吴学强，刘会仁

（唐山市第二医院 手外科，河北 唐山 063000）

肌腱自发性断裂是指无明显外伤或仅轻微的动作所引起的肌腱断裂。发病率较低，以拇长伸肌腱的自发性断裂临床较为常见。其断裂点多位于Lister结节附近，其中桡骨远端骨折、类风湿、骨性关节炎、结核、腱鞘炎等均是引起拇长伸肌腱自发性断裂的诱因[1-6]。2015年5月-2020年1月，我们对19例拇长伸肌腱自发性断裂，采用示指固有伸肌腱转位及掌长肌腱游离移植修复，获得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男7例，女12例；年龄27～73岁，平均52岁。左侧8例，右侧11例。5例有腕背或前臂疼痛病史；6例有桡骨远端骨折史，其中1例曾行切开复位内固定术；腕背骨性关节炎、骨赘形成2例。全组病程3 d～9个月，平均2个月。断裂部位均位于腕背水平。示指固有伸肌腱移位重建拇长伸肌腱12例，掌长肌腱游离移植修复拇长伸肌腱7例。

1.2 手术方法

示指固有伸肌腱转位：采用臂丛神经阻滞麻醉。在第1掌骨背侧做弧形切口，显露拇长伸肌腱的远断端，并由此切口牵出。再于示指掌指关节掌骨背侧做弧形切口，显露拇长伸肌腱远断端，并由此切口牵出。再于示指掌指关节背侧做横行切口，长约1 cm，显露示指固有伸肌腱及指总伸肌腱。钝性分离尺侧的示指固有伸肌腱，并于腱帽近端约1 cm处将其横行切断。将其远断端与示指指总伸肌腱缝合固定。然后在腕关节背侧做一长约2 cm横切口，将切断的示指固有伸肌腱拉出。钝性分离拇指切口与腕背切口间皮下组织，将示指固有伸肌腱穿过指总伸肌腱下方，经皮下隧道引至第1掌骨背侧切口。调整肌腱张力，于腕关节背伸30°，拇指掌指关节及指间关节伸直位，将示指固有伸肌腱与拇长伸肌腱编织缝合。术后石膏托固定4周后行手指屈伸康复训练。

掌长肌腱游离移植：术前屈腕同时做拇小指对掌动作检查掌长肌腱存在。于Lister结节近端作弧形切口，锐性分离，显露拇长伸肌腱近断端。肌腱断端明显变性、水肿、毛糙，成马尾状。被动牵拉肌腱，拇长伸肌弹性正常。于第1掌骨近端背侧做弧形切口，显露拇长伸肌腱的远断端。在腕横纹处作小横切口，于大、小鱼际纹中央的皮下显露分离掌长肌腱，钝性分离后血管钳挑起，于腱腹交界处作小横切口，找到肌腱后挑起。于腕横纹处切断，自近端切口抽出，再于近端切口切断。先于拇长伸肌腱远断端处编织缝合。经皮下隧道将掌长肌腱近端穿至近端伤口内，用上述方法调整张力，编织缝合近断端。术后处理同上。

2 结果

术后石膏固定4周，去除石膏行主动活动，不能持重。主动练习2～3周后，结合被动活动练习。术后19例获随访4～24个月，平均6个月。拇指指间关节背伸0°～-5°，屈曲35°～45°。掌指关节背伸0°～-5°，屈曲 60°～80°。按 SEEM 评分标准，示指固有伸肌腱移位重建拇长伸肌腱12例，优7例，良4例，可1例，优良率92%；掌长肌腱游离移植修复拇长伸肌腱7例，优3例，良3例，可1例，优良率86%。

3 讨论

3.1 发病原因

拇长伸肌腱自发性断裂的原因很多，较常见的有类风湿性关节炎、桡骨远端骨折、痛风、结核及腱鞘炎等多种原因。本组19例中6例有桡骨远端骨折病史，其中一例曾行内固定手术，X线片可见有掌侧钢板固定，其中一枚螺钉过长，突出于背侧骨皮质外；另有5例发病前有腕背疼痛或前臂疼痛病史；2例腕背侧可见骨赘形成；其余6例无任何相关病史。

