徐希斌，何双建，王磊，杨照耀，周龙，曹成，赵宇，朱昊

（南京医科大学附属苏州科技城医院 骨科，江苏 南京 215153）

肩锁关节脱位在临床上比较常见，一般有明确的外伤史，最常见的损伤是跌倒后直接暴力作用于肩部所致，其次为手臂撑地间接损伤所致。常见于摔伤、运动损伤及交通事故伤等，占肩部创伤脱位的9%～12%[1]，占全身各处关节脱位的8%。肩锁关节脱位主要是关节周围韧带断裂所致，会引起肩部功能障碍和疼痛。2017年2月-2020年2月，我科共收治16急性肩锁关节脱位患者，经双束纽扣带袢钢板固定肩关节及原位重建喙锁韧带治疗后，获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，其中男10例，女6例；年龄21～60岁；左侧9例，右侧6例。按Rockwood分型，其中Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例；本组没有Ⅵ型病例。9例为单纯肩锁关节脱位，7例合并其他部位外伤。本组病例均采用四袢双骨道固定，采用二套双纽扣带袢钢板。所用材料：Tightrope带袢钢板，免打结系统，为美国Artheex公司提供，其配有专用导向器、导针和钻头（钻头4 mm）。

1.2 手术方法

患者全麻后取沙滩椅位，划好标记，采用双切口（锁骨和喙突）或纵行单切口，四袢双骨道固定。双切口（锁骨和喙突）：在喙锁韧带二束锁骨足印区间切开皮肤，一般距离锁骨远端3.0～4.0 cm，沿斜方肌纤维方向切开三角肌斜方肌筋膜，暴露锁骨。纵行单切口：从喙突方向向锁骨延长至暴露锁骨。在喙突处切开皮肤暴露喙突基底部，在钻孔前先复位肩锁关节，再用克氏针自肩峰端至锁骨远端临时固定肩锁关节，可以同时修复肩锁韧带（本组中部分患者用爱惜邦缝线重建缝合肩锁韧带）；透视下观察肩锁关节复位情况，如复位满意，插入专用肩锁关节定位器，先用导针定位，再钻孔。喙突钻的保护套置于喙突韧带止点处的下表面，在喙突骨质的基底部。锥状韧带钻孔：喙突基底部，内侧缘外侧5.0 mm。斜方韧带钻孔：前孔道前面10.0mm，外侧缘内侧5.0 mm。用2枚专用2.4 mm导针经套管钻入锁骨及喙突，在确定定位准确后，用专用4.0 mm空心钻头沿导针钻孔。两孔道间骨桥应超过12.0 mm以上。直视下用导针通过牵引线把带袢钢板一端穿过锁骨和喙突的骨道，在喙突下缘翻转袢钢板。在第2骨道上重复上述操作，完成双束纽扣钢板的置入。在锁骨侧收紧牵引线，要求先收紧锥状韧带骨道内的袢钢板（即内侧袢钢板），再收紧斜方韧带骨道内的袢钢板（外侧袢钢板）。全部收紧后，拔除临时固定肩锁关节的克氏针，活动肩锁关节，检查稳定性，在X线透视下检查肩锁关节是否完全复位。如没有完全复位，可继续收紧牵引线，直至肩锁关节完全复位；无需打结，直接剪除牵引线，缝合切口。如有关节软骨明显破碎，应给予清除，并将锁骨远端磨平，尽量保留关节囊，同时用不可吸收爱惜邦缝线缝合，重建肩锁韧带。

术后常规给予抗生素预防感染及对症处理，患肢吊带固定6周，同时行康复训练。2周内被动外展30°，被动前屈 30°，被动内旋 80°，0°外旋；6 周内外旋不限制；术后8周患肢可自由活动；3个月后完全负重。

2 结果

本组16例切口均一期愈合，味发生感染，无神经血管损伤，全部获得随访，随访时间12～24个月，平均12.5个月。16例未出现复位丢失，无锁骨及喙突骨折，无肩关节疼痛，无皮肤激惹等；内固定均未取出，无内固定松动、断裂、骨道溶解等。采用肩关节Karlsson进行评价：优12例，良4例，优良率100%，获得良好的临床效果（图1-6）。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

图3 复位后X线片

图4 术中切口

图5 带袢钮扣钢板

图6 肩锁关节导向器

3 讨论

3.1 肩锁关节脱位的分型及表现

肩锁关节是由肩峰端和锁骨远端关节面、关节滑膜、纤维关节囊构成，肩锁关节脱位按Rockwood分型分为6型，其中Ⅰ-Ⅱ型肩锁韧带及喙锁韧带未完全断裂，相对稳定，一般可以保守治疗；Ⅲ-Ⅵ型肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，保守治疗效果差，无法提供肩锁关节的稳定性和复位，后期会导致关节疼痛功能受限。急性期脱位后可伴有明显的关节部位疼痛、肿胀表现，疼痛感进行性加重，患者肩关节功能和周围组织出现明显障碍，表现为无法提拉重物、完成翻转、屈伸动作；部分患者甚至无法握拳、手掌伸张简单动作，而且还可能导致喙突下神经血管束的卡压[2-3]。故对Ⅲ型及以上需要进行复位内固定、韧带重建等手术治疗[4]。对肩锁关节脱位治疗目的主要是复位和维持复位，修复肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带[5]。

