张 玥 杨君洁 郑佩瑶 沈瑞林

自20 世纪80 年代中期以来，在西方的心理学、哲学、神经科学等领域中，具身认知、具身心智、具身化等概念日益被广大研究者所提及和关注。在课程教学中，基于被教育者视角的主体体验逐渐得到关注，目前比较流行的自主学习、主动学习、深度学习的理念及问题式教学、案例式教学、小组式学习等教学方法，都是对具身学习理论的一种实践回应。但是，如何将具身学习理念运用于课程教学过程，形成课程教学要素之间的良性互动和生成，需要结合医学教育管理和教学实际，进行更为细致的分析。因此，研究旨在立足于具身学习理念，分析当前医学教育教学中的非具身化现象，阐明上述课程教学要素之间的具身关联，并尝试给出一定的改进建议。

1 具身学习

一般意义上的课程教学要素可以划分为教育者、受教育者、教学内容、教学方法及组织形式。在教师主导式的课程教学中，包括教学内容与方法组织在内的课堂情境，基本上都是源自于教师主体性的教学价值判断。自古希腊时期到20世纪末以来，身体在教育中一直受到贬抑或忽略，身体要么被视为走向真理的障碍，要么只是一个把心智带到课堂的容器。因此，学习被视为一种可以“离身”(disembodied)的精神训练。

传统认知以身心二元论为基础，把心智划分为认知、情感和意志三阶段，认为认知是理性的标志，是心智过程的根本；传统教育受官能心理学影响，以“形式训练”通过对记忆、思维等“官能”的强化训练来提高心智能力，再迁移至其他学习内容。这种基于心智的训练缺少身体的感觉运动体验或身体的空间位置等成分的参与，忽视了学习过程中的身体活动及其对学习结果的直接影响。

真正把身体作为学习的主体，强调身体对心智塑造作用的是法国现象学家莫里斯·梅洛·庞蒂。他在著作中以“肉身化的主体”替代了传统哲学中的“意识主体”，提出认知、身体、环境一体观[1]。海德格尔“being-in-the-world”概念清楚地体现了三者之间的整体联系，即心智在大脑中，大脑在身体中，身体在环境中。Goldman等[2]将身体对认知活动的影响概括为身体解剖学的解释、身体活动的解释、身体内容的解释、身体形式的解释。具身认知观中的身体，除了我们通常所指的解剖学意义上的身体外，它还指一种经过“历史进化”(evolved)了的身体，处于特定情境中的“情境性”(situated)的身体，“社会化”(socialized)了的身体，以及形成了身体图式(body schema)的身体[3]。因此，具身学习强调环境的影响力。因为具身学习主张把心智根植于身体，而身体根植于环境，需要从身体与环境互动的视角看待学习。学习并不是孤立的，同时受到内部与外部双重影响，具身学习就是达到心理、身体、环境动态平衡。

2 医学教育中的非具身化现象

从生物医学模式到现代的生物心理社会医学模式，显示出医学发展在自然属性和人文属性中的不断调和。但这一现代医学模式是否已经扎根于医疗实际、医学教育实际，还难以下定论。有学者指出当代医学存在的一个危险倾向就是淡化、弱化、虚化临床认识主体的“身体看”，深化、强化、实化“机器看”[4]，医学的确定性和与之相随的标准化教育成为难以实现具身学习的直接诱因。研究关注到当前医学教育中两种典型形式的教育是课堂教学和虚拟教学，这两种教学形式具有不同的实施特点，在具身学习的要求上也存在一定的差别。

2.1 现实医学教育中学生的身体和思想难以“双在场”

现实的情况常常是，学生的身体在教室里，但思想游离之外；或者是在学习的情境里，学生的思想并未与身体高度关联，学习效果停留在表面的知识型记忆，缺乏内在的逻辑性整合。这个问题指向在高等医学教育中、在大学课堂中，如何打破身心二元对立，实现学生身体和思想双在场。

传统的形而上学理论中，身体仅狭隘地指向动物性的、肉体性的客观存在物，精神则是具有意识、思维的人的本质性存在。但具身学习首先明确“身体既关系到知觉又关系到实践，因而能使我们超越主体和客体的二元性”[5]，从生命出发的教育实践就表现为一种“身体实践”，即完成对身体的塑造和改变，将身体的可能性变为现实性，并赋予其更多可能性的过程[6]。教育过程对学生身体的忽视，实质上就是对他们生命本真状态的忽视，更是对他们生命本质的一种扭曲。因此，医学教育需要在身体转向的视角下看待如何实现学生身心统一的学习问题。这些问题的解决首先来自于医学教育管理者和工作者以及教师，需要改变以往单一的教学观，以身体转向为基点，协调医学教育的整体设计、课程的纵横关系和课堂教学的变革。

