王群敏，王飞霞，李卫珍，潘 喆，应玲玲，倪晓波，卢芳燕,王华芬

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

小肠移植患者中，有20%左右患者因既往多次剖腹手术、皮肤瘢痕、肠皮瘘和造口等原因出现腹壁区域缺损和腹腔容积缩小,或因供受者之间的体型大小差异而无法闭合腹部[1]。2003年，Levi等[2]首次报道了小肠联合腹壁移植术，腹壁移植技术解决了腹部难以闭合的难题。截至2020年，全球已进行全层血管化腹壁移植几十例，但亚洲国家罕见报道[3-4]。2021年6月，浙江大学医学院附属第一医院小肠移植中心成功实施同种异体小肠联合全层血管化腹壁移植术1例，经多学科联合诊治和护理，移植部位恢复良好，现报告如下。

1 病例简介

患者,女，25岁，因“急性出血坏死性肠炎致多发胃肠道穿孔伴感染性休克”，于2020年12月10日转入医院，经多次手术后患者呈短肠状态，腹壁有胃造口、胆囊造口、结肠造口、十二指肠胰头体外造口，所有消化液均经体外排泄，一直住院行全程全静脉营养治疗。2021年4月10日，经多学科会诊讨论，认为若行单纯小肠移植，因瘢痕、造口、腹腔容积缩小等原因无法闭合患者腹腔，且患者营养状况差，无法取其自身皮瓣行腹腔闭合术，行同种异体小肠联合全层血管化腹壁移植是该患者的最佳手术方式。经过充分的术前评估和准备，患者于6月11日在全身麻醉下实施了同种异体小肠联合全层血管化腹壁移植术,移植物来自于同个捐赠者。术中因患者远端结肠血供无法明确，将移植肠末端从左下侧腹壁引出行回盲部终末型造口，放置空肠营养管、胃管、胰肠引流管、脾窝引流管及盆腔引流管，最后行移植腹壁和切口缝合。患者术后转入移植监护室,密切监测其血流动力学、移植肠功能、移植腹壁情况,予抗感染、抗排异、营养支持等治疗。6月12日，患者腹部正中剑突至耻骨间为27 cm×15 cm移植腹壁，颜色与患者自身腹壁皮肤颜色相近,切口呈类椭圆形,切口周围皮肤肿胀明显，移植腹壁皮肤温度36.8～37.5℃，移植腹壁皮肤感知觉微弱,予无菌纱布覆盖保护。回盲部造口位于左下侧腹壁,与切口距离近，造口排出110 mL暗血性液体，给予多学科联合治疗，执行以多粘菌素为基础的联合抗感染方案，以他克莫司为基础、激素和兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白联合用药的免疫抑制方案，同时予生长抑素、红细胞和人血白蛋白等支持治疗。6月13日，患者生命体征平稳，切口皮肤温度36.8～37.5℃，造口排出24 mL暗血性液体，他克莫司血药浓度10.3 ng/mL，床边B超检查示腹壁动静脉及肠系膜动静脉血流通畅，肠道蠕动较弱，予甲泼尼龙120 mg每12 h 1次静脉推注,他克莫司胶囊3 mg每12 h 1次口服, 术后早期维持他克莫司谷浓度25 ng/mL左右，1周后维持他克莫司浓度10～15 ng/mL。6月18日，患者偶有恶心，无呕吐，造口排出243 mL褐色液体。6月19日，在全静脉营养的基础上开通肠内营养，经空肠营养管应用肠内营养泵输注肠内营养制剂，从20 mL/h开始，根据患者肠内营养耐受性逐渐增加输注量和速度，输注总量从500 mL/d逐渐增加到1 000 mL/d。7月11日，患者腹壁切口除6点、7点、10点缝线处仍存在皮肤破溃、少量渗液，伤口潜行2～4 cm,其余切口愈合良好，给予腹壁切口拆线，拆线5 d后又见切口多处新发皮肤破溃伴少量渗液，伤口造口专科护士予换药护理,切口逐渐愈合。7月21日，患者病情稳定，转入移植病房继续治疗。8月8日，患者腹壁切口愈合，恢复半流质饮食，移植肠造口功能良好。至8月14日,胆囊造口引流管及脾窝、胰肠、盆腔引流管均已拔除。8月22日,患者病情较稳定，予出院。