关于桡骨远端骨折并发拇长伸肌腱自发性断裂的报道较多[5-7]，认为肌腱断裂通常发生在骨折6～8周后。骨折后腱鞘内出血，压力升高，影响肌腱的血运，干扰滑液的形成，再加反复的机械刺激及磨损导致肌腱的变性和断裂。有学者指出[5]，拇长伸肌腱存在两个纵向的血管系统从远端和近端到达桡骨背侧结节区，但靠近结节区的5 mm范围缺乏自身滋养血管，因此桡骨远端骨折产生的肿胀、出血或压力增高，都将损伤肌腱外部的滋养系统，这种血供障碍进一步限制了肌腱的营养，产生缺血断裂。本组中的6例骨折，除1例为骨折后6周断裂，其余3例均为骨折后9个月以上发病。考虑除了骨折对肌腱血运的影响外，骨折愈合后骨面不平整、骨性突起对拇长伸肌腱的磨损是后期断裂的主要原因。另外，有学者指出，当腕关节过度后伸时，第3掌骨基底与桡骨背侧的Lister结节非常靠近，此时拇长伸肌腱被挤入其间，造成肌腱的损伤或血运障碍，也是肌腱断裂的原因[2]。另外由于钢板固定操作不当，造成掌侧螺钉过长，突出于背侧的螺钉尖端磨损肌腱造成肌腱断裂也是原因之一，本组病例中就有1例。

腕背骨性关节炎是肌腱断裂的另一原因。关节炎时腕背侧有骨赘形成，表面粗糙，穿破滑膜组织，肌腱在粗糙的骨赘表面反复摩擦，导致断裂。本组有2例X线片可见腕背骨赘突起，术中见其位于桡腕关节边缘，局部滑膜缺失。类风湿性关节炎、痛风等炎性改变侵蚀肌腱也可导致肌腱断裂，但本组未发现。其余5例有疼痛病史的病例，有伸肌腱鞘炎及类风湿等疾病的可能性，但缺乏病理检查及相关化验检查，无法确诊。另外6例无不适病史者，更是未对病因进行探究，需要我们在今后的工作中加以注意。

此外，还有一些特殊原因引起的拇长伸肌腱自发性断裂的报道[8]，但非常少见。本组19例断裂部位均发生于腕背水平，除了与此部位的病变有关外，与拇长伸肌腱的解剖也是密不可分的。拇长伸肌腱位于前臂背侧中部，起自尺骨后面中1/3和邻近骨间膜，肌束斜向下外，在指伸肌腱外侧移行为长腱。经过Lister结节尺侧的第3腕背鞘管，以一定角度绕过桡骨远端背侧的Lister结节远端，然后斜向桡侧到达拇指，与Lister结节长轴的夹角呈45°。以Lister结节为支点的病变肌腱反复摩擦，使之更易断裂。

3.2 治疗方法

拇长伸肌腱自发性断裂的修复方法很多，有示指固有伸肌腱转位及桡侧腕长伸肌腱转位等修复方法[2，7]。本组12例为示指固有伸肌腱移位修复，7例为掌长肌腱游离移植修复，均取得了满意效果。我们根据患者的年龄、职业及发病时间等选择不同的治疗方法。年龄较轻、发病小于3周、有保留单独伸指功能的患者选择掌长肌腱游离移植，否则行示指固有伸肌腱转位修复。

示指固有伸肌腱转位修复常作首选术式，应用广泛[9-10]。因单纯拇长伸肌腱自发性断裂可供选择的动力较多，可视患者的具体情况选择术式。熊革等[4]特别指出，对于那些需要经常使用电脑的患者，应慎用示指固有伸肌腱作为供体的动力肌腱。但有学者认为桡侧腕短伸肌是伸腕的次要肌，切取后对伸腕功能无影响，更适合肌腱转位[11]。但也有人认为桡侧腕长伸肌腱力量大，切取后对伸腕功能无影响，修复拇长伸肌腱的自发性断裂效果满意[7]。

有人认为单纯示指固有伸肌腱转位力量弱，功能欠佳[12]。提出了改良方法，在示指固有伸肌腱转位的基础上，将拇长伸肌腱近端与示指固有伸肌腱以一定张力缝合，并将远端示指固有伸肌腱编织缝合后的断端盘绕拇短伸肌腱。有学者报道了1例桡骨远端骨折后，肌腱自发性断裂经12周支具固定后痊愈的病例[13]。但并不提倡对所有患者均采用这种保守治疗的方法。

由于拇长伸肌腱存在变异，断裂的原因很多，诊断存在一定的困难[14]。在详细询问病史和查体的基础上，必要的检查可为明确诊断提供帮助，如肌电图、X 线片、超声[15]及 MRI 等。