仅以课堂变革为例，情境化的教学创设是具身学习实现的积极途径。例如，在解剖学课程中，如何创设学生从人体器官和捐献中领悟生命价值真谛的情境？在细胞与微生物课程中，学生如何能从病毒、细菌感受到疾病背后的故事？在公共卫生的课程中，能否帮助学生从“重治疗、轻预防”到全生命周期的概念变化形成整全的健康观？在若干临床课程中，能否引导学生透过疾病着眼到患病之人？等等。

2.2 虚拟医学教育中学生身体和思想“双缺场”

21世纪以来，现代技术辅助教育极大地丰富了教学手段与方法，以线上课程为表现的虚拟教育发展尤为突出。客观来看，这种虚拟教育技术和形式突破了教学的时空限制；但从效果来看，虚拟教学的实效性难以简单评价。

以线上学习为例，教师和学校何以能确保学生完成学习要求、达到学习效果？惯常的方式是网络点名、要求发言、布置作业、阅读资料等，但在教师无法肉眼目睹学生“身体在场”的情况下，其“思想在场”更是难以保证。一个关键的前提是，每个学生都是一个特殊的“我”的存在，这个特殊不是指思维、精神、意识，而是根本性的身体。身体作为教育与文化的连接场域意味着“脱离了身体谈社会、文化和教育的关系，相当于抽空了根基和底座来思考问题”[6]。以临床医学课程的学习为例，如果学生只是从先验的知识里机械记忆阑尾切除术的临床指征，而并未形成以病人身体为基点的社会、文化与教育的关联，他毕业行医后对于病患是否需要手术的判断将会陷入主观和盲目。

另一个维度，梅洛·庞蒂的知觉概念强调身体的体验与感觉能力，认为对于人的存在而言，身体的感觉因素要比单纯的理性思维更为切己、更为本原，因为人的生活和幸福归根到底要靠其社会化的“五官感受”和心灵感受来体验[7]。例如，一些医学生因为从小耳濡目染长大后会以医生父母为榜样，护理专业的很多学生在初学静脉穿刺时都是用自己的手和同学的手作为试验，等等。

那么聚焦医学教育和课程中，如何规避上述消极因素、引入更多的积极因素，用更多融合身体体验与感觉的教学形式，从虚拟但具体的医学教育情境中生发出与学生个体密切相关并能引起心灵共鸣的切身体会，可能是解决当下虚拟医学教育中学生身体和思想“双缺场”问题的要害。

2.3 学生难以实现时间和空间碎片化的有效整合

这一问题来自于身体本身的含混性及内涵的丰富性[7]决定了医学教育必须是一种全面的教育。区别于以往将身体教育责任划分给体育课、活动课的简单认知，按照德智体美劳全面发展的教育要求，德育、智育、美育、劳育都是医学生身体教育中关于总体和谐的追求。如果将健康的体魄视为学生身体教育的显性目标，那么医学生的品德教育、智力发展、审美能力等就是身体教育的潜在追求。当前医学生面临的学习实际是：一是医学学科交叉与知识膨胀导致学生的学习压力不断增加；二是复杂教育技术手段辅助教学可能引发的教学内容肤浅化和技术理性倾向；三是知识膨胀与技术泛化的延伸问题，即医学生个体在现实与虚拟空间下的学习有效性问题，也就是说，学生是否具备应对、处理复杂医学信息与技术的发展性能力。

现行医学教育教学模式亟需应对这种交叉膨胀而进行变革，同时规避技术至上、强化人文，需要在医学教育中，帮助学生综合运用现实的、虚拟的教育空间，形成有效整合时间碎片化与空间碎片化的时空统一能力。早在2002年，《全球医学教育最低基本要求》就为各国医学教育发展提供了国际标准，共计7个方面，分别为：医学职业价值、态度、行为和伦理，医学科学基础，交流与沟通技能，临床技能，群体健康和卫生系统，信息管理，批判性思维[8]。仔细分辨可知，这7个方面和细化的60项要求绝不仅仅是线性的、固化的从医能力目标，而是立体的、发展的医学教育标准[9]。世界医学教育联合会于2003年颁布《本科医学教育全球标准》，经修订的《本科医学教育质量改进全球标准》于2012年问世。标准共计9个领域和36个亚领域，其中有5个一级指标、7个二级指标和29个相关描述与人文医学密切相关[10]：全球卫生、自主学习、人口与文化环境、学科知识的纵横整合能力、社会责任等已经成为本科医学教育质量改进的全球标准，这意味着将医学教育置于大教育范畴内去审视的结果得到了国际间的认同。上述标准实际是对医学教育在激发医学生有效整合时空碎片化能力方面提出了要求，而这些要求恰恰需要在具身学习的理念下才有可能实现转变。

