李 茜，王丽竹

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是指发生在脑深部静脉、脑部皮层静脉或颅内静脉窦部位的血栓，进而引起窦腔狭窄、闭塞，以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征，导致颅压增高以及相应局灶神经功能缺失的一种较少见而特殊的缺血性脑血管疾病。该病约占所有脑卒中类型的0.5%～1.0%，易导致脑梗死或并发颅内出血甚至脑疝，病死率高达20%～78%[1-2]。对于已并发颅内出血的静脉窦血栓患者，临床治疗中平衡溶栓与出血显得极具挑战。临床诊断颅内静脉系统疾病的主要方法是脑血管造影和MR静脉血管成像 (MR venography, MRV) 。而造影检查对于老年及肾功能不全患者，极易发生造影剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)，引发急性肾功能衰竭[3-4]，故对安全有效地行造影检查提出了挑战。2019年3月，浙江大学医学院附属第二医院ICU收治1例多处颅内静脉窦血栓伴发颅内出血的肾功能不全老年患者，分析不同临床治疗矛盾点，根据医疗决策动态调整护理策略，该患者行经皮颅内静脉窦血栓置管溶栓治疗后，未发生其他新发出血灶，再次脑血管造影显示恢复良好，且最终未发生肾功能损害加重，现报告如下。

1 病例简介

患者，男，63岁。因“言语含糊伴左侧肢体无力2 d，意识不清1 d”入当地医院治疗，未见好转后于2019年3月16日带气管插管转入浙江大学医学院附属第二医院ICU。查体：体温37.7℃，脉搏77次/min，呼吸12次/min，血压145/77 mmHg。右上肢肌力5级，右下肢肌力3级，左侧偏瘫。意识模糊；瞳孔检查，左侧圆，直径为2.5 mm，对光反应灵敏，右侧圆，直径为1.5 mm，对光反应灵敏；腱反射无亢进，双侧病理征阴性。急诊头颅CT示双侧额叶血肿，蛛网膜下腔出血，双肺胸腔积液伴双下肺部分膨胀不全；血生化检验：肌酐565 μmol/L，尿素氮14.93 mmol/L，乳酸脱氢酶428 U/L，D-二聚体>2万μg/L，国际标准化比值1.36、凝血酶原时间16.4 s。患者既往有慢性肾功能不全史，长期使用百令胶囊保肾治疗。3月17日行脑血管造影检查提示上矢状窦、下矢状窦、右侧横窦、乙状窦及颈内静脉颅内段血栓形成，予低分子肝素0.4 mL 皮下注射每12 h抗凝治疗。3月18日急诊行经皮颅内静脉窦血栓置管溶栓治疗，治疗中分段灌注20万U尿激酶，治疗后保留微导管及6F长鞘，继续予尿激酶、肝素抗凝治疗。3月17日在造影前4 h至造影后6 h行水化治疗，仍未阻止急性肾功能衰竭，造影后48 h血肌酐升至780 μmol/L，3月19日行连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，治疗24 h尿量逐渐增加。3月25日，行第2次脑血管造影检查显示溶栓效果良好，无新发出血灶，且未发生急性肾功能衰竭，停用肝素、尿激酶，改用低分子肝素皮下注射抗凝治疗。3月31日患者意识转清并拔除气管插管，4月3日转入普通病房治疗，转科时患者左下肢肌力恢复至2级，且未发生深静脉血栓。5月6日，患者住院51 d后步行出院，随访6个月恢复良好。

2 不同阶段临床治疗矛盾分析

第1个矛盾点：患者入科后第2天预行脑血管造影检查明确病因，但患者既往存在肾功能不全史，易发生CIN，引发急性肾功能衰竭，存在造影检查与急性肾功能衰竭的矛盾。为此，充分告知家属脑血管造影的必要性及肾功能损害的加剧可能性，获得家属同意后，多学科讨论根据患者体质量使用最小剂量造影剂，并在造影前4 h至造影后6 h以l mL/(kg·h)的速度静脉输注0.9%氯化钠溶液，进行水化治疗。护理重点：关注水化治疗效果、尿量及肾功能指标变化。第2个矛盾点：患者经脑血管造影检查确诊为颅内静脉多段血栓形成，但患者同时有双侧额叶血肿、蛛网膜下腔出血，存在出血与溶栓的矛盾。经多学科讨论后制定精准溶栓治疗——经皮颅内静脉窦血栓置管溶栓治疗，且治疗后继续经鞘管微导管溶栓治疗。护理重点：治疗后溶栓管道(鞘管与微导管)的护理、遵医嘱溶栓治疗及出血的观察。第3个矛盾点：患者第1次脑血管造影检查前后的水化治疗未能阻止急性肾功能衰竭的发生，医嘱暂停抗凝药4 h后，床旁予左股静脉处留置CRRT管1根，行血液滤过治疗，存在溶栓与穿刺出血的矛盾。护理重点：CRRT管道护理、出血观察、继续溶栓治疗。第4个矛盾点：患者溶栓治疗后治疗侧下肢需制动12 h，右股静脉处留置溶栓用鞘管及微导管，需保持伸直状态，在此情况下，又需进行ICU早期康复治疗，存在制动与康复的矛盾。经多学科充分讨论，制定不同阶段个体化康复计划。护理重点：协助患者康复训练循序渐进开展及警惕二次血栓形成的风险。

