杨逸明，贺立娟，王宝剑，王 伟，张 伟，张晓亮，常 青，陈月峰，潘旭月，马玉峰

1北京中医药大学研究生院，北京 100029；2北京中医药大学东方医院康复科，北京 100029；北京中医药大学第三附属医院3筋伤（疼痛）科，4骨伤中心，5超声科，6手足外科，北京 100029

跟腱病是最常见的足踝疾病之一，其主要表现为跟腱处疼痛、肿胀和功能下降。根据部位不同，可将跟腱病分为止点性跟腱病（位于跟骨止点上2 cm以内）和非止点性跟腱病（跟骨止点上2～6 cm跟腱处）［1］。非止点性跟腱病为跟腱过度使用人群最常见的跟腱病，主要表现为跟腱周围后内侧疼痛和肿胀，严重影响患者的生活质量及运动能力，并由此导致约5%的职业运动员结束其职业生涯等不良后果［2］。肌骨超声和彩色多普勒血流显像（CDFI）已经广泛应用于诊断跟腱病。尽管肌骨超声检查对于诊断跟腱疾病有莫大帮助，但目前仍缺乏较为系统地非止点性跟腱病的超声显像总结［3］。本研究通过收集归纳非止点性跟腱病的超声图像，对其特点进行总结，以期为非止点性跟腱病的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年11月～2022年4月就诊于本院骨科门诊行跟腱超声检查60例患者共82足并进行分组。健康对照组（A组）纳入标准：年龄＞18岁；跟腱检查结果中无任何跟腱疾病和症状的健康成年人。非止点性跟腱病组（B组）纳入标准：年龄＞18岁；符合《曼氏足踝外科学》［4］诊断标准。排除标准：具有跟腱手术史；其它患有类风湿性关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎等患者；跟腱断裂者或是局部应用激素注射者；处于妊娠期、哺乳期。其中A组15例30足，B组45例52足，两组患者一般资料差异均无统计学意义（表1）。本研究已通过本院伦理委员会批准（编号：BZYSY-2020KYKTSL-05），患者及家属知情同意并签字确认。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 测量仪器与方法 应用彩色超声诊断仪，规格EPIQ 5。患者取俯卧位，双足置于床外，露出足跟，保持踝关节屈曲90°。探头分别按纵轴（肌腱走行方向）和横轴（肌腱垂直方向）进行测量（图1）。

图1 超声设备及跟腱测量方法Fig.1 Ultrasonic equipment and methods ofAchilles tendon measurement.

1.2.2 观察指标及判定标准 跟腱厚度：以跟骨后结节上2 cm为准；跟腱横截面积（CAS）：以跟腱止点上2 cm为准；Kager脂肪垫前后径：以跟骨上缘上1 cm处为准（图2）；跟骨后滑囊积液：观察跟腱深方与跟骨之间的滑囊结构（跟骨后滑囊），以未探及液性暗区或仅发现极少量液体（厚度＜1 mm）为正常（阴性），不符合者为阳性［5］；CDFI 观察跟腱内血流信号情况，以探及血流信号为阳性。

图2 跟腱测量数据Fig.2 Achilles tendon measurements.

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。两组跟腱厚度、CAS及Kager脂肪垫前后径等计量资料以均数±标准差表示，组间比较行Mann-WhitneyU检验；跟骨后滑囊积液和跟腱内血流信号等计数资料以n(%)表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 跟骨后结节上2 cm跟腱厚度

A组跟腱表现为多条连续均匀的细线样高回声，跟骨骨皮质光滑，跟腱厚度平均值为0.43±0.06 cm；B组多可见跟腱厚度明显增厚，跟腱呈现出中高回声不等信号，跟骨骨皮质增生粗糙（图3），跟腱厚度平均值为0.55±0.17cm。A组厚度小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图3 跟骨后结节上2 cm跟腱厚度比较Fig.3 Comparison of Achilles tendon thickness at 2 cm above the posterior calcaneal tubercle.

2.2 跟腱止点上2 cm处跟腱CAS

A组跟腱多呈形态较规则的椭圆形，回声均匀，边界清晰，跟腱CAS均值为0.52±0.11 cm2；B组跟腱形状多不规则，面积增大，跟腱回声减弱，边界不清（图4），跟腱CAS均值为0.74±0.23 cm2。A组面积小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图4 跟腱止点上2 cm处跟腱CAS比较Fig.4 Comparison of Achilles tendon CAS at 2 cm above Achilles tendon insertion point.

2.3 跟骨上缘上1 cm处Kager脂肪垫前后径

A组多为回声一致的Kager脂肪垫，跟腱均匀附着于跟骨上，Kager脂肪垫前后径均值为1.01±0.21 cm；B组脂肪垫显著增厚，内部多回声不等，可见中低回声（箭头）混杂（图5），脂肪垫前后径均值为1.49±0.26 cm。A组前后径小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图5 跟骨上缘上1 cm处Kager脂肪垫前后径比较Fig.5 Comparison of anterior-posterior diameters of Kager's fat pad 1 cm above the upper edge of calcaneus.

2.4 跟骨后滑囊积液检出率

B组检出率为38.46%（20/52），检出患者可见跟腱深方、跟骨上方与Kager脂肪垫之间明显囊性低回声区（箭头）（图6）。A组未检出。两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

图6 跟骨后滑囊积液Fig.6 Retrocalcaneal bursal effusion.

2.5 跟腱内血流信号检出率

B组检出率为51.92%（27/52），检出患者可见跟腱（AT）内及跟腱前方丰富血流信号（图7）。A组未检出；两组检出率差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组跟腱超声表现Tab.2 Ultrasonic manifestations ofAchilles tendon in two groups

图7 跟腱内血流信号Fig.7 Blood flow signal inAchilles tendon.