2 护理

2.1 术前腹壁皮肤准备

做好待移植腹壁皮肤的准备是成功关闭腹腔及预防切口感染的关键。腹壁皮肤准备包括测量、清洁和保护。测量：术前1 d，护士协助腹壁移植组医生根据患者腹部外形和腹部大血管在体表的投影，测量患者髂内外动静脉到股动脉的距离，把胃造口、结肠造口、十二指肠造口包括在移植区范围，进行血管化腹壁移植体的设计。测量时，安置患者平卧位，充分暴露腹部，去除造口袋和引流管敷贴，用黑色记号笔做好待移植腹壁范围的标识、记录测量数据并拍照留存。清洁和保护：术前晚，对患者行温水全身清洗后用含2%葡萄糖酸氯己定的护理湿巾行全身擦洗3遍,注意皮肤褶皱处、造口周围皮肤、引流管口周围皮肤、切口瘢痕处、腹股沟、会阴等部位的清洁；更换造口袋和引流管敷料；用制霉菌素甘油涂擦鼻腔、腋下、腹部、腹股沟、会阴部等皮肤褶皱处。术前2 h再次用护理湿巾行全身擦洗3遍和制霉菌素甘油涂擦，更换二件式造口袋和引流管敷贴，用0.5%碘伏纱布湿敷造口黏膜，更换清洁手术衣等待手术。

2.2 术后移植腹壁护理

2.2.1移植腹壁的监测

血管化腹壁移植体来源于异体，不同于自身皮瓣移植的护理，术后一旦发生血管栓塞、排斥、感染等，可影响移植物的存活，因此加强对移植腹壁的监测，预防和早期识别术后并发症是移植腹壁的护理重点。每日监测：自然灯光照射下观察移植腹壁皮肤颜色、毛细血管回流、肿胀、切口缝合处有无红肿及出血等；用食指指腹触诊感觉腹壁皮肤质地和感知觉的辨别能力，了解皮下有无积液及感知觉等恢复程度；使用电子体温枪监测移植腹壁中心点皮肤温度与健侧皮肤温度，评估其相差值，术后72 h内,每小时评估1次，72 h后，每8 h评估1次。如移植腹壁皮肤出现苍白、青紫，毛细血管回流时间>2 s,皮肤温度差值相差3℃，考虑是否存在血管并发症或感染等情况，及时报告医生。排斥反应的监测:在移植生物学中,皮肤对排斥是最敏感的,腹壁和肠道联合移植中移植的腹壁可在肠道出现症状之前提供排斥的早期预警[2,5]，其急性排斥反应的发生率为36%[6]。术后严密观察移植腹壁皮肤变化，若有局限于移植腹壁的苍白红斑、斑丘疹、丘疹性皮疹、滤泡性或非滤泡性丘疹、黄斑病变的边缘与红斑斑块合并等任何皮肤状态的改变时，及时行皮肤活检术[5]。该患者术后10 d内移植腹壁皮肤温度36.8～37.5℃，10 d后皮肤温度恢复正常范围；术后7 d皮肤肿胀消失；术后1 d移植腹壁触觉、温度觉、痛觉微弱，术后3 d腹壁皮肤有轻度的触觉辨别能力和温度觉,术后1月腹部皮肤触觉辨别能力、温度觉、痛觉较健侧皮肤弱，有麻木感，未发生血管危象和腹壁皮肤排斥反应。

