姚 赫 张爱琴

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 中国科学院大学附属肿瘤医院 浙江 杭州 310022

孙一奎，明代著名中医学家，字文垣，号东宿，别号生生子，为汪机的再传弟子。孙氏自幼聪颖，好学勤求，治病多验，为人决死生多能效验，临证投剂屡起沉疴，学验俱丰，故名噪当时。除此之外，孙氏在学术理论上颇有建树，“命门动气说”可谓脏腑理论体系的补充，其理论使河间一脉的学术思想在代代相传中不断发生变化[1]。孙氏亦重视中医经典，如其所说：“夫饮水者，必穷其源，轩岐遗经，非方术家之昆仑乎。”[2]13其著有《赤水玄珠》《医旨绪余》及《孙氏医案》。《赤水玄珠》是一部医学全书，共30卷，论述各科病症70余门，以《内经》和各家学说为引并结合个人经验，分述各症理法方药。与其他医案类著作比较，《孙氏医案》主要有两个鲜明的特点：第一，挑选代表性验案；第二，《孙氏医案》中所记述的内容非常详尽[3]，故具有很高的研究价值。本文主要从《孙氏医案》治疗肠风之案中总结孙氏对肠风病因病机的见解和用药特点。

1 肠风有别于脏毒

肠风与脏毒均有“下血”之症，然二者大异。孙氏在《赤水玄珠》中说：“盖肠风则有血而无脓。”[2]198直接指出了肠风与脏毒下血的不同。脏毒下血多因饮食无度，嗜酒嗜荤，积毒在脏，腐而成脓。风邪善行数变，无肉腐之病机。因此，孙氏认为，区别肠风与脏毒的关键点在于血中是否夹杂有脓，此亦为施治之机。

2 病因病机

2.1 热窜血络，肠络受损：孙氏曰：“热则流通，虚则下溜，故便血属热属虚……热而下血，或清或浊，宜四物汤加黄芩、山栀、炒槐花、秦艽、胶珠。”[2]222火性炎上、易生风动血，故火热之邪当为肠风之重要病因之一。凡属此证者，多因饮食不节，多食大辛大热或大燥之品，辛能耗散气血，燥能伤津，血燥津伤均能化火，灼伤血络。热邪则势更峻猛，《内经》曰：“暴注下迫，皆属于热。”热走肠间，传导失司，故暴泻，然如上所述，热不惟下迫，更伤血络，则见便、血俱下而势猛。潘大司马肠风案中，时值八月，潘氏食鹿血而血暴下。鹿血，《医林纂要》中称其“咸，热”。笔者认为，潘氏之症其机有三：一者，鹿血乃热品，多食必燥热，伤其血络；二者，八月正值气候炎热之际，阳气充盛甚则燔然，此时又食热品，以油浇火也；三者，鹿血有补益之效，过服之，气有余而化火。凡此三种机理，种种皆可燃其病灶。

2.2 胃寒肠热，肠腑燥实：孙氏认为，若其人肠风而见大便燥结则谓之“胃寒肠热”。《内经》言：“脾胃大肠……仓廪之官……能化糟粕。”今寒客脾胃，运化失司，饮食精微不能化；又有热结于肠中，传导不利，故大便燥而不能下。笔者认为，世人大多认为肠风均有泄泻之症，而此证是为辩驳。陈鹿塘肠风案中，陈氏原患肠风脏毒而大便数日不能一行，便质燥结，痛苦难当。孙氏诊其脉为两寸皆数，两关弦而无力，两尺洪滑左侧尤甚。寸候上焦，数乃有热。笔者认为，肺与大肠相表里，肠腑久热，上蒸于肺，故寸数。关候中焦，弦而无力示脾胃之阳气不足。尺候下焦，洪脉示肠腑热盛，滑则有实热积滞，气分热盛故左侧更明显。如此而观之，病机显然。

