郑 萍，谢彩霞，2△

(1.电子科技大学医学院，四川 成都610066；2. 四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

卒中已成为我国成年人致残和致死的首要病因[1]，据最新的全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study，GBD)[2]显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位。吞咽障碍是脑卒中患者最常见、最严重的并发症，27%～64%脑卒中患者会发生吞咽障碍[3]。而吞咽障碍常导致脑卒中患者营养不良的发生，且发生率可达48%[4]，营养不良将增加脑卒中患者死亡的风险，严重影响患者生活质量，加重其医疗经济负担。肠内营养是目前脑卒中患者营养支持的主要手段，其在改善患者的营养状况，提高肠道屏障及机体免疫功能等方面的作用也越发受到临床重视。但目前临床肠内营养工作的开展多存在一些不合理性和不规范性。本文旨在对脑卒中合并吞咽障碍患者肠内营养的研究进展进行综述，以期为脑卒中患者肠内营养临床工作或研究的开展提供参考依据。

1 筛查工具

1.1 营养风险的筛查工具目前使用较为常见的营养风险筛查工具包括营养风险筛查2002(NRS2002)、微型营养评定(Mini Nutritional Assessment，MNA)、微型营养评定精法(Mini-Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)、主观整体评估(Subjective Global Assessment，SGA)、患者主观整体评估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)等。各筛查工具各有利弊。其中，由欧洲肠内肠外营养学会(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)基于128项RCT开发出的NRS2002是目前临床主要用于脑卒中患者营养风险筛查的工具，主要从疾病、营养状态和年龄三方面进行评估，实施简便，其针对脑卒中患者的筛查效果也得到了国内多项研究的验证，NRS2002也被中国卒中学会(Chinese Stroke Association，CSA)推荐为脑卒中住院患者营养风险筛查的首选工具[5]。但其也有一定的局限性，例如不能反应疾病的严重程度，轻症和重症脑卒中患者营养风险相差较大，同时对于严重腹水、胸水等不能得知体重指数的患者，NRS2002也不适用。老年脑卒中患者营养不良发生率较高，有相关研究[6]结果证明MUST以及MNA-SF更适用于老年脑卒中患者营养风险的筛查。在《中国卒中肠内营养护理指南》[7]中也推荐老年脑卒中患者首选MNA-SF进行营养风险筛查，MNA-SF是在MNA的基础上删减后形成的，操作简便，有研究发现它也对于社区高危脑卒中人群和居家患者的筛查效果也较好，相较于MNA有更高的特异性及更低的假阳性[8]。以上营养风险筛查工具都可对脑卒中患者的营养状况进行评估，但后续还需进行多中心、大样本的试验来验证各营养风险筛查工具针对不同类型的脑卒中患者(例如重症脑卒中患者、社区卒中人群等)的特异性。且以上筛查工具都不是根据脑卒中的疾病、营养特点研发，后续的研究应结合卒中专科人群特点，开发专门适用于脑卒中患者的营养风险筛查工具。

1.2 吞咽障碍筛查工具有研究表明，护士对脑卒中后吞咽障碍患者开展早期识别和筛查可预防吞咽障碍导致的营养不良等并发症。目前吞咽障碍的筛查工具众多，其中洼田饮水试验是最经典的吞咽障碍筛查方法，具有操作简便的优点，其在脑卒中患者中的应用价值已经得到验证，但也有研究发现洼田饮水试验对于脑卒中后吞咽障碍患者早期误吸筛查的灵敏度较低，尤其不能筛查隐匿性误吸，因此不建议将其单独作为筛查吞咽障碍后误吸的主要方式，后续还需要进一步将洼田饮水试验和其他评估方法相结合以研究误吸筛查的有效性。《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2017年版)》[9]推荐将进食评估问卷调查工具-10 (Eating Assessment Tool-10，EAT-10)作为吞咽障碍筛查工具，该工具实施快速、简便，患者可在两分钟内完成自评，其对评估脑卒中后吞咽障碍良好的信效度已得到证明。但目前对于EAT-10最佳分界值尚存在较大争议[10]，分界值将影响筛检的效能，因此还需开展相关试验对其分界值做进一步研究。多伦多床旁吞咽筛查试验(Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST)是以饮水试验为主的吞咽障碍筛查工具，适用于意识清醒，能够坐直，并能通过简单指令完成动作的患者，其阴性预测值较高[11]。但相关研究表示TOR-BSST应用于脑卒中合并吞咽障碍患者的筛检效果与原作者相比不够理想，认为与研究环境与使用环境的差异有关，且未来还需设计更严谨的研究对该工具的筛检效果进一步检验。国内卒中指南[7]推荐采用Sapienza全球床旁评估工具(Global Bedside Evaluation of Swallowing after Stroke，GLOBE-3S)或床旁吞咽评估测试(Bedside Clinical Assessment，BCA)筛查卒中患者的吞咽障碍。GLOBE-3S 与BCA工具由神经系统症状评估、饮水试验及氧饱和度监测等内容组成，其不仅包含了常规的吞咽障碍筛查内容，还对吞咽过程中患者的体征变化进行了监测。国外已有试验证明了该两样工具对于脑卒中患者吞咽障碍的筛查及误吸风险的预测效果均较好[12，13]。国内学者还需进一步检验该两样筛查工具应用于我国人群中的可靠性和特异性。

