孟 璐，王 兵，陈 斌，韩洁茹，常佳怡，姜德友

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

汗证是指因人体阴阳失调、营卫不和、腠理不固而出现的汗出异常的病证[1]。早在《黄帝内经》时代，即有关于汗证的论述[2-3]，如《素问·阴阳别论篇》中云：“阳加于阴谓之汗。”后代医家对汗证的论述如汗牛充栋。按汗出时间，汗证一般可分为自汗、盗汗[4]；按汗出部位，一般可分为头汗、心汗、腋汗、手足汗、偏沮等[5]；按汗出颜色，一般可分为黄汗、红汗；按汗出时症状可分为战汗、绝汗（脱汗）[2]；另外，在《黄帝内经》中尚有脏腑汗的论述，如肾阳虚寝汗、肺气虚灌汗等[6]。

1 病因病机

《素问·举痛论》云：“炅则腠理开，营卫通，汗大泄。”认为汗证乃因里热蒸迫所致。《景岳全书》认为：“阳气内虚，则寒生于中，而阴中无阳。阴中无阳，则阴无所主，而汗随气泄。”认为汗证乃因阳气虚衰，失于固摄所致。《素问直解》言：“生阳之气，不周于身，……寝则阳气归阴，阴虚故汗出。”认为汗证乃因阴虚血少，营不内藏所致。《张氏医通》言：“额上多汗而它处无者，湿热上蒸使然。”“阴间有汗，属下焦湿热。”认为汗证乃因湿热内蕴所致。《丹溪心法》明确提出：“痰症亦有汗。”认为汗证可因痰浊内生所致。《医林改错》言：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两副而汗止。”提出汗证可因瘀血内阻所致[7]。

经过多年临证，总结汗证的病因病机主要有以下几点：表邪犯卫，营卫不和，以致阳浮而津液外泄；里热炽盛，蒸迫津液而为汗；阴寒过剩，阳不摄阴，虚阳外越而为汗；湿热郁蒸于里，邪热无法外达而上越出现但头汗出；瘀血内存，阻碍气机，津液不能畅达而为汗；另脏腑功能失调，五脏皆有汗等[8]。治疗当“知犯何逆，随证治之”，以益气固表、调和营卫、潜镇固摄、益阴生津、调和脏腑为要。

而对汗证的发病机制，西医研究尚不明确，一般多认为是中枢神经系统调节功能紊乱以致交感神经系统过度工作，大量兴奋刺激使得汗腺通过乙酰胆碱的刺激异常分泌汗液[9]。目前尚无很好的治疗方法。

2 辨证论治

对于汗证的治疗，常用脏腑辨证，先辨所属脏腑，再辨气血阴阳、寒热虚实，若无法进行脏腑辨证，则责之于病理产物，如瘀、痰等。

清代王燕昌《王氏医存》云：“五脏皆有汗……心虚则头汗，肝虚则脊汗，肾虚则囊汗，肺虚则胸汗，脾虚则手足汗”之说，故汗证论治应先辨明所属脏腑，及脏腑虚实。若病位属肝，一般常发生于更年期妇女，并伴有烘汗的表现，常用四逆散合柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝安神；若病位在心，汗为心之液，除汗出的表现，一般常兼有失眠、心烦等症状，常用养心安神之药治之；若病位在肺，除恶风畏寒怕冷等症，还可能兼有骨节疼痛、皮肤瘙痒等太阳表证，常用桂枝加龙骨牡蛎汤治之；若病位在脾，患者常有脾胃不适、纳差、乏力等表现，常用四君子汤合焦三仙等药补气理脾；若病位在肾，患者常兼有腰酸、足跟痛等表现，常用六味地黄丸加减治之。

除五脏汗出外，若因气虚所致汗证，常用玉屏风散加减治之，尤擅用黄芪，另会配伍一些补肾益精之药，如巴戟天、淫羊藿等；若因阴虚所致，则常用当归六黄汤加减，配合滋阴药，如石斛、玉竹、女贞子等药治之；若因瘀血所致，则常用活血化瘀之药如丹参、三七、红花、银杏叶等治之；若因痰所致，则常用化痰药如法半夏、黄连等。

