徐静，周璐，张姝，张刚，姜燕，张哲，樊俊，徐琰

400042重庆，中国人民解放军陆军军医大学大坪医院 乳腺甲状腺外科

甲状腺癌是近年来增长速度最快的恶性肿瘤之一[1]。手术是治疗甲状腺肿瘤的首选方案，然而会在颈部留下可视化瘢痕，给患者带来心理和精神压力，甚至影响部分患者的正常生活。随着现代“微创”理念的提出，在追求美容和肿瘤根治性相对平衡的前提下，如何做到不降低疗效，还可以提升美容效果，进一步减少创伤，外科医生开始探索并成功开展多种入路的甲状腺手术，常用的主要入路包括胸乳入路、腋窝入路、耳后入路、经口入路等[2-8]，然而，这些术式被认为是疤痕转移手术。随着技术的发展，达芬奇机器人系统的出现提升了外科治疗的微创化和精准化程度。目前认为：经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺手术是真正做到“体表无疤痕”的机器人甲状腺手术方式[9-10]，弥补了传统开放手术与腔镜手术的劣势，在避免体表瘢痕的同时显著提升操作的精准度和精细度，为医患双方提供了更多的术式选择。我科于2017年12月起开展此术式，至2021年2月一共完成29例经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺切除术(transoral robotic thyroidectomy vestibular approach,TORTVA)，现将初步经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析了2017年12月至2021年2月在我科接受TORTVA的29例患者资料，其中女性25例，男性4例；年龄22～51岁，平均年龄(36.31±8.30)岁。术者均由同一位资深外科医生担任，术中均使用第三代达芬奇机器人系统(Da Vinci Si,美国Intuitive Surgical,Inc)。TORTVA手术适应症[11-14]：1)患者本人对美容要求极高，强烈要求颈部无疤；2)颈部无手术史及放疗史；3)无手术及麻醉禁忌症；4)甲状腺良性结节，实性成分最大径≤5 cm；5)分化型甲状腺癌，肿瘤最大径≤4 cm，cN0或cNla，M0。符合条件的患者均自愿选择接受TORTVA并签署手术知情同意书。

1.2 术前准备

1.2.1 患者准备 术前1～2 d由口腔科医师评估患者口腔卫生并常规洁牙，术前均常规行超声和颈部增强CT检查，可疑肿瘤的患者均于术前行甲状腺细针穿刺细胞学检查。患者在术前1 d入住病房，所有患者入院后即开始使用洗必泰漱口液进行口腔准备。术前常规接受电子纤维喉镜检查以评估声带运动，常规检查甲状腺功能和甲状腺自身抗体，术前常规进行颈部伸拉体位训练。

1.2.2 器械护士准备 整理器械台，手术器械准备，套无菌机械臂套和镜头套，机器臂安装完无菌套后应及时加盖无菌单。配置膨胀液：1%罗哌卡因10 mL、2%利多卡因10 mL及0.1%肾上腺素10滴加入生理盐水120 mL稀释。

1.2.3 巡回护士准备 1)术前检查达芬奇机器人系统的完整性，并完成各个部分的链接，提前30 min开机，使机器人处于备用状态；2)麻醉成功后协助摆放患者体位。双眼自然闭合后涂抹眼膏，覆盖3M眼贴膜自眉骨上方至两侧鼻翼。双外耳道以棉球填塞，以一张棉垫平展盖于面部，棉垫表面以手术薄膜贴附，下至上唇上缘水平线，两侧贴到鬓角边缘，上侧齐发际线(图1A)；3)对接手术床与床旁机械臂系统(Patient Cart)；4)调节CO2灌注压力为6 mmHg。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉和体位 患者麻醉诱导后，使用普通气管导管，经鼻气管插管全身麻醉，取低截石位，两腿自然放于腿架上，再取颈过伸仰卧位，头枕啫喱头圈，双肩垫肩垫及颈托，头两侧放置无菌单折叠固定，保持头后仰，聚维酮碘溶液消毒，铺置一次性无菌手术单后，再次用聚维酮碘溶液口腔消毒。