2 肠内营养支持

2.1 肠内营养开始时间相关指南对肠内营养开始时间做出了推荐：美国卒中学会(ASA)及美国心脏学会(AHA)制定的《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》[14]以及《成人卒中康复指南》[15]推荐急性卒中的患者应在入院7 d内启动肠内营养。欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)指南[16]推荐所有卒中患者应在入院48 h之内接受营养风险筛查；对于存在严重吞咽障碍预期超过7 d不能经口进食的患者、意识水平下降的患者及机械通气的患者，应尽早(不超过72 h)开始管饲喂养。国内外多项研究[17～19]均提出对重症脑卒中患者行早期(入院后48 h内)肠内营养支持能显著改善患者的营养状况，提高肠道黏膜屏障及机体的免疫功能，减少并发症的发生，改善疾病的预后。因此，对于脑卒中患者应早期开展肠内营养支持。

2.2 肠内营养制剂的选择

2.2.1肠内营养制剂种类的选择 肠内营养制剂是临床用于肠内营养支持的各类营养产品的总称，其能保证机体对重要营养物质和微量营养素的需求。目前常用的肠内营养制剂分为要素型(氨基酸型及短肽型)和整蛋白型。要素型肠内营养制剂只需经少量消化过程或无需消化即可被吸收，适用于胃肠功能受损的患者；整蛋白型肠内营养制剂以蛋白游离物为氮源，进入人体后需被分解为氨基酸才能被吸收，适用于胃肠功能较好的患者。有研究者[20]对不同类型的肠内营养制剂对重症脑卒中患者营养状况的影响进行了探究，结果发现单独使用短肽型、整蛋白型或混合使用短肽型+整蛋白型营养制剂在改善患者营养指标方面均能达到理想效果，但混合使用可明显降低胃肠道并发症的发生率，这可能与两种营养制剂混合后产生了平衡、互补及中和的效果有关，因此研究者们认为重症脑卒中患者入院初期可采用短肽型+整蛋白型营养制剂混合使用给予肠内营养支持，以减少肠内营养不良反应的发生。同时也提出这两种制剂混合使用所达到的效果可能与其他因素有关，还需更深入的试验来验证。目前，肠内营养制剂的种类繁多，成分复杂，在选择时还应根据患者的具体情况选择合适的肠内营养制剂。

2.2.2肠内营养辅助添加剂的选择 辅助添加剂包括谷氨酰胺、益生菌、中药制剂等。其中谷氨酰胺具有保护肠黏膜不被损害，并减少机体自身蛋白质的分解，为蛋白质的合成提供氮源等作用。研究[21]结果证明添加谷氨酰胺的肠内营养制剂可明显降低脑卒中患者营养不良以及胃肠道不良反应的发生率。益生菌可维持肠道的微生态平衡，提高肠道黏膜屏障功能，减少肠内致病菌的繁殖。有研究[22]表示肠内营养添加益生菌不仅可以降低重症脑卒中患者死亡率及肠内营养并发症的发生率，同时还可显著减缓重症脑卒中患者营养状态的恶化。中药制剂的种类繁多，作用各异，其中对胃肠道发挥作用的肝胃百合汤可调畅肝胃气机，其改善脑卒中患者的营养状态，减少肠内营养胃肠道并发症的作用也得到了验证[23]。未来还需开展更多的研究以探究添加不同物质的肠内营养制剂对脑卒中患者的影响，以使肠内营养效果达到最佳。