2.2.2移植腹壁切口管理

由于移植腹壁距离造口近，留置腹腔引流管多，大量免疫抑制剂的使用和患者术前腹腔有泛耐药肺炎克雷伯氏菌定植，因此加强全身抗感染治疗、充分引流、做好切口护理是促进移植腹壁切口愈合的关键。全身抗感染：遵医嘱予多粘菌素、磷霉素联合复方新诺明抗感染，伏立康唑和更昔洛韦预防真菌和病毒感染，结合血常规、肝肾功能等指标和痰液、腹腔引流液等培养结果，及时调整抗生素。充分引流：早期胰肠和脾窝引流管用37℃的0.9%氯化钠溶液250 mL以30～40 gtt/min的速度行腹腔双套管间断冲洗[7]，每4 h 1次；每日留取腹腔引流液标本行生化检查,每周行细菌培养和药敏试验，注意引流液标本在停止冲洗后2 h留取样本；观察引流液的色、量、性状的变化和冲洗出入量[7]。该患者术后第4天脾窝引流管引流液由淡血性转为浑浊液体，盆腔引流管见黄色浑浊液体，引流液淀粉酶44 829 U/L，腹水乳酸脱氢酶 5 885.00 U/L，考虑存在腹腔感染，吻合口漏可能，改0.5%碘伏溶液行腹腔双套管持续低压冲洗，继续予生长抑素、红细胞和人血白蛋白等治疗，术后22 d引流液淀粉酶和腹水乳酸脱氢酶恢复正常，术后24 d拔除胆囊造口引流管贴造口袋，27 d拔除脾窝引流管,54 d拔除胰肠和盆腔引流管。切口管理：该患者术后早期在靠近造口侧的移植腹壁切口予亲水纤维银离子敷料+超薄水胶体敷料保护，避免造口排泄物的污染，3～4 d换药1次；余腹壁切口予碘伏消毒，无菌纱布覆盖，每日换药。患者术后18 d见切口6点、7点、10点缝线处皮肤破溃、流少量脓性液体，伤口潜行2～4 cm，将羧甲基纤维素钠银敷料剪成底宽1 cm和3 cm梯形状敷料行伤口填塞，注意敷料填塞不要过紧，以免影响引流和肉芽生长，隔日换药。术后30 d切口拆线，每日评估切口处有无红、肿及渗液情况，拆线5 d后又见切口多处新发皮肤破溃伴少量脓液，继续予羧甲基纤维素钠银敷料隔日换药，术后58 d切口全部愈合。

2.3 移植肠造口护理

2.3.1造口特点与难点分析

术后第2天，对患者的移植肠造口评估。该患者造口位于左下侧腹部，距移植腹壁切口左侧2 cm，距左侧髂前上棘3 cm，距左侧脾窝引流管5 cm，造口大小6.5 cm×6.0 cm，高出皮肤5～6 cm，肠蠕动时造口肠段可突出体表8～10 cm，造口黏膜红润，上覆暗褐色排泄物，用等渗盐水纱布轻拭后，可见黏膜点状浅溃疡，轻度水肿，造口排出少量暗红色液体。分析造口护理难点：患者造口体形大、位置偏，距离移植腹壁、引流管近，一旦造口渗漏，易污染切口；造口排泄功能受移植肠功能影响因素多，排泄物变化大；造口位于侧腹壁，没有腹直肌的保护，易发生造口并发症。

2.3.2造口护理方案

2.3.2.1 造口袋的选择和使用

伤口造口专科护士早期全程介入，选用一件式带观察窗的大容量造口袋，透明观察窗可随时打开，上拉式的连接环扣合时不会对腹壁和肠段产生压力，避免了切口疼痛和对肠黏膜的摩擦损伤，造口底盘柔软，患者舒适感较好。使用方法：清洁切口和造口后，先在靠近造口侧的移植腹壁切口和脾窝引流管切口上覆亲水纤维银离子敷料+超薄水胶体敷料保护，超薄水胶体敷料靠近造口侧与造口形状一致，然后用防漏垫环围合密封，再粘贴备好的灭菌一件式带观察窗的造口袋，关闭观察窗合上盖子和排放阀。注意造口底盘裁剪孔径比造口根部大3～6 mm，关闭观察窗合上盖子时用双手拇指置于盖子外缘，其余手指置于造口袋连接环下，拇指沿着外缘进行按压，确保盖子与连接环内槽完全扣合。3～4 d更换造口袋，根据患者下床活动能力及时调整造口袋粘贴的方向，便于造口排泄物流出和倾倒，使患者能够直接观察到造口情况和操作排放阀，同时因透明观察窗扣合方便，扣合时未引起患者疼痛感，提高患者的舒适感。

