李瑞，李团丽，程若川，苏艳军，杨婷婷，彭小伟，詹想想

650032昆明，昆明医科大学第一附属医院 甲状腺外科(李瑞、李团丽、程若川、苏艳军、杨婷婷、詹想想)；410013长沙，湖南省肿瘤医院(中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院)头颈外科(彭小伟)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通过减少围手术期并发症、促进患者术后加速康复，同时具有良好的卫生经济学效益，具备广阔的临床应用前景，现已在诸多学科和领域取得了显著的成果[1]。经口腔前庭入路内镜甲状腺手术(transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA)[2]，因其具有完全体表无疤痕的特点，在临床工作中已被广大甲状腺外科医生及患者所接受。本文本着既要关注临床共性问题管理，也应结合不同术式特点处理的原则，就ERAS在TOETVA中的应用进行综述。

1 ERAS简介及其在甲状腺外科中的应用

ERAS概念最早于1997年由丹麦Kehlet医生提出，旧称“fast-track surgery”。2007年被黎介寿院士团队将其引入国内并进行著述[3]。ERAS的核心理念在于以循证医学为基础，采用多学科合作模式，从患者整体出发，优化围手术期处置流程，进而减少术后并发症的发生，达到缩短住院时间，加速患者术后康复的过程[4]。

尽管ERAS理念作为整体，可以被广泛应用在围手术期各个环节，但其得到实施的核心时机还是术后恢复阶段。在此期间，ERAS着重强调术后疼痛管理、营养供给、早期下床活动等几个方面。大部分甲状腺肿瘤患者术后并不需要常规镇痛处理，对确实不能耐受疼痛的患者也不推荐使用阿片类药物，而是建议联合多种镇痛方式协同作用，减少单一药物的大剂量使用；术后恶心、呕吐会影响患者饮食，还会增加颈部术后出血风险，推荐联合多种模式控制术后恶心、呕吐症状[5]，一方面减少甲状腺术后出血风险，另一方面让患者尽早得到肠内营养供给；早期下床活动可以明显减少术后坠积性肺炎[6]、压疮及下肢静脉血栓的发生[7]，甲状腺肿瘤患者术后麻醉清醒后即可在病床上进行简单的如握拳，伸、收腿等自主活动，在不少地区甲状腺手术已被列入日间手术管理，推荐早期下床活动。

十余年来，ERAS理念早已被广大医生、护士、医院管理人员所认可，ERAS的实施在提高治疗效果，减少术后并发症的同时，可以有效地缩短住院时间、降低住院费用、提高床位周转率，明显减轻社会及家庭的经济负担，这也符合我国当前医疗改革的总体要求。为此中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会在2018年专门制定出《甲状腺外科ERAS中国专家共识(2018版)》[8]，来进一步推动ERAS理念在我国甲状腺外科临床实践中有序开展及规范应用。

2 TOETVA的发展背景、历程及特点

随着社会经济的蓬勃发展，医疗技术水平的不断提高，甲状腺肿瘤患者在要求疾病得到治疗的基础上，越来越重视颈部外观的完整保留，尤其是在校学生、未婚女性、特殊工种(模特、影视从业人员)等对外观要求高的患病人群，颈部无疤痕意愿非常强烈，促使临床医生不断探索、开展新的颈外入路甲状腺手术。

2008年Witzel等[9]率先在动物及尸体上成功通过自然孔腔内镜下完成甲状腺切除，2009年Benhidjeb等[10]首次提出将经自然腔道腔镜手术理念应用于甲状腺手术中，并通过尸体解剖评估了经口腔前庭入路内镜操作到达和切除甲状腺的安全性和可重复性。这一入路首先被Richmon等正式开展，开展初期采用舌下入路进行经口机器人辅助甲状腺切除术，后发现将镜头移至口腔前庭效果更好[11]。2011年王存川教授团队[12]成功开展了我国首例经口腔前庭三孔入路腔镜甲状腺手术。

随着TOETVA在全球范围内的兴起[13]，2018年中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会专门制定了《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识》[14]来进一步推动TOETVA在国内的规范化开展。与其他颈外入路腔镜甲状腺手术相比TOETVA具有以下特点[15-17]：