3 护理

3.1 按医嘱行精准溶栓治疗

本例患者根据神经内科医生会诊意见行精准溶栓治疗，自右股静脉处置入6F长鞘至右侧颈内静脉起始部，联用微导管将其头端插管至上矢状窦，治疗后予尿激酶4万U/h经微导管微泵静脉推注维持；并将肝素钠1支(2 mL，12 500 U)溶于48 mL的0.9%氯化钠溶液中，经长鞘管微泵静脉推注维持，起始剂量4 mL/h(即1 000 U/h)，每3 h监测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)(目标60～90 s)及纤维蛋白原(目标不小于1 g/L)，如果在目标范围内则改为每6 h测1次；如果 APTT <60 s，则调整肝素钠的微泵速率增加0.4 mL/h，若APTT >90 s，则将其速率减少0.2 mL/h，每3 h测1次。在微量泵换泵操作时，动作迅速并及时开启微泵，减少药物输注间断时间，以防造成溶栓导管阻塞。本例患者在溶栓治疗的前3 d内，均实行每3 h测1次凝血谱，并动态调整肝素钠微泵速率，共计调整14次，肝素钠速度在2.1～4.0 mL/h间调节；在溶栓治疗后4 d内，溶栓目标达成较好，实行每6 h测1次凝血谱，并动态调整肝素钠微泵速率，共计调整8次，肝素钠速度在2.5～5.0 mL/h间调节。

3.2 留置鞘管及微导管的护理

本例患者溶栓治疗所用6F长鞘管及微导管管道较细，加之穿刺处位于股静脉生理凹陷处，注意防止留置期间导管打折弯曲致使导管堵塞或折断，并妥善固定导管，避免导管脱出、移位。溶栓治疗后治疗侧下肢制动12 h，保持伸直状态，穿刺点弹力绷带加压包扎，外加沙袋压迫6 h。观察穿刺点周围组织及腹股沟深部等有无肿块、皮下瘀斑，以及足背动脉搏动情况，若穿刺点出现渗血，及时消毒更换固定薄膜。心电监护，密切关注患者意识、瞳孔、血压及心率变化。考虑本例患者意识模糊，气管插管机械通气中，加之颅内出血灶等因素，较为烦躁，根据中华医学会重症医学分会所发布的最新ICU镇静镇痛指南，在镇痛基础上实施浅镇静治疗[5]，按医嘱给予瑞芬太尼镇痛、丙泊酚镇静，维持RASS -2～0分，并适当予置管侧肢体保护性约束，以防患者躁动时导管意外打折或滑出。该患者留置导管期间未发生导管打折或堵塞，导管留置溶栓7 d后予拔除。

3.3 出血的观察与护理

患者入院时已发生颅内出血且有肾功能不全，经过医疗团队多学科讨论，认为仍有溶栓指征，故急诊行经皮颅内静脉窦血栓置管溶栓治疗，治疗后继续抗凝治疗。因此，警惕颅内再次出血，观察瞳孔每2 h 1次，注意意识、肌力变化及有无头痛、呕吐等，控制血压在110～140/60～90 mmHg，按医嘱行头颅CT检查。观察穿刺点有无出血，及其周围组织有无血肿、瘀斑。留置桡动脉置管，一方面持续有创动脉血压监测，另一方面减少反复抽血增加患者疼痛感及出血风险。留置右颈内静脉置管，以监测中心静脉压及液体输注，同时严密监测血APTT及纤维蛋白原。所有动静脉采血、肌内注射后充分按压穿刺点至不出血为止。口腔护理4次/d，用含氯己定漱口液，棉棒擦拭，动作轻柔，观察口腔黏膜、牙龈等有无出血。搬运患者、给患者翻身扣背时动作轻柔，避免碰撞。减少刺激，按医嘱予镇静镇痛治疗。该患者溶栓治疗后第3天查头颅CT提示双侧额叶血肿，较前相仿，少量蛛网膜下腔出血，较前稍吸收，无新发出血灶；溶栓治疗第4天出现眼睑、结膜水肿及结膜下出血，眼科会诊，水肿考虑颅内静脉回流受阻，侧支循环建立后眼静脉压力高导致，予氧氟沙星滴眼液滴眼及金霉素眼膏外用预防感染，至出科时结膜水肿及出血逐渐吸收。