无论何种汗出，均可用生脉饮治之，其中对于参类药的使用格外注意，体热者常用西洋参；体寒者常用生晒参；无偏性体质常用太子参、党参，疗效甚佳。

3 病案举例

病案1 宋某，女，23岁，2009年9月27日初诊。自诉多汗三四日，两个月前因针灸减肥，加上禁食，已乏力一月余，平素手足冷，舌红苔薄腻见黄，脉弱。中医诊断：汗证。治法：补气敛汗。处方：黄芪50 g，巴戟天20 g，淫羊藿20 g，生晒参15 g，五味子10 g，麦冬10 g，山萸肉15 g，茯苓20 g。7剂，水煎服。2009年10月4日2诊，汗止，力增，唯腿软。处方：上方加枸杞子20 g。6剂，水煎服。

按语：本案为从补气论治汗证的验案。患者因为节食减肥致使体虚乏力，卫表不固，腠理稀疏，津液外泄，故而治以补气敛汗。方中黄芪50 g，不仅调和阴阳、疏通营卫，更可补气扶正、实密腠理、固摄汗液，是为要药[10]。另配有生脉饮（生晒参、五味子、麦冬），其中生晒参大补元气，麦冬清热养阴，五味子敛汗生津，三药合用，能补、能清、能敛，共同发挥益气生津，敛阴止汗之功效[11]，现代药理研究表明，生脉饮能够保护心肌，抗休克，提高免疫力[12]。另巴戟天、淫羊藿辛温壮阳除湿，益气力；山萸肉酸敛固摄，秘精气；茯苓利水渗湿。诸药合用，既补气又收敛，疗效甚佳。

病案2 申某，男，50岁。2009年6月24日初诊，心房纤颤射频消融术后二月余，多汗，无他证，舌略暗，脉尺部弱。中医诊断：汗证。治法：养阴益气、化瘀敛汗。处方：西洋参15 g，寸冬15 g，五味子15 g，枸杞子20 g，山萸肉20 g，黄芪50 g，三七粉10 g（单包），丹参20 g。7剂，水煎服。2009年7月1日2诊，汗减少。处方：上方加女贞子20 g，莲子20 g。7剂，水煎服。2009年7月12日3诊，症无，处方：二诊基础上加玉竹15 g以巩固疗效。7剂，水煎服。

按语：本案为从瘀论治汗证的验案。对于心房纤颤射频消融术后患者，常素体血瘀，术后气阴两虚、心脉失养。治以养阴益气、活血化瘀[13]。方中以生脉饮养阴益气，加三七、丹参活血化瘀，又兼以枸杞子补益精气，山萸肉止心下邪气、补益敛汗，黄芪补气升气，共奏养阴益气、化瘀敛汗之功。二诊时在上方基础上加女贞子滋阴补肝肾，莲子养心安神以巩固疗效。

病案3 刘某，男，30岁。2007年7月22日初诊，自诉动则多汗，乏力，纳差，舌边齿痕，苔白厚。中医诊断：自汗证。治法：健脾益气，生津敛汗。处方：党参20 g，白术15 g，茯苓20 g，甘草15 g，焦三仙各15 g，砂仁10 g，五味子10 g，麦冬10 g，陈皮15 g，枸杞子20 g。7剂，水煎服。2007年7月29日2诊，汗减少。处方：于上方加丹参20 g。7剂，水煎服。

按语：本案为从脾胃论治汗证的验案。《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”脾为生气之源，化生水谷津液，该患者纳差，舌边有齿痕，苔白厚，脾胃气虚，津液不固以致汗液外泄。方中以四君子汤健脾益气，其中党参健补脾胃，白术助脾胃运化，佐以茯苓补利兼优，甘草调和诸药，助补益之功。现代药理研究表明，四君子汤具有促进消化吸收、调节胃肠活动、刺激胃肠激素周期性释放、抗胃肠黏膜损伤、对肠道黏膜免疫的作用[14]。配合砂仁醒脾和中，焦三仙（焦六神曲、炒麦芽、焦山楂）健脾消食，陈皮行气化积，枸杞子补益精气。其中党参、五味子、麦冬组成生脉饮益气生津，敛阴止汗。全方健脾益气，生津敛汗，效果显著。

病案4 王某，女，59岁。2007年6月27日初诊，自诉多汗，常烘然汗出，乏力，善饥，寐差，口干。中医诊断：汗证。治法：疏肝解郁，镇惊安神，生津敛汗。处方：柴胡10 g，酒白芍15 g，枳壳15 g，甘草15 g，焦栀子15 g，太子参30 g，五味子15 g，麦冬15 g，生龙牡各20 g，茯神15 g。7剂，水煎服。2007年7月4日2诊，汗少，唯乏力，寐较佳，口干。处方：上方去麦冬，加玉竹20 g，龙眼肉20 g。7剂，水煎服。