TOETVA经口腔前庭建立皮下通道，不破坏口底结构，对口腔整体损伤小，与其他入路相比，切口距离甲状腺区域距离最短，建腔创伤最小，被认为是非颈部切口的最佳入路。

TOETVA手术视野自上而下，一览无余，在甲状腺腺叶切除上，与经腋窝、耳后发际线入路相比，可经同一切口行全甲状腺切除，同时处理双侧腺叶病变，同时清扫双侧中央区淋巴结，减少二次建腔损伤；与经胸-乳/全乳晕入路相比，行中央区淋巴结清扫时，避免了胸骨、锁骨的遮挡，使得清扫更为彻底。

TOETVA切口位于口腔前庭，与其他入路相比，切口隐藏在自然腔隙中，真正做到完全体表无疤痕，这是其他内镜入路无法比拟的巨大优势。TOETVA能够最大限度地保护患者隐私，在治疗生理性疾病的基础上，极大地减轻患者的心理负担，明显地提高患者术后的社会参与度，显著地提升患者的整体生活质量。

3 ERAS在TOETVA中的应用

ERAS在临床实践中具备诸多特色，TOETVA自身也具有巨大优势，在实际工作中，若将二者有机结合，则能最大限度发挥各自长处，更好地为患者服务。ERAS在TOETVA术后应用中除了普适性的理念和措施以外，还应关注以下几方面。

3.1 术后口腔清洁管理及尽早经口进食

尽管TOETVA与其他入路内镜甲状腺手术相比较具有巨大优势，但其也有自身不足，TOETVA切口位于口腔内是其最大优势体现之处同时也是最被诟病的一点——将I类手术切口，变为II类手术切口。虽然通过预防性使用抗生素，可以将切口感染降低到与开放性手术无差别状态，但是术后口腔护理依然值得重视；尽早经口进食可有效促进胃肠功能恢复，减少肠黏膜萎缩，防止肠道内菌群移位[18]。建议患者术后6～8小时，麻醉清醒后即可经口进流质饮食，后逐渐转为正常饮食，并在餐后清水漱口冲洗口腔内牙周食物残渣[19-20]；术后一周内采用漱口水代替传统牙刷洁牙，以免切口缝线断裂，减轻切口感染的几率，加速切口愈合。

3.2 引流管的留置与否及尽早拔除

开放性甲状腺术后不主张常规放置颈部引流管[21]，但TOETVA患者因为颈部皮肤完整保留，且术中在皮下操作，易导致术后皮肤水肿，若不留置引流管，第一不便于观察术后出血，第二担心皮下积液感染，故大多数医生依然主张术后留置引流管[22]。建议根据术中具体情况，决定是否放置引流管，但应该在度过渗出高峰后，尽早拔除颈部引流管[23]，减少手术区域异物刺激。

3.3 导尿管的留置与否及尽早拔除

开放性甲状腺手术不建议常规留置导尿，但TOETVA患者因手术时间较开放性手术明显延长，大多数医生依然主张常规留置导尿，但此种操作第一易造成病人(尤其是男性患者)术后不适，第二可能造成泌尿系统感染(尤其是女性月经期间)[24]。建议根据术者对手术时间的预计，决定是否留置导尿。对于手术时间<3小时的患者，不建议留置导尿；若手术时间较长，确实需要留置导尿的患者，可在麻醉清醒返回病房后拔除尿管。

3.4 术后下唇麻木、颈部不适处理

TOETVA患者在做切口时，全程显露并保护颏神经，可以有效降低术后下唇麻木的现象，Peng等[25]详细描述了神经解剖的过程，将神经充分显露，减少误伤的几率。TOETVA带来的颈部无疤痕并不意味着颈部无损伤，同开放性手术一样，术后因手术区域粘连，患者会出现颈部紧绷不适感。建议术后早期进行颈部持续性拉伸训练，减少组织挛缩，可以有效减轻颈部不适感[26]。