3 当代医学教育的改进思路

医学人文界的诸多学者已经对医学教育进行了不同角度的阐释。一方面，医学主要是人性的医学；另一方面，医学是科学与文化相融基础上的医学，科学与人文两种文化在医学根本的价值上具有的一致性。医学人文应融入临床并贯穿全程，建立适应新时期的高素质医学人才培养模式。

3.1 构建“环境-身体”二元统一的医学教育

如前所述，理想状态的学习是将个体心智根植于身体，身体根植于环境，这样才能实现学生身体和思想“双在场”。作为“人”学的医学，对医学生基于身体和环境的学习体验提出了更加迫切的要求。那么，以结果为导向，反推医学教育的变革，首先需要考虑环境的问题。例如，医学院校的整体环境是否人文，学校硬件设施和软环境建设是否能够给予学生医德医风的熏陶，医学院校的校风、校训、校史教育是否具有实效、是否能够给学生带来持续的精神动力，这与美国教育体系中的隐性教育理念基本一致；学校的师生关系、生生关系是否具有温度，这也会影响医学生生命观的塑造。

其次，关于身体的考虑。如果具备了上述的和谐环境，如何让身体处于其中并与环境融为一体？在现实的教育时空中，需要设计更多的、立体的帮助学生身体体验环境的机会和可能。在学校教学管理和课程建设方面，国外有可参考的经验：哈佛医学院自1985年启动Pathway项目以来，已经从人文社会科学课程、专业训练中的人文渗透和隐形教育三个方面强化了医学人文教育[11]。其中重要的做法是医患关系类课程贯穿于临床前期以及整个临床教学阶段；教育内容突出教育实效性，关注现实问题，按照理论教学和临床需求来组织，教材或讲义内容参考法律杂志、医学伦理学杂志和医学卫生政策期刊。

因此，在课堂教学层面，仅仅关注书本知识就是身心对立的教学，引导学生将书本知识形成内在转化就是基于身体的教学，常见的学习内化方式如结合案例的教学、基于问题的学习、设定学生自主学习、情境教学、翻转课堂等。在情境教学方面，标准化病人参与教学模拟、细读经典和撰写平行病历、进行叙事医学教学、情景剧形式教学是近年来国际医学教育中呈现的积极经验。

3.2 创设具身情境的虚拟医学教育

虚拟医学教育的意义在于让学生收获现实课堂无法完成或需要在课后反复训练的技能。但事实上，我们的若干课程开始使用慕课和教学视频串联起一门课程的教学时，虚拟医学教育出现了脱离身体谈学习的倾向，学生无法通过感受来体验学习，就会导致身体思想“双缺场”的结果。

因此，第一需要注意的是教师需要更新教育理念和设计。虚拟课程教学并非就是简单化的专题视频教学、若干自测题、形式化的学生留言和助教回复，教师需要在虚拟课程的时空下，对课程教学进行具身情境的思考、设计、实施、反馈和循环的改进。例如，阑尾炎切除术临床指征教学，教师可以通过设计若干要素(急性、慢性、化脓性、坏阻性、蛔虫性、穿孔、并发、保守治疗、72小时效果等)引导学生甄别，同时纳入心理、社会要素(如恐惧手术、有过误诊经历、要出差、无人陪伴等)与临床要素进行组合，通过学生小组学习制定不同情境下的治疗方案，在虚拟条件下引导并激发学生思想在场。因此，基于具身情境的虚拟课程教学对教师们来说，无疑是一个挑战，这将会促进人机结合的虚拟医学教育走向进步。

第二个需要注意的是，虚拟教学目前的定位仍然是传统课堂教学的有效延伸。对生理学、诊断学等课程来说，使用虚拟仿真实验，帮助学生巩固训练则是最优；对预防、人文、中医等课程来说，引入打动人心的经典阅读、电影欣赏、医美结合的作品鉴赏也是具身情境的学习方式。据统计，美国经认证的医学院校有133所，人文社会科学类课程占总教学课时数的20%～25%，其中68所医学院校将人文类课程列为必修课程，斯坦福大学医学院等24所知名医学院校开设医患关系课程[12]。纽约大学医学院将艺术鉴赏引入医学教育，建立集文学、艺术、医学素材为一体的免费共享资源库，为医学人文教育提供便利的教学和科研资源[13]。