2.3 肝脾不调，外风引动：此证多见于素有肠风或体虚之人，正如《内经》曰：“故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”又有“久风入中，则为肠风飧泄”。虽外风引动为一要点，但需要内有虚与其“相辅相成”方能致病。究其虚从何来，孙氏认为虚在脾，脾虚生湿亦或湿邪困脾均有可能，再加之风气入肝，肝气盛，共致肝脾不调，故笔者认为类似于“痛泻”，泻下前腹痛窘迫，泻时又里急后重。土虚木乘之，气机郁滞故腹痛，又因湿邪而传导不畅故里急后重。所以说外风引动为外因，肝脾不调为内因。如吴斗一案中，吴氏原患肠风，又感风邪，乃至内外合邪，腹痛下痢，里急后重。诊之两关滑大有力，两寸不足。两关滑大表明湿阻中焦，邪气较盛；两寸不足，笔者认为是湿遏阳气、肝失条达所致。

3 用药特点

3.1 凉血为本，佐以清热：孙氏治疗肠风之方中多有槐花、地榆等药，此类药多有凉血止血之功效，或有清热泻火之用，或有解毒之用。正如热入血络，法当清热凉血；便下带血，故当止血。

3.2 寒凉之中，辛味为佐：此乃孙氏继承朱丹溪之思想，血中有热，本当施以清热凉血之寒凉剂，然过寒恐伤人。寒为阴邪，最易伤阳气，若纯用寒凉之药，则攻伐脾胃之阳气，日久则损阳。且脾统血，若脾胃虚寒失却统摄之力则血仍旧不能止，反而变生它症。正如《内经》中所述：“治温以清，冷而行之。”于寒凉药中加入辛味药为佐，例如孙氏在方药中加入味辛之枳壳、当归等以行气活血，加入皂角子等以祛痰活络，加入木香等以健脾化湿，俾热尽而不伤正。

3.3 病久用温，酒制升提：肠风血中有热，故初始用药温为大忌；升提之药辛温助阳，故不到用时不可轻易用之。然肠风日久，津气血俱亏，气机欲陷，故孙氏云“久不愈者，复用温药，必兼升举药中加酒炒、酒煮凉药”[2]222，如加入干姜、升麻或酒黄连、酒黄芩等酒制药物，用其升发升散的性质，既祛邪而又可顾护正气，以防气机下陷益甚。

3.4 丸剂新用，以护胃气：笔者认为此特点与孙氏重视元气之说甚为相符。孙氏引东垣之言曰：“大肠喜清而恶热，脾胃喜温而恶寒……今治肠胃相兼之疾，必寒非凄凄，热非灼灼始可。”[2]759在治疗陈鹿塘肠风案中，孙氏乃用养血之药（四物汤、蒲黄）裹在丸剂外，使丸剂进入胃后不伤胃而反养胃气，待进入肠后，里药（酒大黄、槐花、木耳、血余炭、荆芥穗、条芩等）方可发挥最大疗效。此胃寒肠热，若直接以润肠攻下之丸入胃则伐胃气。孙氏此法可谓一举两得。

3.5 明辨病机，对“证”投药：对于肠风的三病机，其临床表现各有特点：热窜血络，肠络受损主要表现为血热之象，故孙氏使用槐角、地榆、贯众等药直清其热，直止其血；胃寒肠热，肠腑燥实主要表现为大便燥结难下，并可能伴有上焦肺热，故孙氏在方中加入酒大黄、郁李仁、条芩等药，既缓下通便，或又专清肺热；肝脾不调，外风引动主要表现为腹痛而里急后重，故孙氏使用白芍、当归缓肝柔肝，使用益元散以利湿邪，使用木香、山楂以健脾行气、止痛止痢。孙氏对各种证型设立基础用药，既便于随症加减，又能够提高疗效。

4 小结

孙一奎作为明代著名医家，在学术流派传承和创新中汲取了刘完素、李东垣、朱丹溪、汪机等著名医家的学术思想以及《内经》等中医经典著作理论，使其成为一名思想深厚、经验充足的中医大家。孙氏在继承理论经验的基础上，创立独特的命门、三焦理论，成为其学术思想之重。其对于肠风病因病机的见解和用药方面同样别具一格，对“证”用药更是形成了特点鲜明的诊治体系，使后世医家治疗肠风有多法可依，值得我们研究学习。