宋 珺 张春霈 陈世瞻 麦吉仁 吴 勇 李兆璠 冯培刚

上尿路梗阻所引起的肾功能衰竭，是泌尿外科的危急重症，常见病因有结石和肿瘤堵塞，输尿管壁结核、炎症和先天发育异常，输尿管受到肿瘤侵犯或是外在损伤压迫[1-3]。及早置入导管或肾脏造瘘管引流出尿液，尽快解除梗阻有利于保护和恢复肾脏泌尿功能[2]。回顾性分析海南省三亚市人民医院2010年1 月至2022 年1 月诊治的上尿路梗阻合并肾功能衰竭患者30 例的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组上尿路梗阻合并肾功能衰竭手术患者30 例，男16 例（53.33%），女14 例（46.67%），年龄19～97 岁，病程10～30 个月；急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）9 例，主要症状以突发无尿或少尿、腰痛为主。慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，ARF）21 例（70%），以少尿为主，起病慢，伴或不伴腰痛。入院时均有明显肾功能损害、水电解质紊乱、酸中毒等中毒症状；合并尿路感染21 例（70%）。本文所使用的资料经过海南省三亚市人民医院伦理委员会审核同意（编号202202019）。

1.2 诊 断 通过超声检查（USG）、腹部平片检查（KUB）、输尿管逆行插管造影、肾输尿管计算机断层扫描（CT）、磁共振尿路水成像（MRU）等影像检查明确诊断。急性梗阻表现为梗阻部位以上肾盂输尿管轻度至中度积水，肾皮质较厚。慢性梗阻的肾盂输尿管明显扩张变形，肾皮质变薄。无功能的肾脏表现为肾萎缩、重度肾积水。

1.3 纳入标准：上尿路梗阻，肾功能衰竭，血肌酐＞442 μmol/L、尿素氮＞21.42 mmol/L，中国籍。排除标准：严重的心肺功能衰竭，下尿路梗阻，肾炎，孕妇及未成年人，治疗不合作者。

2 治 疗

急性梗阻患者能够耐受手术者，常采用急诊手术切开取石并做肾盂输尿管造瘘引流。严重尿毒症且无法耐受急诊手术者需要术前透析，术后加强透析。情况改善后，予以微创腔镜下钬激光碎石、腹腔镜或开放手术处理梗阻病变，输尿管内必须放置双-J 管，或肾盂输尿管造瘘引流。

3 结果

30 例上尿路梗阻合并肾功能衰竭手术患者梗阻原因：肾盂输尿管结石23 例（76.67%），肿瘤3 例（10%），其他4 例（13.33%）。治愈26 例（86.67%），好转4 例（13.33%）。

4 讨论

上尿路梗阻临床表现为肾功能不全甚至肾功能衰竭，原因可能是梗阻引起尿液在肾盂输尿管内积聚，继发尿路感染，细菌入血，形成尿源性脓毒血症。炎症因子和毒素等加重肾细胞损伤和间质纤维化，引起梗阻性肾病[1]。常见一侧肾盂输尿管结石合并轻中度肾积水及肾代偿肥大，而对侧肾脏发展为肾萎缩或重度积水[2]。合并尿路感染、肾脏积脓，造成肾脏实质的严重破坏和肾功能的毁损[3]。结石梗阻容易导致感染，会进一步加重肾功能损害，出现急性肾功能衰竭[4]。盆腔肿瘤如前列腺癌、膀胱癌、宫颈癌、直肠癌晚期转移，侵犯周围组织，输尿管受压迫，导致上尿路梗阻。腹腔慢性炎症、腹膜后纤维化、损伤等也可以引起输尿管受压迫[5]。输尿管损伤、结核、慢性炎症、肿瘤等也可以引起输尿管狭窄，进而发展成上尿路梗阻[6]。

孤立肾脏、移植肾脏合并肾盂输尿管结石，易发生结石嵌顿和感染，极易发展为尿源性脓毒血症[7]。小儿可由于肾盂输尿管连接部狭窄、先天性畸形巨输尿管、结石等原因引起上尿路梗阻，易延误诊断和治疗[8]。该病的诊断和鉴别诊断主要根据影像学检查，USG、KUB、CT、MRU 见结石、肿瘤、狭窄等病变特征提示上尿路梗阻[9]。三维重建影像对鉴别肾盂输尿管肿瘤与阴性结石更有独到的作用[7]。

上尿路梗阻的治疗，关键是要及早解除梗阻，引流出尿液，及早恢复肾脏的排水排毒功能，及早纠正水电解质酸碱平衡。同时须及时处理尿路感染，抗生素的合理使用对肾功能恢复有益[5]。条件允许的情况下，单纯的结石造成的上尿路梗阻，可以考虑输尿管镜钬激光碎石取石迅速解除输尿管梗阻[10]。而在炎症、结核、狭窄等慢性梗阻解除后，肾功能只能得到部分的恢复。采用中西医结合的办法，利用护肾排毒的中药辅助治疗，可有助于肾功能的恢复。急性发作的上尿路梗阻，对于不能及时手术者，应尽量考虑首选输尿管逆行插管引流尿液，不能插管者及时作经皮肾穿刺造瘘引流出尿液。对于结石造成的梗阻，争取同期腔镜下钬激光碎石取石，解除双侧梗阻，可加速肾功能康复[11]。孤肾结石及输尿管结石、移植肾脏结石、移植肾脏输尿管闭塞需要积极处理[7]。及时解除梗阻，消除感染，引流出尿液，才能最大限度地保护残余肾单位、清除体内毒素、恢复肾功能[12]。（本文临床资料来源于第一作者原单位海南省三亚市人民医院泌尿外科。）