邓 婧 宋青青 徐 霞

心肌致密化不全(left ventricular noncompaction，LVNC)为心肌病的一种特殊表型，属于非典型性心肌病。该疾病患儿左心室的心肌小梁间隐窝深陷、小梁突出[1]，这两个改变导致患者的心肌壁增厚，形成两层心肌壁，一层为薄的致密化心肌、另一层为非致密化心肌[2-4]。左心室腔与深陷的小梁隐窝相通，隐窝内充满来自心室腔的血液，无证据表明其与心外膜冠状动脉系统相通。目前该疾病的患病率尚无明确流行病学调查，有研究[5-7]估计为0.014%～1.300%。该疾病合并先天性心脏病(先心病)在儿童中时有发现，会加重先心病患儿的手术治疗和围术期管理难度。目前，对先心病合并心肌致密化不全的围手术期护理尚无报道[8-10]。因此，本研究旨在回顾性分析笔者所在医院收治的25例先心病合并心肌致密化不全患儿资料，总结其护理要点，以期为该类患儿的临床护理管理提供参考依据。

1 临床资料

选取2016-2017年笔者所在医院收治的25例先心病合并心肌致密化不全患儿，女16例(64.0%)，男9例(36.0%)；年龄中位数为1岁，年龄范围为1个月～8岁，体质量中位数为8.5 kg，范围为4.0～26.5 kg；动脉导管未闭22例，中位直径4 mm(2～7 mm)；房间隔缺损2例，直径分别为10 mm及18 mm；室间隔缺损1例，直径6 mm。25例先心病合并心肌致密化不全患儿均符合介入治疗指征，行介入封堵手术成功，术中及术后未发生并发症，均顺利康复出院。

2 护理措施

2.1 童趣化术前护理干预

焦虑为儿科患者手术前最常见的负性情绪[11-12]。约60%的儿科患者手术前会产生焦虑情绪，影响其心理健康[13]。童趣即童年生活的情趣，以天真、乐趣为特点，充满童趣的环境与事物能够引起儿童的注意[14-15]。本研究对25例先心病合并心肌致密化不全的患儿采用童趣化护理干预，内容如下。首先，布置病房，使病房符合患儿兴趣特征。将彩色卡通图案的贴纸贴于患者病房的墙面，卡通图案爬行垫铺于病房地面，病房内放置布偶等玩具，并辅以音量低、轻松的儿歌[16-17]。其次，制作童趣化术前健康教育视频。聘请专业动画制作团队设计并制作术前宣教视频，以小猪(儿科患者)、 小猴子(医生)等动物为主角，情景为小猪患病需要手术，小猴子医生和小猫护士为患者进行手术，涉及术前准备、手术以及手术后返回病房等场景，时长为15 min。于儿科患者术前准备后，由研究组成员为其播放视频。播放后护士对儿科患者进行引导，“视频中的小猪是不是很勇敢啊，你明天也会像小猪一样做手术，你会不会比小猪还勇敢呢？”然后，由研究组成员对患儿进行童趣化互动，如根据患儿喜好为儿科患者再次播放视频、由责任护士进行言语鼓励、给予卡通贴纸奖励等互动[18]。术前1日，研究组成员对儿科患者进行术前访视，评估儿科患者焦虑情况。

2.2 麻醉前评估

手术室护士与麻醉科医护人员对接，协助其评估患儿手术风险，并制定麻醉计划最大程度降低风险，确保患儿达到最佳状态。与心脏病医生和导管室医院讨论改善患儿身体条件的机会。向患儿家属解释麻醉计划，获得麻醉管理的知情同意，以及减轻患儿及家属的焦虑水平。

2.3 母亲声音陪伴麻醉复苏

术前1日，患儿母亲在安静环境中模拟平时对话的语气录制音频。采用录音笔记录母亲声音。音频内容为：母亲平时称呼昵称+唤醒语(醒一醒)+安慰、鼓励性语言(你真棒、真勇敢等)。患儿手术结束后，进入恢复室后，为患儿播放提前录制好的音频。音频播放时为避免干扰，使用耳机播放。播放时间为患儿进入恢复室，直至患儿清醒拔除气管插管。