3.3 树立时空统一下医学生的全面发展观

仅仅依靠有限的现实教育和延伸的虚拟教育，医学生面对复杂医学知识及身体的含混性很难在几年的大学教育中收获全面的发展，尤其是难以形成医文结合的综合素养。有学者具体阐释人文岗位胜任力包括6个方面：判断诊疗实践及其他医疗实践是否安全、效优、价廉的能力；确定并评价处理诊疗实践中伦理、社会、法律问题是否适当的能力；医患和医际沟通的能力；适应社会、医疗体制、医疗团队合作的社会适应力；对患者关爱和亲和的能力；对各种困难、挫折的心理承受力[14]。这一难题的关键在于通过现实、虚拟教育空间的利用，帮助学生形成有效整合时间碎片化与空间碎片化的时空统一能力，并转化为知识迁移的学习能力和自主学习能力。因此，全面发展的能力内涵还应包括确定个体发展的轴心能力、嵌套多重任务的自我管理能力、日常生活管理能力等。从这个角度来说，医学生的全面发展是医学院校、教师、辅导员、管理者等相关利益者们共同作用的结果。

4 医学教育课程的具身设计

上述关于具身学习现象和问题分析不仅涉及到医学教育的管理改进，也涉及到微观层面的课程建设。这里仅就微观层面的医学课程教学为例，以根植原则(grounded principle)[15]进行具身化的情境教学案例设计。

(1)主题聚焦。学习者进入教育过程中，由于环境条件或个体本身的变化，个体的初级平衡可能被打破，个体的学习需要学校、教师帮助学习者在心智、身体和环境之间确定不平衡点，并且帮助他们在更高水平上恢复新的平衡。那么作为教师，你能否着眼于教学的内容、方法及过程，把握到学生在课程教学中呈现的不平衡点，进而进行针对性的螺旋上升式的平衡建立。

(2)认知吸取。学习者进入新的环境后，最初的学习动力主要来自于环境的压力。如何将外在压力转变为个体内在的需求，是医学教育教学过程中的认知汲取。那么作为教师，你能否通过具身化的学习环境，引导学生转变“必须学”的压力，转变为“我要学”的动力。

(3)社会参与。学习不是孤立于个体内部的私有过程，具有内部学习需求的个体加入到社会互动中，通过陈述、表达等方式互相分享观点，并对观点进行修正，医学教育教学需要实现个体-环境的互动。社会参与原则聚焦于课堂环境，就是要教师不仅关注教学内容、教学方法，更要考虑方法与内容的匹配度及与课堂教学环境的适切性，做到具体问题具体分析。

(4)社会结构。这里的社会结构是指学习者所处群体的关系模式。在学习者所处的群体中，包括了熟手、专家、初学者和新手，群体间的相互影响和限制也是医学教育教学中需要注意的方面。课堂教学的人群结构主要是教师和学生，如何发挥学生中较易成为熟手的群体效应，将之扩散为以教学班级为单位的整体效应，取决于教师是否具有具身教学的设计安排和教学班总人数的控制。简单来说，教学班总人数越少，客观上这种扩散效应越容易形成，因此在教学管理中我们倡导中小班教学。但考虑到教学实际，大班教学中，如果授课教师在开课前进行较为充分的具身课堂设计，也能够以师生、生生互动的办法，促进课堂积极学习结构的形成。

具身学习和根植原则对医学课程的微观教学提出了情境化的要求。身体经验在情境的展开中获得实现，学生或教师在这种情境中体验到接触知识的快乐，体验到身体的意志和归属，情感的心智和理智的心智在这种情境中双双获得成长[16]。当然，根植原则只是具身教育中的一个典型，具身的认知和教育还有更多的原则可参考。但是，如何在具身学习视阈下，去看待当代医学教育的问题和改进，尤其是发挥医学人文在医学教育中的应有作用，正如美国学者Pellegrino[17]所说：“医学人文学科在医学中具有正当的合理位置，它不应只是一种绅士的品质，不是作为医疗技艺的彬彬有礼的装饰，也不是显示医生的教养，而是临床医生在做出谨慎和正确决策中应必备的基本素质，如同作为医学基础的科学知识和能力一样。”