★ 邓芳 高修安 许丽绵 李俊波（.广州中医药大学第一附属医院 广州 50504；.佛山市妇幼保健院 广东 佛山 58000；.江西中医药大学 南昌 0004）

自上世纪七八十年代实施计划生育政策以来，我国人口增长势头明显减弱，劳动年龄人口逐年减少，老龄化程度逐渐严重，失独家庭数量剧增［1］，而“单独二孩”政策的出台并没有出现大的生育高潮，2015年十八届五中全会决定，全面实施一对夫妇可生育两个孩子的政策。邓爽等［2］认为实施“全面二孩”的生育政策，是我国人口结构改善、维持社会稳定、国家持续发展的一个具体体现，是生育政策不断调整和完善的必然选择。随着“全面二孩”政策的开放，各种计划生育调查报告显示，育龄人群中已经生育一孩者，计划生育二孩的比例高达67.8%，其中年龄在35～42岁之间的女性所占比例最大，高龄女性的生育问题成为医务人员面临的巨大挑战。高龄女性是指年龄大于35岁的育龄期妇女，这个年龄阶段的女性，生殖能力逐渐降低，卵巢储备功能逐渐下降，卵泡逐渐耗竭。据报道，35岁左右的的女性不孕率低于20%，而40岁女性不孕率大约为40%，45岁左右女性不孕率约为80%［3］；此外，高龄女性即使成功受孕，胚胎染色体异常几率大大增加，早期可能出现胚胎停止发育、自然流产，中晚期可能出现妊娠合并症及妊娠并发症［4］。因此，改善高龄女性的卵巢功能，提高妊娠结局，是目前医学的热点话题。

1 高龄女性生殖功能的特点和评估

高龄女性卵泡数量逐渐减少，卵子质量逐渐下降。胎儿期卵泡不断闭锁，出生时卵泡约200万个，青春期剩约30万个，育龄期女性原始卵泡大约以1 000个/月的速率逐渐减少，随着年龄的增长，卵巢分泌的雌孕激素和抑制素也随之减少。雌激素的下降，使雌激素对垂体促性腺激素的负反馈调节作用减弱，使卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）水平升高；FSH的升高又进一步促进卵泡发育，刺激卵巢分泌雌激素，因此，雌激素水平在卵巢功能衰退早期可正常或轻度升高［5］。抑制素（inhibin，INH）是女性卵巢细胞分泌的异二聚体蛋白质激素，它分为INH-A和INH-B，前者主要由优势卵泡及黄体分泌，后者主要由生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞分泌，其主要作用是通过对FSH的负反馈作用调节配子发育，因此，INH-B可用来作为评价卵巢储备功能的指标，INH-B水平随着年龄的增长而逐渐下降。抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone，AMH）是由卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞所分泌的一种糖蛋白，它可抑制早期卵泡发育［6-7］。通过检测血清AMH可更准确地反映与年龄相关的卵巢储备功能的下降程度，因而成为预测绝经年龄的重要标志［8］。阴道B超监测窦卵泡数（antral follicle counts，AFC）亦可评估卵巢的储备功能［9］，窦卵泡数目可间接反映原始卵泡数，它是阴道超声检测到的直径在2～8 mm的卵泡数，AFC的数目随着年龄增长亦逐渐减少,一般认为AFC＜5～6个提示卵巢储备功能下降，因而AFC结合年龄因素是评估卵巢储备功能、预测卵巢反映的可靠指标。

2 中医对高龄女性生殖功能的认识

《黄帝内经·素问·上古天真论》曰：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。” 说明女性大约二七之年则天癸至，冲任二脉充盛，月经来潮，女性开始具备生殖能力。进入五七之年，阳明脉衰减，气血生化乏源，血不养心，面色无华，故面始焦；脾为后天之本不养先天，不充肾中元气，故肾中精气渐衰，天癸渐亏，故发始堕。因而“阳明脉衰”是女性生殖机能衰退的开始，是肾中精气由盛而衰的转折点。女子一生以血为用，女性的经、孕、产、乳等生理功能均伤于血，常常处于“阴血常常不足”之状态，所以高龄女性表现为脾肾不足与气血亏虚的特点，先天之精与后天之精逐渐匮乏，冲任失养，天癸失资，难于成孕；既孕之后，阳明之气不充，肾气亏虚不能系养胞胎，气血亏虚不能载养胞胎，则胞胎难于稳固。而到了七七之年“天癸竭”，生理、生殖功能由盛到衰，甚至丧失，故表现为“形坏而无子”，这也符合高龄女性卵巢功能衰退的生理现象。