1.3.2 切皮及建腔 于口腔前庭以及颈前皮下注入膨胀液(120 mL生理盐水+盐酸利多卡因10 mL+罗哌卡因10 mL+盐酸肾上腺素10滴)，于下唇系带唇侧缘黏膜下进行肿胀液注射，局部打至口腔黏膜发白，继续进针至骨膜表面注射肿胀液，至下颏肿胀。在口腔前庭正中下唇系带靠近唇侧做长约12 mm横切口(图1B)，以小血管钳分离前庭组织至骨膜表面，用扁桃体剥离子沿骨膜表面向下分离直至跨过颏部，使用分离棒钝性插入至甲状软骨上缘水平建立隧道，置入12 mm Trocar套管针作为观察孔，放置机器人30°镜头。以同法注射两侧切口处口腔黏膜和颈前区，取两侧尖牙与第一磨牙间近唇侧黏膜行纵切口，长约8 mm，置入机器人金属8 mm Trocar作为操作孔(图1C)。在监视镜下使用超声刀于颈阔肌深面分离皮瓣，下至锁骨上方，双侧至胸锁乳突肌前缘，上至甲状软骨平面，切开颈白线，暴露甲状腺，经皮使用1 mL空针针头注射纳米炭混悬液。开启CO2,压力设置为6 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)建立气体空间。

1.3.3 机器人患者端对接 达芬奇机器人系统与手术床完全平行，置于患者双腿间，Docking后(图1D)，镜头臂连接12 mm套管接入镜头，右手1号和左手2号机械臂连接两侧8 mm套管，分别连接超声刀、电剪及(马里兰双极电凝)钳备用。

图1 TORTVA手术过程

1.3.4 甲状腺切除手术 提起甲状腺椎体叶或峡部，离断其深面，达到气管前间隙，在气管表面沿该间隙向下离断甲状腺峡部(图2A)。经皮自胸锁乳突肌前缘刺入腔镜“V”形拉钩(杭州康基医疗器械股份有限公司)，分离带状肌显露甲状腺上极(图2B)。将上极向下牵拉，使用超声刀以“脱帽法”切断甲状腺上极血管，确认上甲状旁腺并保留其血供，将其与甲状腺腺体分离。以被膜解剖法沿甲状腺腺体表面分离腺体并解离Berry氏韧带(图2C)，显露喉返神经，并沿神经走形向内向下游离，在甲状腺被膜表面进行精细解剖，完成甲状腺腺叶切除术。常规行术中冰冻检查，当术前患者细针穿刺细胞学或术中冰冻提示恶性肿瘤，则行患侧中央区淋巴结清扫术(central neck dissection,CND)，全程显露喉返神经并清扫喉前、气管旁及气管前淋巴结(图2D)，注意仔细辨识并尽量原位保留下甲状旁腺，注意保留甲状腺下动脉以保证下甲状旁腺的血供。常规检查离体组织，如内含甲状腺状旁腺，可置于冰盐水内，冰冻证实后移植入三角肌内。

图2 手术切除步骤

1.3.5 标本取出和关闭切口 通过口腔中央切口镜头套管插入标本袋(杭州康基医疗器械股份有限公司)，将切除的标本完整置入袋内取出体外，以生理盐水冲洗术区，观察无活动性出血，可选用2 mm静脉输液管通过颈前穿刺针眼放置负压引流管，或可不放置引流。以可吸收倒刺缝合线(柯惠 VLOCL0803)连续缝合颈白线，再以可吸收线(人工合成缝线/美国泰科/GL181)间断或连续缝合口腔前庭黏膜切口。使用弹力下颌套加压包扎下颌、下颏及颈前区24 h。

1.3.6 术后管理 术后1 d常规复查血清甲状旁腺素及血钙，用含洗必泰漱口液漱口7 d。术后6 h饮水，术后1 d进软食，术后3 d正常进食。引流管均在24～48 h拔除，通常术后2 d出院。术后进行疼痛评分，术后于1周、1月、6月和1年进行术后随访，复查甲功及甲状旁腺功能。

1.4 统计分析

结果用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，分类变量采用频数和百分比表示，连续变量以均数±标准差表示。

2 结 果

2.1 临床和病理结果

29例患者中，良性肿瘤平均直径(2.58±0.89)cm，最大直径3.9 cm，最小直径1.4 cm,恶性肿瘤平均直径(0.83±0.28)cm，最大直径1.5 cm，最小直径0.5 cm。25例患者行术前细针穿刺(fine needle aspiration,FNA)检查，提示20例乳头状癌，1例可疑乳头状癌，4例意义不明确的细胞非典型病变，或意义不明确的滤泡性病变，术后病理学检查结果示25例均为甲状腺乳头状癌，术前未行FNA检查的4例患者术后病理学检查结果均为良性病变。14例患者术后病理学检查发现淋巴结转移。患者临床和病理特征见表1。