3 讨论

近年来肌骨超声在跟腱病中的临床应用越来越受到重视，但目前缺乏对非止点性跟腱病跟腱超声显像特征的回顾性研究［6］。本研究采用肌骨超声和CDFI对跟腱病组和健康对照组进行比较，以反映并总结非止点性跟腱病超声显像特征。结果表明，健康对照组多呈回声均匀的纤维高回声带，粗细程度连续一致；跟腱CAS为形状规则的椭圆形高回声，边界清晰，回声均匀；跟腱深方Kager脂肪垫呈均匀中回声，无混杂回声，无明显增厚；跟骨后滑囊无或仅有少量积液（＜1 mm）；跟腱内无血流信号。跟腱病组超声表现为肌腱增厚，回声减低，肌腱内纤维走形紊乱，结构部分中断，出现局灶性的低回声［7］；跟腱CAS明显增大，形状不规则，边界不清，伴有回声不均；Kager脂肪垫前后径显著增宽，边界模糊，内部可见回声混杂；跟腱深方和跟骨间可见明显囊性低回声区，为跟骨后滑囊积液；跟腱内部可见丰富血流信号。

在传统超声检查中，跟腱厚度和CAS被认为是诊断跟腱病的有效可靠指标［8］，二者的病变往往是同步的。跟腱厚度参考格拉斯哥超声起止点炎计分系统，正常值标准应小于0.53 cm［9］。本研究中，跟腱病组平均厚度大于参考值，且与对照组相比增厚，差异有统计学意义（P＜0.05）。跟腱病组CAS大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与既往相关研究［10］一致。跟腱厚度和CAS增大是非止点性跟腱病最显著的病变特征之一，跟腱在长期过度负荷中出现磨损老化加重，其承压能力减少，为了满足活动者身体平衡及行走活动需求，跟腱进行代偿病理性增厚增宽。并且既往研究表明［11］，跟腱磨损老化会引发局部组织出现无菌性炎症，促使跟腱内部进行不良修复与增生，故而可见跟腱厚度和CAS的增大。有研究也认为，跟腱中部（跟腱止点上2～6 cm）主要接收平行于跟腱纤维方向的拉伸载荷，而跟腱止点所承受的是不均匀的应变和载荷压力，这种于跟腱中部和跟腱止点作用力方向的差异影响了跟腱病的变化形态，故而引起跟腱厚度增厚、CAS增大［12］。

Kager脂肪垫又称跟腱前脂肪垫或跟骨前脂肪垫，是由拇长屈肌腱前方、跟骨上方、跟腱深面所勾勒出的三角形脂肪组织。它的作用是保护跟腱血管、维持跟腱正常运动［13］。本研究患病组Kager脂肪垫前后径增宽，与健康对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。故Kager脂肪垫也是反映非止点性跟腱病严重程度重要指标。Kager脂肪垫及其周围结构作为压力减震器，可以在踝部运动时将跟腱所承受的压力减至最小［14］。非止点性跟腱病引起跟腱损伤后，跟腱承压能力减小，踝关节跖屈背伸过程中，压力向四周传导扩散至Kager脂肪垫及其周围结构，致使Kager脂肪垫增大、增厚。

非止点性跟腱病除了引起跟腱自身结构异常，还会造成跟腱内部改变及腱旁组织病理产物产生。正常的肌腱端表现为乏血供声像［15］。与之相反，在对跟腱炎进行组织学检查时，可以明显的见到跟腱内新生血管增多、肌腱细胞增加以及肌成纤维细胞分化（肌腱修复细胞）的病理表现［16］。肌骨超声和CDFI检查对于血管增生、软组织肿胀及增生和肌腱炎性反应有着较高的特异性。研究表明，跟腱内血管增生与跟腱病严重程度、症状等有着密切相关性［17］，跟腱内血流信号是反映跟腱病严重程度的重要指标［18］。在本研究跟腱病组检查中，血流信号检出率为51.92%，健康对照组未检出，差异有统计学意义。这可能是由于跟腱作为踝关节重要结构承受了人体站立时的强大压力，踝关节频繁跖屈背伸会加速跟腱损伤进程，损伤的跟腱受到刺激产生异常增生血管，进而使跟腱出现增厚等结构性改变，以维持活动需求；另一方面跟腱病会造成跟腱内部结构改变，引起跟腱部位的慢性炎症，在炎症活动期，血管内皮细胞因子可诱导血管扩张和增生，引起跟腱内血流增多，形成恶性循环。彩色多普勒超声可以准确显示肌腱端血管增生时的低速血流和极低速血流。故跟腱内血管增生、血流信号增多为非止点性跟腱病一大特征。另外，本研究中跟腱病组跟骨后滑囊积液检出率为38.46%，对照组未检出，差异有统计学意义（P＜0.05）。跟骨后滑囊为跟腱深方与跟骨之间的滑囊结构，在跟腱损伤时会导致此滑囊出现积液而膨胀［19］。既往研究表明［20］，跟腱病常伴随跟骨后滑囊积液的产生，滑囊积液是跟腱病特征之一。

本研究存在一定的局限性：一是患者样本数量较少，且未能涵盖其他可能引起下肢跟腱异常的疾病进行比较。未来将扩大样本量，对非止点性跟腱病的超声显像特征进行更客观准确的概述分析。二是评判跟腱内血管增生时缺乏客观评分，未来研究可尝试选择如弹性超声等其他超声显像的方法以增加客观性。

综上所述，肌骨超声和CDFI为非止点性跟腱病的诊断提供了更加精准的数据。非止点性跟腱病超声显像特征为跟腱厚度增加，跟腱横截面积增大，Kager脂肪垫前后径增宽，跟骨后滑囊积液产生以及跟腱内血流信号增加。