3.4 血栓二次形成的预防及ICU早期康复

该患者溶栓治疗第1天晚上发现左手背皮肤黑紫水肿，皮肤温度正常，考虑静脉血栓形成，右手背及双下肢皮肤颜色正常，行双上肢深静脉超声检查见左侧血流缓慢，未见明显栓子形成。为防止二次血栓形成，在床头贴警示牌，左手臂佩戴红色警示腕带，禁止在左上肢测量血压、绑止血带抽血、输液等，每班测量臂围。与康复治疗师讨论，制定不同阶段康复计划，溶栓治疗后，四肢肢体制动为主，抬高双臂30°左右，促进静脉回流。患者血流动力学稳定后，进入第二阶段训练，因患者左侧肢体肌力为0级，加之患者意识不清，机械通气状态，尚不能配合康复训练，由康复治疗师床边协助患者被动运动，转动手腕、脚踝，屈臂屈腿，肩关节、髋关节外展各10次1组，每天5组；针灸科医生予以针刺头皮运动区、感觉区，左侧合谷、外关、曲池、足三里、太冲、三阴交等穴，配合电针、红外线、火罐、耳穴贴压等治疗，5～10次为1个疗程。患者意识转清并拔除气管插管，康复训练进入第三阶段，根据左右侧肢体肌力不同，活动强度不同，每天协助患者左右侧踝泵运动30 min，以促进血液循环；指导患者双手握力球锻炼肌力，2次/d，每次15 min；双下肢床上脚踏车训练，逐渐由被动转为主动运动，通过调节脚踏车速度逐渐增加运动量，2次/d，每次30 min，有助于增加肌力，防止肌肉萎缩，减轻肢体水肿[6]。当患者右下肢能够抵抗重力运动时康复训练进入第四阶段，协助其行床边坐立、椅子坐立，期间一旦心率>130次/min或<40次/min、收缩压>180 mmHg、脉搏氧饱和度<88%、呼吸频率>40次/min或<5次/min时，立即暂停活动[7]。本例患者至转科前左下肢肌力慢慢恢复至2级，且未发生深静脉血栓，出院时，右侧肌力恢复正常，左侧肌力恢复至4级。

3.5 CIN的观察与护理

CIN是排除了其他肾脏损害因素的影响，在使用造影剂后2～3 d发生的急性肾功能衰竭，其中肾功能不全史是CIN的独立高危因素之一[3-4]。本例患者既往有肾功能不全史，入院时肌酐为565 μmol/L，且入院后呈进行性升高，经肾内科医生会诊，获得家属同意后，进行脑血管造影检查前后充分水化治疗(参考欧洲泌尿生殖协会推荐方案[8])。造影前水化治疗可以纠正临床脱水，降低血液黏稠度；造影后水化治疗可减轻造影剂引起的渗透性利尿，降低对比剂在血液中的浓度，从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量。本例患者溶栓治疗中造影使用等渗碘对比剂，根据患者体质量计算显影最小剂量。该患者溶栓治疗后呈无尿状态，肌酐升高至780 μmol/L，行CRRT治疗，模式为CVVH，血流速度150 mL/min，超滤速度45～50 mL/(kg·h)，依据患者生理需要量、24 h治疗量、治疗要求脱水量进行。该患者CRRT治疗后尿量增加，血肌酐呈下降趋势。再次行脑血管造影检查时未见CIN征象。

4 小结

多处颅内静脉窦血栓形成伴发颅内出血治疗较为复杂，多次面临临床治疗矛盾，护理团队迅速与其他学科团队合作，分析不同阶段临床治疗矛盾，根据医疗决策动态调整护理策略，实施精准护理。护理重点为按医嘱行精准溶栓治疗，以保证溶栓正确，做好留置鞘管及微导管的护理，加强溶栓期间出血的观察与护理，重视血栓二次形成的预防及ICU早期康复，以及做好CIN的观察与护理，以促进患者早日康复。