2.3 肠内营养途径的选择肠内营养包括口服、鼻饲、造瘘三种途径，其中鼻饲和造瘘为经导管进行肠内营养，鼻饲包括鼻胃管和鼻肠管(鼻十二指肠管、鼻空肠管)喂养，造瘘包括经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)、经皮内镜下空肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ)。对于脑卒中肠内营养途径的选择：①口服适用于吞咽功能正常的患者。②对于合并吞咽障碍脑卒中患者，不能经口摄入充足的营养，应首选鼻胃管喂养[15]。而对于伴有上消化道功能障碍者，以及不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险者适用于经鼻肠管喂养[7]。对于脑卒中合并吞咽障碍患者，目前有研究[24]显示经鼻肠管喂养较经鼻胃管喂养的并发症发生率低，这与在其他人群中的研究结果一致。③国内外有研究发现，PEG喂养可明显改善患者的营养状态，且PEG喂养比鼻胃管喂养并发症发生率更低，患者的生存质量更高。而一项来源于FOOD试验[17]的研究表明，PEG相对于鼻饲(鼻胃管、鼻肠管)卒中后死亡发生风险更高，不支持脑卒中吞咽障碍患者早期进行PEG喂养。相关指南及专家共识[7，14～16]对适用于PEG喂养的脑卒中患者做出了建议：对于预计肠内营养>28天，且处于稳定临床阶段(14～28天后)者；或机械通气>48 h者；或需要但不能耐受经鼻胃管喂养者；预计>2～3周不能安全吞咽者适用于PEG喂养。而对于上消化道功能障碍或有反流及误吸高风险者，可将PEG更换为PEJ喂养。

3 肠内营养管理模式的应用

3.1 多学科团队(Multiple Disciplinary Team，MDT)协作肠内营养管理模式MDT协作肠内营养管理模式是指由临床医生、护士、营养师、康复师等组成肠内营养管理团队，团队成员各司其职，共同协作对患者进行肠内营养管理。国内外多项研究已证明了MDT协作肠内营养管理模式可有效降低肠内营养并发症的发生率。Attanasio等[25]建立综合护理服务网络(包括疗养院、医院和家庭护理)及多学科协作的专门的营养小组对108例老年肠内营养患者(其中包括脑卒中患者23例)进行出院后的随访监督，结果发现患者肠内营养并发症发生率明显降低，且并发症的程度多轻微。国内一些学者[26,27]的研究也发现MDT协作肠内营养管理模式较常规模式更有利于改善脑卒中伴吞咽障碍患者的营养状况，也有助于降低胃肠道及感染并发症的发生率，具有一定的临床推广及应用价值，通过多学科专业人员共同参与，对患者的营养管理更细化，制定的营养方案更完善。

3.2 集束化护理干预模式集束化护理是基于循证理念制定的一组临床护理干预措施[28]，最重要的特征在于每一条措施都经专家及临床实践证明可有效改善患者的疾病预后，且捆绑实施比单独实施更有效[29]。相关指南要求集束化护理方案的构建需遵照循证干预的原则[30]，构建步骤主要包括确定循证问题、建立多学科团队、进行系统化文献检索、对检索的证据进行汇总评价、形成集束化护理干预方案初稿、将方案应用于临床以验证其有效性等。目前已有多项研究证明了集束化护理干预可明显提高脑卒中合并吞咽障碍患者肠内营养的耐受性，改善患者营养状况，降低肠内营养并发症发生率，有利于患者疾病预后。目前国内针对脑卒中患者的集束化护理方案还处在探索阶段，现有大部分研究均对集束化护理理念的认识存在着一些误区，多数研究只是将集束化护理作为一系列相关护理措施的集合，缺乏循证的理论支持，在今后的实践及研究中，应更加深入、透彻地认识和应用集束化护理，以促进护理质量提高。

3.3 个体化肠内营养管理模式个体化肠内营养管理模式指根据患者的病情，医护人员和营养师制定出个性化的肠内营养管理方案，主要通过患者的体重、营养状况等，对患者所需营养和能量进行评估，配制出个体化的肠内营养液，并根据患者的具体情况确定肠内营养液的量、浓度、输注的速度，在肠内营养过程中还需根据患者的具体情况对肠内营养方案进行调整，以实现个体化治疗。个体化肠内营养管理的优势在于营养师的共同参与以及根据患者对营养的需求制定出更具特异性的肠内营养方案。多项研究已证明给予脑卒中合并吞咽障碍患者个体化肠内营养支持更能明显改善其营养状况，降低并发症发生率，缩短患者住院时间，尤其适用于重症脑卒中患者。

4 小结

脑卒中合并吞咽障碍导致机体的营养难以补充，及时、有效的营养支持可避免或减轻营养不良的发生，对脑卒中患者神经功能的恢复及疾病的预后也起到一定作用。肠内营养在脑卒中患者治疗过程中发挥的作用越来越受到临床重视。但目前临床工作者多缺乏肠内营养相关知识，肠内营养支持方案也存在一些不规范性及不合理性，对于脑卒中患者的肠内营养也仍有许多问题有待进一步探索和研究：如专门适用于脑卒中患者营养风险筛查及吞咽障碍筛查工具的开发、不同类型的肠内营养制剂及肠内营养途径在不同疾病状况的脑卒中合并吞咽障碍患者中的适用性、各种肠内营养管理模式在临床的应用效果及如何进一步完善和推广等。