表1 患者临床信息

2.2 术中及术后结果

除1例患者中转开放手术外，其余28例均顺利完成TORTVA。患者手术情况见表2。其中行单侧甲状腺部分切除术3例，单侧甲状腺腺叶切除术1例，单侧甲状腺次全切除加CND2例，单侧甲状腺腺叶及峡部切除加CND 22例，甲状腺次全切除1例。平均手术时间(253.10±51.55)min。淋巴结清扫数目0～19枚，平均(5.72±4.12)枚。所有患者口腔切口愈合好(图3A)，均未发生切口感染。术后未出现暂时性或永久性喉返神经损伤和低钙血症，9例患者术后出现颏神经暂时性麻痹。术后平均住院时间(2.48±0.97)d，平均随访时间(11.40±11.08)月，均未出现复发或转移，半年后口腔内无明显切口痕迹，美容效果满意(图3B)。1例患者因肿瘤与周围组织致密粘连导致暴露困难，中转开放手术。

图3 术后切口恢复情况

表2 经口机器人甲状腺切除术的手术结果

3 讨 论

3.1 经口机器人甲状腺手术的优势

手术是治疗甲状腺肿瘤的重要方式，自从1996年腔镜甲状旁腺手术发展以来[15]，促使外科医生开始探索并成功开展多种入路腔镜和机器人甲状腺手术，常用的主要入路包括胸乳入路、腋窝入路、耳后入路、经口入路等[2-5,16-19]，这些入路避免了传统颈部切口，均取得良好的美容效果，但仍在体表其他部位留下切口瘢痕。经口入路机器人甲状腺手术是近年来开展的新术式，它采用人体中线入路，头-尾方向的手术视野，配合机器人系统提供的高清三维放大手术视野，以及能过滤手部震颤和7个方向自由度endo-wrist，这些独有的特点有助于术者在处理颈部狭窄空间中重要结构时保证精确识别和精细解剖，有利于术中行预防性或治疗性CND，对识别和保护喉返神经有显著优势[20-23]。有研究表明[24-25]，经口机器人甲状腺手术比传统开放和腔镜甲状腺手术具有明显优势，且无性别差异[26]，在保证手术安全性的同时能够完美达到肿瘤根治性，在治愈疾病的同时兼顾患者的美观和心理效应，显著提高患者的生活质量[27]。

3.2 经口机器人甲状腺手术三孔法的优势

目前经口机器人甲状腺手术最常用口腔前庭三孔以及包含腋下孔的四孔法，第四臂腋下孔的反牵引作用，可以充分暴露甲状腺，获得更好的手术视野[28]，但需要扩大腋窝皮瓣解剖范围到达术区，一定程度上延长了手术时间，增加了患者术后疼痛。在笔者团队，尝试只用1个镜头臂和2个操作臂，利用腔镜"V"形拉钩，帮助牵引显露，其最终的美学效果更优于额外的腋下孔，避免了腋窝留下1.5～2 cm切口疤痕[23,29]。腋下孔的优势可以轻松移除较大体积的甲状腺标本，事实上，在三孔法中，术前甲状腺彩超或颈部增强CT评估甲状腺大小，通过严格筛选后的患者，经口腔前庭中央切口取出标本并不是困难的，笔者认为，通常<2 cm的标本可以顺利取出，对于体积较大的约3～4 cm的标本可能需要扩大前庭中央切口，并使用止血钳将中央隧道适当扩开，特别是颏尖部，由于颏骨充当了隧道的一侧壁且较为前突，且组织致密延展性较差，是隧道中最为狭窄的部分，需要充分扩开此处的皮下组织，也可在腔镜直视下将之切割成较小包块，注意切割应完全在标本袋内进行，以避免种植转移，对于囊性或囊实性巨大包块，可在标本袋中将之戳破并吸尽囊液后取出，对于巨大实性包块，可在标本袋内将之分割成较小包块后取出。另一方面，三孔法可以避免留置引流，笔者曾尝试多例经口甲状腺手术术毕不放置引流，经观察未发生积液、积血以及感染等并发症，对于不放置引流的优势在于可进一步缩短手术时间，明显缩短住院时间，加快患者术后恢复，减少术后护理工作量。