2.4 呼吸道管理

先心病合并心肌致密化不全的患儿通常年龄较小，身体器官、组织发育不完善，加之手术前受先心病这一疾病影响以及术后呼吸机和体外循环的使用，通常抵抗力较差、呼吸道感染的概率较大[19-20]。因此，该类患儿应加强呼吸道管理。术前完成胸部X线检查，若患儿存在肺部感染，应待控制感染后再行手术治疗。术后妥善设置呼吸机参数，确保呼吸机潮气量、患儿吸氧浓度等的充足，密切监测血氧饱和度。妥善固定气管插管，防止非计划拔管的发生。定时吸痰，防止呼吸机相关肺炎的发生。拔管后1 h密切观察患儿肺部呼吸音、痰鸣音等，为患儿拍背促进痰液排出，同时鼓励患儿自主咳嗽。

2.5 患儿疼痛管理

采用面部表情评分法[21]评估患儿疼痛，对于评分0～2分的患儿，通过抚触、音乐疗法分散患儿的注意力、引导其进行放松训练，指导患儿取适宜体位，缓解或消除其疼痛。对于疼痛评分>2分的患儿，遵医嘱合理使用镇痛药物。

2.6 并发症观察

患儿术后予特级护理，严密观察患儿病情，观察患儿生命体征以及面色、甲床等体现氧合和组织灌注的体征，积极了解先心病合并心肌致密化不全术后患儿的组织灌注情况。警惕恶性心血管不良事件。术后为患儿积极补液、观察体温等。予患儿侧卧位、俯卧位通气，防止呼吸机相关性肺炎。妥善固定引流管，观察引流的颜色、性状、引流量等。

2.7 营养管理

患儿通常生长发育较差、加之手术应激造成的高分解状态，手术后对营养物质的需求通常较高。因此，为促进患儿快速康复，医护人员积极评估患儿营养状况以及胃肠道功能。本研究中17例患儿胃肠道功能正常，遵医嘱予胃肠内营养。本研究中3例患儿接受手术时，仍处于哺乳期，鼓励患儿母亲继续提供母乳，当母乳营养不足以支持患儿需求时，遵医嘱添加胃肠内营养制剂。若患儿胃肠道功能较差，则遵医嘱予患儿胃肠外营养，本研究中8例患儿曾使用胃肠外营养。患儿使用胃肠外营养过程中，医护人员及时、动态评估患儿胃肠道功能，当患儿胃肠道功能好转时，及时过渡到胃肠内营养。

2.8 患儿及家属心理疏导

对患儿及家长实施心理疏导，缓解其焦虑情绪。对患儿父母进行健康宣讲，通过发放健康手册和观看相关视频等，提升其对该病知识和治疗措施的了解程度，帮助患儿父母逐渐树立治愈信心。指导患儿家长保持乐观向上的心态、采用合理途径宣泄负面情绪，教会患儿父母正念疗法、情志护理措施，鼓励患儿父母转移压力点。鼓励患儿家长陪伴、安慰患儿，降低其自身疾病不确定感。同时鼓励患儿父母相互安慰、支持，积极调动患儿父母社会支持系统。

2.9 出院指导

确保患儿家属正确掌握患儿护理相关知识。嘱患儿家属督促患儿定时服药、定期检查，为患儿做好生活护理。

2.10 随访

每周随访1次，填写病情监测卡，处理家长或患儿的疑问。病情监测卡内容包括患儿基本信息(患儿姓名、手术时间以及住院号)、身体健康状况(饮食、睡眠、精神状况)[22]。督促患儿及家属定期于笔者所在医院门诊复查。

3 小结

经过童趣化术前护理干预、麻醉前评估、母亲声音陪伴麻醉复苏、呼吸道管理、并发症观察、营养管理、患儿及家属心理疏导、出院指导、随访，本研究中25例患者均未出现围术期并发症及非计划拔管，均顺利出院。然而，研究过程中发现，25对患儿父母均表现出围绕患儿健康的压力与负面情绪，主观认为其孩子生病或者死亡的概率较其他儿童高。对于该现象，建议护理人员今后可通过调动患儿父母社会支持来降低患儿父母的感知脆弱水平，鼓励患儿父母的亲朋好友帮助、理解患儿父母，基于移动医疗对患儿父母实施健康管理，增加其来自医护人员的社会支持[23]。本研究未观察患儿家属焦虑情况，建议今后的研究进一步追加相关指标。