3.2 肩锁关节脱位的手术治疗

目前肩锁关节脱位的手术治疗分为两种固定方式：非解剖固定和解剖固定。非解剖固定内固定材料主要有：锁骨钩钢板、克氏针张力带、Bosworth螺钉等。解剖固定主要有袢钢板、人工韧带、自体肌腱重建韧带等。目前非解剖固定临床使用较多的是锁骨钩钢板，该方法操作简单，固定牢固；锁骨钩钢板经Synthes改进后，外形与锁骨相似，能与锁骨帖服良好，钢板远端设计成弯钩，利用杠杆原理将肩锁关节维持复位状态，使肩锁关节周围软组织在无张力下愈合；锁骨钩钢板固定强度大，取得了很好的临床效果，曾经作为治疗肩锁关节脱位的首选方案；随着临床研究的深入发现锁骨钩钢板固定后出现肩关节活动受限、肩峰撞击，甚至继发肩袖损伤、肩峰下骨溶解和钢板近端或肩峰侧应力侧骨折等，术后内固定取出后容易出现复位丢失等并发症[6]。克氏针张力带或螺钉硬性固定，经肩锁关节克氏针固定与直接肩锁韧带修复，操作简单，但是克氏针出现松动、移位断裂发生率高；以上非解剖硬性固定限制了肩锁关节的微动，改变了肩锁关节的生物力学环境，也容易引起肩关节的疼痛。而且硬性内固定物均需二次取出，增加了手术次数及手术风险，增加患者的经济负担。

肩锁关节脱位Ⅲ-Ⅳ型损伤是肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，肩锁关节在水平方向和垂直方向均不稳定；由于肩锁关节是活动关节，喙锁韧带对于肩锁关节的垂直稳定性起到了非常重要的生物力学作用，它能将锁骨固定于喙突，作为锁骨肩峰端的支点，保证肩带在其上方活动。其中斜方韧带限制锁骨肩峰端向前移位，锥状韧带限制其向后移位；喙锁韧带还能协助控制肩胛骨外旋，在肩部运动中起到非常重要的作用。故肩锁关节脱位治疗的重点是恢复喙锁韧带的功能[7]。

3.3 肩锁关节脱位固定材料的选择

随着运动医学和材料科学的发展，弹性固定即解剖固定的理念得到充分推广，其中带袢钢板因其操作简单、固定牢固等优点近年来得到骨科医师的认同，临床应用广泛。带袢钢板通过弹性固定的同时重建喙锁韧带，恢复肩锁关节正常的解剖结构，同时恢复肩锁关节解剖固定的生物力学环境和关节的稳定性。近年来研究发现，使用带袢钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比锁骨钩钢板及克氏针、螺钉更好，优点明显[8]。带袢钢板治疗可以重建锥形韧带和斜方韧带，使其拥有足够的韧性和弹性，对于患者早期功能训练和恢复肩部功能起到积极的作用。Struhl首次将Endobutton技术应用于肩锁关节脱位，并获得成功，2008年使用Tightrope技术，通过可调节长度的袢环，改进了Endobutton长度固定导致的术中匹配困难，并使用2枚Tightrope带袢钢板，完成喙锁韧带中锥状韧带和斜方韧带的解剖重建，该技术迅速得到骨科医师的认同，广泛推广[9-10]。带袢钢板固定材料可以调节长度，术前及术中均不需要测量骨道的长度，避免了测量过程中的误差；现在厂家提供专用导向器使钻孔形成骨道简单、准确。部分学者在小切口+关节镜下进行手术，使其更加微创。

3.4 带袢钢板固定肩锁关节脱位的优点及注意事项

本组16例患者随访结果表明，带袢钢板作为内固定材料治疗肩锁关节脱位，临床疗效好。其优点：⑴手术创伤小，操作简单；⑵无需二次手术取出内固定物，减少患者的痛苦和治疗费用；⑶使用带袢钢板，在固定肩锁关节的同时重建喙锁韧带，符合肩锁关节的生物力学环境；⑷不会发生内固定物断裂，不会对肩袖产生干扰，减少了肩关节疼痛的风险，减少肩峰撞击；⑸减少了内固定物取出后复位丢失的发生率[11]。

注意事项：⑴目前采用带袢钢板固定方式比较多，有双袢、三袢、四袢，临床上使用较多是单骨道双袢和双骨道四袢；⑵中国人骨骼较小，喙突小，在形成双骨道时两个骨道间骨桥不能＜12.0 mm，在收紧袢尾线时要注意牵引力度，宜缓慢左右迁移，防止喙突骨折；⑶本组中有1例喙突侧袢钢板从喙突骨道内滑出，主要是骨道不理想，但是复位固定未受影响。本研究为回顾性、短期随访的临床结果分析，病例较少，今后需要进一步积累临床病例，并延长随访时间，观察该技术的长期临床效果。

综上所述，双束纽扣带袢钢板内固定肩锁关节及原位重建治疗肩锁关节脱位疗效肯定，符合肩锁关节的生物力学，手术操作简单，并发症少，值得临床推广。