3.3 经口机器人甲状腺手术自制拉钩的优势

笔者团队术中全程使用腔镜“V”形拉钩，甲状腺手术的难易在很大程度上取决于手术野的暴露，腋下孔反牵引的优势可以由专用拉钩完美替代，其拥有独特的优越性[30-31]：1)手术野暴露清楚，术中拉钩可根据操作部位的变化随时做出相应的调整，并为原本狭小的颈部创造更大的操作空间；2)无需横行切断带状肌，损伤较小，同时手术时间明显缩短，由于手术时间缩短，相应的手术费用随之减少；3)出血少，在切断带状肌时有出血的可能，并且切断的肌肉在暴露甲状腺时也容易出血；4)拉钩的制作简单，消毒方便，可重复使用；5)拉钩进出孔处皮肤无瘢痕存留。同时，此拉钩也有其不足之处，一方面由于钩体前端是较为锋利的尖头，在穿刺和牵拉显露过程中均有损伤重要血管的可能，虽然笔者团队在使用时并未出现此并发症，但仍然存在风险，后期可能会进行改良，选用钝性金属丝，或利用其它器械协助穿刺也许是一种更为适宜的方法。

3.4 经口机器人甲状腺手术相比传统开放手术的优势

TORTVA将手术切口从体表皮肤转移到口腔内，切口愈合后体表不遗留任何手术瘢痕，从根本上解决了甲状腺开放手术体表瘢痕残留的难题，不仅手术美容效果得到巨大提升，还能让患者逐渐淡忘痛苦的手术经历，真正做到甲状腺手术在心理层面上的微创化[32]。同时，机器人手术系统高清放大的三维画面能提供极尽真实的手术视野，以及仿真手腕关节功能的机械臂模拟医师双手在狭小的空间内进行精细操作，灵活稳定程度优于开放手术，更能同时保护甲状旁腺和喉返神经，实现手术精准微创、重要器官功能保护和外形美观的三重效果[25]。有文献报道，TORTVA并发症的发生率和住院时间均低于开放手术，相反的，其手术时间和手术费用均高于开放手术[4,25,33]。这在笔者团队也得到验证，笔者团队采用随机对照研究，对比同时期内完成传统开放手术的甲状腺癌患者，TORTVA平均手术时间(253.10±51.55)min，开放手术平均手术时间(77.07±15.84)min，P<0.05，差异具有统计学意义。TORTVA平均手术费用(5.78±0.22)万元，开放手术平均手术费用(1.67±0.19)万元，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.5 经口机器人甲状腺手术相比经口腔镜甲状腺手术的优势

机器人能提供高清的三维放大手术视野，能过滤手部震颤，拥有7个方向自由度endo-wrist，且不同于腔镜器械的“筷子效应”，机器人器械的灵活性要远高于腔镜器械，使得完全切除椎体叶和甲状腺上极更加可行，也更利于甲状旁腺和喉返神经等关键结构周围进行安全精细的解剖[14,20]。同时，在切除左侧甲状腺腺叶以及清扫左侧中央区淋巴结时，如果患者喉结突出明显，在使用硬直的腔镜器械分离解剖时会感到较为困难，而机器人器械腕部的灵活性则可以较好地克服这个难题。并且TORTVA手术操作不需要扶镜手，增加了镜头的稳定性，并减少人员成本[4,34]。但是相比经口腔镜甲状腺手术，TORTVA手术时间更长，机器人需要较长时间对接系统并更换器械，且由于术中固定而有限的工作空间，在使用能量器械时会产生大量的烟雾导致镜头污染，助手需要将机器人镜头反复取出，擦洗并再次对接，这意味着会花费更多的时间[34]。但笔者团队采用乳突吸引器已解决术中排烟的问题，能够维持操作空间稳定的同时保持清晰良好的视野，并减少手术时间。另一方面，机器人手术系统缺乏触觉反馈会导致术者对处于视野外的戳卡和周围组织施加力量大小的不确定性，但有文献报道[35]，经验丰富的术者可以克服缺乏触觉反馈带来的不利因素，同时，机器人系统的高清三维放大成像系统也可以弥补触觉反馈的缺失。另外，TORTVA的手术费用较高，目前的健康保险体系不包含此项目，患者需支付额外的高昂费用。

3.6 经口机器人甲状腺手术的展望

我们的初步研究结果表明，TORTVA对于严格筛选后的患者是安全可行的，具有完美的美容和微创效果。但仍需大样本、随机对照、长期随访研究，来进一步评估行TORTVA的甲状腺癌患者预后。

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