2.3.2.2 移植肠造口的监测

移植肠造口是观察移植肠存活、排斥反应及功能恢复的重要途径[8]。护士严密观察并记录造口黏膜颜色，排泄物的量、色、性状等变化，术后24 h内每15～30 min 1次，24 h后为每8 h 1次,若造口黏膜颜色苍白或变紫，肠腔排出大量血性液体或排泄量明显增多时，应警惕发生移植肠血管并发症或排斥反应，及时报告医生。恢复肠内营养后，评估患者对肠内营养的耐受性，观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及造口排泄量的变化，若造口排泄量每日超过50 mL/kg，注意鉴别排斥反应、肠源性感染、药物影响或者是肠内营养引起的，若考虑与肠内营养相关，及时减缓肠内营养输注速度、更换肠内营养制剂等[9]，如排除肠内营养因素，做好造口高排量的管理。本例患者术后10 h造口排出暗红色液体110 mL，考虑为术中肠腔冲洗后的残留液，以后逐渐减少；术后第7天，造口排出量由5～35 mL/d增加到243 mL/d，颜色由暗红色变为褐色液体，考虑肠功能恢复；术后第8天行肠内营养；术后第10天，造口排泄物颜色由褐色变为暗红色，排泄量达1 458～1 635 mL/d，血白蛋白由37.1 g/L下降到27.1 g/L，血红蛋白由88 g/L下降69 g/L，血小板由109×109/L下降至28×109/L，他克莫司血药浓度为16.2 ng/mL，血钾3.13～3.17 mmol/L,血镁0.25～0.40 mmol/L，血磷0.24～0.31 mmol/L，生命体征平稳，医生考虑肠造口排出暗红色液体较多，与大量激素使用引起肠黏膜溃疡及肠功能恢复肠蠕动增加有关，暂停肠内营养,输注红细胞、血浆及给予补钾、补镁、补磷治疗，4 d后血电解质恢复正常，造口排泄物逐渐恢复正常，从黄褐色液体转为黄色糊状便，排泄量346～1 040 mL/d，术后15 d恢复肠内营养。

2.3.2.3 造口并发症处理

该患者术后7 d，造口水肿明显，以造口头端、背侧和下垂部位黏膜为主，造口黏膜表面可见血痂黏附和局限性的浅溃疡。考虑造口水肿原因为低蛋白血症、造口体型大、造口低垂致造口肠段血液回流缓慢所致，在加强全身营养支持的基础上，采用垫高环绕湿敷法处理造口水肿,用3%高渗盐水浸湿纱布。方法：打开造口袋观察窗，将湿敷纱布散开对角折成5～6 cm宽的纱条2条，回绕造口水肿部位上下交叉环绕，露出造口排泄口，并在造口背侧用4～5块纱布垫高托起造口，3次/d,20～30 min/次，湿敷5 d后造口水肿好转。术后49 d又见造口低垂部位水肿明显，予以垫高环绕手法进行湿敷，并指导患者以右侧卧位为主，使造口处于高位，促进血液和淋巴回流，减轻水肿。

2.4 移植腹壁皮肤和造口的自我护理

患者移植腹壁去神经后其感知觉功能减退[2]，移植肠造口为终末型造口，后期不准备行回纳术，排斥反应的发生多见于术后康复期[5]，因此教会患者移植腹壁皮肤和造口的自我护理方法。每天1次检查腹壁皮肤和造口的外观；排斥反应的自我监测，若出现移植皮肤上的任何红斑、丘疹性皮疹、滤泡性皮疹等均要考虑皮肤排斥[5]，若出现腹痛、腹胀、发热、造口肠液突然增多或减少、肠道出血和移植小肠腹壁造口颜色改变等情况要警惕肠道排斥[6]，及时报告医护人员；嘱咐患者穿棉质衣裤，避免使用硬质腰带；每天用低于37℃的温水进行皮肤清洁，避免用力擦拭，清洁后使用润肤剂保持皮肤滋润；正确护理造口，注意保护造口周围皮肤；学会预防造口并发症的方法，如造口脱垂、造口旁疝的预防，指导患者避免增加腹压的动作；运动时注意保护腹壁皮肤和造口，避免外力撞击。本例患者未发生移植腹壁皮肤的意外伤害和造口周围皮肤并发症。

3 小结

小肠联合全层血管化腹壁移植是移植技术的新领域，手术难度大，技术复杂，移植腹壁和移植肠造口的管理是围手术期护理的重点和难点。因此，做好术前腹壁皮肤准备，根据移植腹壁和移植肠造口的特点，协助医生做好血管化腹壁移植体的设计，同时加强皮肤清洁和保护；严密观察移植腹壁功能恢复和排斥反应，加强移植腹壁切口感染的预防和处理；选用一件式带观察窗的造口袋，加强防渗漏护理，动态评估病情和造口变化，制订个性化的营养支持方案，指导患者移植腹壁和造口的自我护理，以保证手术成功。