3 高龄女性孕前月经的调理

《丹溪心法》云：“经水不调，不能成胎。”《证治准绳·妇科胎前门》亦云：“求子之法，莫先调经。”而《景岳全书》载：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”针对高龄女性的助孕，我科室自2015年承担佛山市科技局的中西医结合不孕不育平台建设以来，做了一些全面的调理措施，取得了不错的成绩。

首先，对于高龄不孕的女性患者，先调整月经周期，考虑到“五七”肾中天癸由盛而衰，女性卵巢功能逐渐低下，依据肾-天癸-冲任-胞宫轴理论，用“补肾调周”法。具体而言，经期因经血下泄，阳气偏于旺盛，治疗宜活血化瘀从而促进阳转阴，方药拟选用桃红四物汤加减；经后期经血亏虚，血海不足，治疗宜滋阴养血以促进阳消阴长，可选用女贞子、旱莲草、何首乌、黄精等养阴之品；排卵期阴极阳生，阴阳开始转化，治疗宜滋补肝肾，同时温阳活血以促卵排出，选用丹参、桃仁、覆盆子、巴戟天等；而经前期阴阳俱盛，治疗宜疏肝理气、调和气血为主，可选用柴胡、香附、丹参、锁阳等。

其次，冲脉为月经之本，乃五脏六腑之血海，而足阳明胃经与冲脉在腹部并行，在气街与冲脉交汇，且冲脉的下输穴为足阳明胃经的上巨虚与下巨虚，冲脉得以滋养，故“冲脉隶属于阳明”。阳明脉充盛，脾胃功能健旺，则气血充盛，月经应时而下；如阳明脉衰，脾胃功能衰退，气血不足，则太冲脉血少，致月经不调。故月经的调理应重视阳明，阳明脉衰，胃经气不足是女性生殖机能开始衰退的另一重要因素。女性生殖功能的盛衰，取决于天癸的充盛，天癸一方面赖于肾中精气的化生，另一方面赖于后天脾胃的运化，故高龄女性的卵巢功能调理除了补肾调周法，还应重视后天脾胃的调理。根据女性不同的体质，对于气血亏虚者，出现面色无华、头昏腰酸、月经稀少的症状，采用补益心脾之法，选用归脾汤加减治疗；对于食少腹胀、便溏、善太息、神卷乏力为肝郁乘脾的情况，选用逍遥散加减治疗；对于脾失健运，湿邪日久化热者，治疗宜清热祛湿，选用二妙散加减治疗。

4 高龄女性借助辅助生殖技术时子宫内膜的调理

高龄女性随着卵巢储备功能的减退［10］，更多的女性选择求助于辅助生殖技术（ART），然而辅助生殖妊娠成功的关键与子宫内膜环境、子宫内膜容受性相关。随着年龄的增加，卵巢激素逐渐改变，致使子宫内膜胶原含量增加、内膜细胞雌孕激素受体减少、内膜容积发生蜕膜化、子宫血流量减少。子宫内膜的形态是评价容受性比较直观的指标，其监测方法简单且多样化，包括子宫内膜厚度及类型、子宫内膜容积、子宫动脉血流参数。西医治疗主要是通过改善子宫内膜血流的药物来改善子宫内膜容受性，阿司匹林可通过抑制血小板聚集来改善微循环，雌激素可以促进子宫内膜的增长。一般认为，适当厚度的内膜是妊娠必须的条件，赵静等［11］用超声检测注射HCG当日体外受精与胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）患者内膜厚度及类型时发现，当内膜厚度在7～14 mm之间且有三线征时，妊娠率及着床率明显提高，有统计学意义。在研究IVF-ET术后女性的临床妊娠率时发现，较高的子宫内膜体积可以较早的预测妊娠结局［12］。

