证圆机活法，就是要求学术传人，不拘泥于一方一药，随时代变迁而改变，传承到第四代，沈老及吴老结合当地特点，处方各有特色，提出要利用现代医学互补的优势，更好地提高中医药运用后的疗效。

比如，遇到头晕等不典型症状，需要行相关检查排查，若考虑现在明确的良性位置性眩晕，则建议先行手法复位，中医药主要予以改善患者紧张情绪，减轻恐惧为主，不再一味使用止晕等药物，头晕严重者可发展为中风或厥证、脱证，甚至危及生命[4]。

遇到明确为出血或梗死，则调整策略，在住院基本治疗同时，调整中风治疗方案，金氏指出：此风字不必拘东南无、西北有，即有虚邪贼风之所触者，十无一二，内为虚风所鼓，一时暴发者，十居八九，实非外来之风邪。若外来之风邪，人人得而知之，便有畏风恶寒、头疼体热之现症矣。独中风之症，出其不意，卒然而发，与外感之风，绝不相干。

沈老及吴老对中医内科纷繁复杂的辨证分型予以修正，调整为临床可以简要掌握之法，如脑梗死初起善用重镇，中风仍以内风为主，而头脑之上风之所至，必因体内原有邪气夹杂，或因肝肾阴虚等症，此时驱邪养阴固然需要，但最先要做的还是解决上盛下虚这个关键之点，故需用龙骨、牡蛎、磁石、代赭石等金石类中药以取其重镇之性，再加用牛膝等引药下行。中期需加活血，脑梗死病因终究为血栓堵塞脑络，使血脉不通，脑为精明之府，失去心血之养，则精不济，明不达，此时可以根据辨证祛风化痰，或平肝潜阳，或清热养阴等，总体而言又不能脱离活血之旨。后期注意养荣，脑梗死一病，平台期一过，没有进展迹象后，即需考虑使用养荣一法。养荣方法甚多，但脑为髓海，肾主骨生髓，故区别于常用的补阳还五汤，常用地黄、枸杞、山药、龟甲、山茱萸、巴戟天之品以滋肾补髓，同时因脑梗偏瘫多见，此时肢体往往痿弱无力，又需考虑“治痿独取阳明”，故仍需通达四肢，运用健脾之品，阳明气旺，黄芪、党参等也应参入。

3 善用不同中药剂型，扩大膏方防治范围

中药汤剂作为中医治病的主要形式已经存在数千年，很多既往流传的膏丹丸散剂型，因为时代的变迁，工艺的失传，已经没能在临床进行使用。金子久先生对药物炮制很是重视，如水肿用附子炒泽泻、附子炒米仁而去附子，取其助阳而利气化。如遇患者为“血家”，忌用桂枝，但调和营卫，又舍桂莫属，遂用桂枝拌炒白芍而去桂用芍，取其气而不用其味，此乃用药制药的鲜明例子。根据金氏炮制的理念，传承至今，虽不能做到用一药炮制一药，但脱离于汤剂的直接性，运用不同剂型药物的配合同样起到这种作用。以吴老为主的最具特色之品在于膏方的扩大运用，目前大部分医家使用膏方，往往在冬季之时，进补为主，导致膏方的防病治病功能反而弱化了，作为一种方便患者的中药剂型，如果只用于冬季进补则失其真谛了。广义膏方运用于四时，认为春夏秋冬各有伏病[5]，打破传统的冬令膏方限制，实现从调补到治病的转化。根据病人的四诊合参断定轻重缓急，再处方用药，常运用八法中的和、清、消、温、补五种方法，以阴阳为大纲，五脏辨证为基础，重肝脾肾。常运用滋肝阴、健脾理气、温肾滋肾、清肺、泻心火等手段，用药上常使用局部引经药。如头晕者，常加入天麻、钩藤等；咽喉不适者，常加入炒僵蚕、酒地龙、炒蒺藜等；胸痛胸闷者常使用枳壳、香附、炒川楝子、延胡索等；腹部疼痛者常使用降香、丹参、砂仁；下肢不适者常以盐杜仲、续断、牛膝等药；血痹者常用制大黄、三七等，痰痹者用瓜蒌；盗汗者用瘪桃干、浮小麦、穞豆衣等；痛剧者用制乳香、制没药。并常于处方中加莪术、山楂炭、佛手、八月札等调气疏肝健脾之药。虽方中未用大补之品，但十分切合现代人群体质，故效果明显。

4 用药精简轻灵，细察辨证究其病根

中医诊疗，望闻问切，理法方药，而最为关键的就是处方用药。沈老及吴老处方用药，传承金氏提倡的“方药清灵，轻可去实”之戒，用药之时无论药味药量都有严格把握，如处方每味药量均在3～15g之间，除了使用金石重坠之品外，一般不会超过20g，处方药味也是提倡不宜过多，常在8～12味药上下，这对临证来说，其实极为困难，需要有很准确的辨证，才能做到有的放矢。沈老及吴老时常告诫，临床处方可以融合经方与时方的各自特点，一者经方方药简洁，二者时方药量轻灵，如此对患者而言，临床疗效显著，又能花费较少的医药费用，真正体会到中医药验廉的优势。