3.5 术后声音嘶哑，音质改变的处理

经验丰富的甲状腺专科医师在度过TOETVA学习曲线后，结合使用术中神经监测技术，造成喉返神经及喉上神经损伤的几率与开放性手术相比并无差异[27]。患者术后声音嘶哑、音质改变，若考虑为神经损伤，可予以营养神经药物治疗，加速术后声音嘶哑的恢复[28]。

3.6 术后甲状旁腺功能减退症处理

甲状旁腺功能减退是全甲状腺切除术后常见并发症[29]，TOETVA在保留甲状旁腺的操作时只有依靠术者自行暴露，自行分离，对甲状旁腺血供的原位保留，很难做到像开放性手术一样精细，全甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退依然是不可避免的话题，影响患者术后恢复[30]。建议术后行预防性补钙处理，住院期间可静脉补钙，出院后可嘱患者口服骨化三醇及钙剂，并呈 “阶梯式”减量，可促进甲状旁腺功能逐步恢复[31-32]。

3.7 术后出血的观察及处理

术后出血是常见的并发症，但极大地增加患者及家属的心理压力。造成术后出血的原因较多[33]，在手术结束时应反复冲洗并仔细检查创面，可辅助应用局部止血药物[34]。建议术后定时巡视病房，密切观察患者颈部是否肿胀，皮肤是否出现青紫，统计引流液量，并观察引流液的性状，若考虑为术后活动性出血，需急诊手术，第一推荐依然自腔镜入路止血，仅在腔镜下无法完成的止血才建议开放切口止血。

3.8 术后乳糜漏的预防及处理

中央区清扫的彻底性是TOETVA的一大优势，对甲状腺恶性肿瘤患者常规行中央区淋巴结清扫[35]时，预防乳糜漏的发生及发生后的合理处理必须受到外科医生的重视。在中央区淋巴结清扫结束时，可用纱条擦拭后静观清扫区域，出现清亮或奶白色混浊液体渗出时，判定为乳糜漏，术中可使用医用生物胶[36]、可吸收明胶海绵[37]、铜绿假单胞菌注射液[38]等促使创面粘合。根据乳糜漏的量，来选择具体处理方案，若乳糜漏量较少，可采用局部加压包扎，早期使用生长抑素[39]等保守治疗方案；若乳糜漏量较大或保守治疗无效时，可采取持续负压吸引[40]或手术治疗[41]。此外还应注意限制脂肪类食物的摄入，必要时禁食予患者肠外营养[37]。

3.9 高碳酸血症和皮下气肿处理

为减少空气栓塞的可能性，在TOETVA操作过程中建议调整CO2注入压力至6～8 mmHg。但手术医师的经验与操作娴熟度参差不齐，手术操作时间也有所差异，长时间注入CO2或CO2压力过高可引起患者高碳酸血症和皮下气肿[42]。为了有效降低其发生率，建议TOETVA由经验丰富的甲状腺外科医师操作，术中发生高碳酸血症时，请麻醉医师调整麻醉机呼吸参数，增加潮气量，联合术中用药予以纠正[43]。有报道[44]认为右美托咪定能有效抑制手术中允许性高碳酸血症引起的应激反应；少量的皮下气肿可自行吸收，无需特殊处理。建议TOETVA术毕轻柔按压颈、胸部皮肤，并联合吸引器负压吸引[45]；若皮下气肿范围广泛，可使用粗针穿刺减压，弹力绷带/头套颈部加压处理，减少CO2的吸收，进一步降低高碳酸血症发生。值得一提的是近年来免充气的腔镜下甲状腺切除术[46]已有不少报道，使得有效规避充入CO2引起的高碳酸血症、皮下气肿等相关并发症在现实中得以实现。

4 总结与展望

综上所述，ERAS理念在TOETVA中具有良好的应用前景，但在ERAS实施过程中不能单纯求快，更要以质量为重，让患者“又好又快”地恢复。我国幅员辽阔，人口众多，各个地区经济发展不同，医疗条件也存在差异，所以ERAS在TOETVA的执行过程中，必须与我国的国情相结合，与各地医保政策相结合，与患者的实际情况相结合，在临床实践中需要在规范化操作的指导下，个体化实施ERAS流程。

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