按语：本案为从肝论治汗证的验案。患者属于植物神经功能紊乱，更年期综合征。针对这一类患者，常从肝论治，方以四逆散合柴胡加龙骨牡蛎汤。患者年老，脏腑失调，阴阳失衡，胆郁魂惊，营卫失调，枢机不利，腠理开合失常以致津液外泄，故而用四逆散调和肝脾，透邪解郁，舒畅气机；柴胡加龙骨牡蛎汤输转少阳，调和肝胆，通利三焦，镇惊安神[15]。方中柴胡助少阳枢机，疏肝气、散胆火，透邪外出；酒白芍敛阴养血，柔肝缓急，与柴胡配伍有补养肝血、条达肝气之功，使柴胡虽升散但无耗伤阴血之弊；枳壳宽胸除烦、理气解郁、泻热破结，与柴胡配伍一升一降，有升清降浊、舒畅气机之功；甘草调和诸药，益脾和中，由酒白芍配伍酸甘化阴。以上四药为四逆散，可调畅气血、解郁去邪，疏肝理脾，使气和则阴阳之气自相顺接。另外柴胡配伍龙骨、牡蛎生用镇惊安神、平燥易怒；予常用茯神代替茯苓以开心益智，宁心安神，养精神，止惊悸；焦栀子凉心除烦，上药用于更年期综合征效果显著。除上两方外，配合生脉饮（太子参、麦冬、五味子）益气生津，敛阴止汗。二诊时患者烘汗出之症明显好转，后又加玉竹滋阴，龙眼肉养心以巩固疗效。

病案5 李某，女，47岁。2009年1月7日初诊。自诉动则汗出，恶风，骨节常痛。中医诊断：自汗证。治法：调和营卫，益阴敛汗。处方：黄芪30 g，太子参30 g，麦冬10 g，五味子10 g，桂枝15 g，甘草15 g，酒白芍15 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g。7剂，水煎服。2009年7月19日2诊，上症好转，上方加防风10 g，白术15 g。10剂，水煎服。2009年7月29日3诊，上症好转，处方：二诊处方加浮小麦20 g。21剂，水煎服。2009年8月26日4诊，症好，汗渐少。处方：三诊处方加地骨皮20 g，夜交藤30 g。7剂，水煎服。2009年9月6日5诊，寐好转，处方：四诊处方加女贞子15 g。10剂，水煎服。

按语：本案为从肺论治汗证的验案。桂枝加龙骨牡蛎汤[16]出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》，“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”方由桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、生姜、大枣、甘草组成，方中桂枝调和营卫、温阳化气；酒白芍敛阴和营，养肝和血，与桂枝配伍温阳和阴；甘草调和诸药，与酒白芍配伍养营化阴；生姜、大枣配伍酒白芍调气血、合营卫。上五药组成桂枝汤，外可解肌调营卫，内可补虚和阴阳，另加生龙骨、生牡蛎潜镇固涩，又可潜阳入阴，使阴精下泄，虚阳不能上浮，如是则阴阳相济，心肾交通，诸证可解，全方具有调和营卫、潜镇摄纳之功，使得阴能内收，阳能固摄，阴平阳秘，津不外泄[17]。现代药理研究表明，该方具有镇静镇痛、抗炎抗过敏、止咳平喘、解痉、调节中枢和植物神经作用[18]。另玉屏风散出自《丹溪心法》，方由黄芪、防风、白术组成，具有益气、固表、止汗之功，尤适于治疗表虚自汗及虚人易感[19]。再配以生脉饮，三方合用，调和营卫，益阴敛汗，效果显著。

4 小结

对于汗证的治疗，首先宜确定疾病所属脏腑，在其基础上圆机活法，灵活用药[20]。病位在肝，常用四逆散合柴胡加龙骨牡蛎汤化裁；病位在脾，常用四君子汤化裁；病位在肺，常用桂枝加龙骨牡蛎汤化裁；病位在肾，常用地黄汤化裁；病位在心，虽无常用方剂，但总以具体病情化裁药物，疗效颇佳。其次确定疾病病理因素，有形实邪如痰、瘀；无形虚邪如气虚、阴虚等，针对不同病理因素采用对症药物。治疗汗证基本上每方必用生脉饮益气生津，敛阴止汗，其次常用桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫、潜镇摄纳；玉屏风散益气固表止汗。据此经验治疗汗证，取效颇验。