5 合理配伍各种药对，强化药物协同增效

上述已明，用药当量小而求实效，那辨证准确之时，就需要使用药对强化增效。利用中药的相互配伍，对单味药物的升降浮沉产生一定的影响，这也符合金氏内科升降理论[6]。如何发挥好中药互相之间协同增效作用是中医一加一疗效叠加的突破口，在临证之时，沈老及吴老均善于使用药对，比如疏肝理气，用佛手、醋香附；疏肝止痛，用炒川楝子、醋延胡索；安神定志，用龙齿、磁石。又如，湿、水、浊、瘀是常见病理产物，直接影响邪正消长和病程进展，化湿之药甚多，苍术、薏苡仁配伍用之尤多。苍术，每用于肾衰竭湿浊内蕴，出现纳谷不振、胸闷脘痞、腹胀泄泻、苔白腻者。薏苡仁，乃健脾补肺之要药，能升能降，升少降多，可上行下焦湿浊内蕴者。此点与金子久先生提倡的痰饮之根起于脾肾阳虚，治肺为标，治脾为本，治肺为流，治肾为源，颇有传承之意。比如吴老常用川芎、芦根来治疗头痛头晕等症，尤其是兼有高血压的患者。当年先生跟师傅黄璞斋（金氏第三代弟子）学医时，一天师傅出诊去了，一乡亲的孩子得了重感冒来看病，因其师傅不在，老师就处方抓药。第二天，患者来了，说退烧了，感冒也好了，就是头痛厉害。其师傅看了方子，就笑了，说：方还是对路的，就是川芎升得太过了，给他加三尺芦根引下来。凡此种种，运用药对遵古不泥古，根据临床辨证又能推陈出新，为之善也。

6 调节气机升降，从肝论治兼顾脾肾

情志不舒，气机失畅，影响人体气机升降，金氏提出“五行之气不宣，有形之滞不尽”的论断，说明调节气机的重要性。治疗时当以调畅气机、平调气血津液为原则，并提岀“以和为贵”的治疗思想。金氏当时主要从脾论治，认为治脾有一举三得之功，之后经过不断完善，参考时代发展、人体体质诱因等变化，沈老、吴老调整用药，秉承金氏升降之法，根据现代人之体质，善于从肝论治各种疑难杂症。比如胃痛从肝论治就是以藏象学说为立论依据[7]，常以肝胃同治论治诸逆[8]，因肝与各脏腑间关系极为密切，肾水涵之，血液濡之，肺金平之，土气培之。肝体阴用阳，性喜条达而恶抑郁，若情志不遂，七情失节，五志过极，日久可化热、化火、化风，致瘀而耗伤阴血，故从郁治肝，用于临床，每起沉疴。《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之法，重视五行相生相克，此时不应单纯疏肝为法，而是掺入健脾之品，达到肝脾同治之效，常用四逆散、平胃散等加减。肝肾同源，肝肾阴虚，阴不敛阳，肝阳上亢，当涉及肾，则需要用滋水涵木法，常用杞菊地黄丸加减，并用龟甲、鳖甲等介类，以重镇潜阳，导龙入海。六经气化，常以标证、本证、中见证和兼证来归纳病证[9]。若有少数患者出现木亢侮金，而致咳嗽等少见症状，当辨虚实，常人多以肺卫受损，御外能力下降为因，临床病历可见，此时当是肝气郁闭于内，导致肺气无法宣降，调节气机功能失灵，若是运用滋肺养阴之品，则气郁更为加重，宜通气为主，使木郁达之，故常用炒川楝子、醋延胡索、八月札、香附、佛手等，又因咳嗽一症多与内风有关，故常用平肝息风之品，如天麻、钩藤等，此皆为从肝论治之法。正如金氏治疗咳嗽案时认为痰饮多为中焦不运、水湿停聚所致，指出“如得离照当空，自可散其阴凝”[10]。

7 重视临床医患沟通，增强中医养生宣教

金氏在饮食嗜好方面，指出：“过嗜酒醴，肝胆必有伏火，恣嗜肥浓，脾胃必多湿痰。”“酒湿类聚，最易阻气伤阳。”“烟有辛燥之气，最易耗气伤肺。”注意饮食均衡，合理选择饮食，不暴饮暴食，固护脾胃，防止肝病传脾也是一种共识[11]。沈老及吴老特别重视临床与患者交流沟通，常常提起医患沟通是我们中医的长处，也是我们取效的前提，只有让患者进行自我管理，才能配合医生的治疗，疗效才能更好。目前提倡的健康管理模式通过认知、饮食、运动、心理、体质管理及中医药干预等对患者进行中医健康管理治疗[12]，不少患者反应，他们坐诊不单单是看病，在两位老先生这里，得到更多的是中医摄生保全的知识和理念，为自己平时的养生调护有了理论指导。如沈老及吴老重视的长期食积伤胃论，这在平时诊疗过程中很难重视，常医往往只关注暴饮暴食这一类，但积少成多，伤于无形之食积，却很少关注，在临证过程中，往往患者临床表现也不典型，但按照常规治疗效果比较差。如消瘦患者，多食而不胖，需从根本着手，调整整个中枢脾胃的气机升降，调动肝脾的运化之功，消年久之食积，再嘱咐减少饮食伤胃的根源，虽然食物总量减少了，体重反而趋于正常。