中医学没有“子宫内膜”的具体描述，我科广东省名中医高修安认为可归属于中医学的“胞脉”，即冲任二脉，其既有形质的概念，更多是气化功能的作用，因子宫内膜的增殖、分泌至周期性脱落形成月经同胞脉行月经功能相似。因此，高主任认为子宫内膜容受性在中医而言与肾、胞宫、冲任关系密切。肾中精气的盛衰，主宰着人体的生长发育及生殖功能的成熟和衰退，如肾中精气充盛，所藏之精化为气血，为行经、胎儿孕育提供物质基础；如肾中精气亏虚，冲任、胞宫失养，血海不足，胞宫则难以容物，不能摄精成孕。高主任治疗子宫内膜薄以补肾健脾为主，疏肝通络、活血化瘀为辅，从而改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。自拟补肾活血方：熟地15 g，白芍15 g，山药15 g，山茱萸15 g，菟丝子15 g，紫石英30 g，鹿角骨片10 g，当归10 g，丹参10 g，桃仁10 g，甘草5 g。自经期第7天开始服用至排卵后第7天。同时联合针灸改善子宫内膜，针灸选穴为气海、关元、中极、子宫、三阴交、足三里，不同的穴位按照所处部位，针刺的深度不同，多为1～1.5寸，采用平补平泻手法，每隔10 min捻针1次，以“得气”（即出现“酸、麻、重、胀”）为宜，留针约30 min。于月经第7天开始针刺穴位，至排卵后第7天止。治疗过程中如超过45 d，BBT未上升、月经未来潮者，予地屈孕酮10 mg，每日2次，共服7 d，待下次月经来潮，开始下一周期治疗，共治疗3个周期。据佛山市妇幼保健院生殖中心初步统计，因子宫内膜容受性差的患者经过中医调理内膜后再行IVF-ET术，种植率和妊娠率较前有升高。

5 高龄女性的安胎治疗

高龄女性由于卵子质量差，IVF-ET成功率随着年龄的增加而降低［13］，移植术后往往借助孕酮支持黄体安胎治疗。而中医认为，“肾可固胎系胎，脾可摄胎托胎”，在IVF-ET术后可通过中药补肾健脾，从而助胎长胎，提高辅助生殖助孕结局。寿胎丸是清代名医张锡纯的保胎名方，至今在临床中仍有应用价值，但临床上仍须审症求因，辨证施治，根据不同年龄及体质辨证论治，制定个体化治疗方案，才能真正符合精准医学的要求。

6 验案举隅

患者陈某，女，30岁，因“IVF-ET失败伴月经量少半年”于2018年9月1日初诊。患者2018年3月因输卵管因素行IVF-ET术，孕1月余，因稽留流产行清宫术，术后出现月经量较前明显减少，多次监测月经中期子宫内膜厚度为6～6.6 mm，拟再次行IVF-ET术，要求中医调理。患者月经尚规则，28～30 d一行，行经3～4 d干净，量少，有时点滴即止，暗红色，夹有血块，性欲低下，腰酸腿软，偶有乳房胀痛，LMP 2018年8月26日，纳眠可，二便调。舌暗红苔少，脉弦细。辅助检查提示性激素无明显异常。西医诊断为月经量少，双侧输卵管不通。中医诊断为月经过少，证属于肾虚血瘀型。拟方如下：熟地15 g，白芍15 g，山药15 g，山茱萸15 g，菟丝子15 g，紫石英 30 g，鹿角骨片 10 g，当归 10 g，丹参 10 g，桃仁 10 g，甘草5 g，黄芪20 g，白术15 g，香附10 g。每日1剂，每剂煎煮2次，餐后服用，共服用7 d。2018年9月8日二诊：B超监测卵泡大小为16 mm×15 mm，内膜6 mm，拟方如下：前方去山药、黄芪、白术，加巴戟天15 g、覆盆子15 g、益母草10 g。连续服用7 d，建议经后续贯服上述中药，连用3个月经周期后复查。后随诊，2018年12月23日内膜9 mm，卵泡19 mm×19 mm，2019年1月25日行IVF-ET术，2019年2月7日尿妊娠试验阳性，无不适。

7 结语

随着“全面二孩”政策的推进，高龄女性占生育人群的比例上升，由于生殖能力下降，由此带来的高龄妊娠风险、低妊娠率、高出生缺陷率等问题，不仅增加了高龄女性自身的精神压力，也影响了其生活质量，使临床医生亦面临了巨大挑战。首先，应该全面评估高龄女性的生殖功能，重视孕前调理及孕后安胎。中医在“整体观念、天人合一、肾主生殖”思想理论的指导下，逐步形成了评价生理生殖功能的方法和理论，另外，中医学重视人体的整体体质，认为“肾精”禀赋于父母属于先天之精，体质受先天因素的影响，也与后天“水谷精微”及环境密切相关。西医学通过性激素检测、AMH测定、B超窦卵泡数的测定来综合评估卵巢功能。总之，通过中西医结合的方法做好高龄女性围孕期的调理，选择个体化的助孕方式是目前妇科医生共同探索的方向，仍然需要继续努力研究。