罗 青 陆 黎

上海中医药大学附属龙华医院麻醉科，上海 200030

近些年来电针在围手术期的应用日益广泛，大量研究证实了电针具有术前抗焦虑、降低围手术期阿片类药物的用量、减轻疼痛、降低术后不良反应的发生、平衡心血管系统、保护脏器、改善手术预后等作用。加速康复外科的目的就是减少围手术期生理和心理的应激，通过多学科多模式方法减低围手术期并发症，促进患者正常生理功能的快速恢复[1]。针刺复合全身麻醉有望成为围手术期重要的干预手段[2-4]。

腹腔镜胆囊切除术气腹后患者腹腔内持续正压，静脉压力增高，下腔静脉回流受限，从而引起胸腔内压力升高，影响心脏功能。全身麻醉状态下，患者外周静脉扩张，药物直接抑制心肌收缩及舒张，两者作用的叠加对血流动力学造成巨大的波动。既往丁依红等[5]研究报道电针经穴复合全身麻醉能维持围手术期血流动力学的稳定，减轻术中及术后应激反应。还有研究表明尽管针刺复合全身麻醉可以在气管插管期间起到非常短期的降压作用，但在气管插管期间血流动力学的改变可能无法预防[6]。考虑到既往的研究是观察麻醉诱导至手术结束患者的血流动力学变化，缺乏拔管期及复苏室的血流动力学指标，假设针刺辅助全身麻醉对患者围手术期各阶段血流动力学都有调节作用，并将地佐辛作为变量也纳入实验设计中，观察电针与地佐辛联合作用对腹腔镜胆囊切除术围手术期患者血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海中医药大学附属龙华医院2017 年1—5 月腹腔镜胆囊切除术患者120 例。采用随机数表法分为四组，对照组（C 组）、地佐辛组（D 组）、电针组（E 组）和电针联合地佐辛组（D+E 组），每组各30 例。纳入标准：ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄25 ～65 岁；体重指数（body mass index，BMI）18 ～30 kg/m2；愿意接受电针治疗，配合度高；手术时间＜1.5 h。排除标准：针刺部位有皮肤感染；术前使用过镇静、镇痛药物，怀孕、哺乳期、精神疾病，高血压（重度）、糖尿病（控制不佳）、冠心病；体内置有心脏起搏器。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情且签署知情同意书。

1.2 方法

C 组于手术结束前20 min 注射与地佐辛相同剂量的生理盐水；D 组于手术结束前20 min 注射地佐辛5 mg；E 组于麻醉前30 min 电针双侧间使、内关、足三里和阳陵泉穴，维持至术毕，同时手术结束前20 min 注射与地佐辛相同容积的生理盐水；D+E组于麻醉前30 min 针刺双侧间使、内关、足三里和阳陵泉穴，维持至手术结束，同时手术结束前20 min 注射地佐辛5 mg。

患者进入手术室后，接心电监护，建立外周静脉通路。诱导开始静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规 格：2 ml ∶10 mg）0.05 mg/kg、瑞 芬 太 尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字 H20030199，规格：1 mg）2 μg/kg、异丙酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20123138，规格：20 ml ∶200 mg）2 mg/kg 和顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国 药 准 字H20060869，规 格：15 mg）0.2 mg/kg，患者气管插管后使用麻醉剂机械通气，设定呼吸参数VT 6 ～8 ml/kg，RR 12 次/min，I ∶E 为 1 ∶2，维持PETCO2为35 ～45 mmHg。麻醉维持：以1% ～2.5%七氟烷（江苏恒瑞股份有限公司，国药准字H20070172，规格：250 ml）持续吸入和0.2 ～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼泵注，根据手术需要追加顺势阿曲库铵，七氟醚于手术结束前10 min 停止使用，瑞芬太尼于手术结束时停用。

E 组和D+E 组两组患者于麻醉前30 min，针刺双侧间使、内关、足三里和阳陵泉穴（16 号1.5 寸毫针，G6805-Ⅱ型电针仪，上海医用电子仪器厂），得气后刺激，设置参数：连续波（3 Hz），刺激强度以患者感受合适为宜，电针持续30 min。手术开始后，电针刺激参数改为疏密波（密波20 Hz，疏波4 Hz），持续至手术结束；C 组，D 组不使用电针。D 组，D+E 组于手术结束前20 min 静脉推注5 mg 地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329批号：15080741），C 组和E 组给予相同剂量的生理盐水。所有患者术后均不使用镇痛泵。患者完全清醒拔除气管导管后，在麻醉术后监护室观察1 h，如果VAS＞5，则静脉给予地佐辛5 mg，如有必要则追加一次。

1.3 观察指标

记录患者麻醉前（T1）、诱导后（T2）、插管后（T3）、划皮时（T4）、拔管时（T5）、入复苏室（T6）、入室15 min（T7）、入室30 min（T8）、入室45 min（T9）、入室60 min（T10）的血压、心率。瑞芬太尼用药总量、手术时间、拔管时间。记录恶心、呕吐、烦躁的发生情况以及病房内再次追加镇痛药（酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg）的次数。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析，两两比较方差齐用Bonferroni 检验；方差不齐用Tamhane’sT2 检验，组内比较采用重复测量数据方差分析。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或精确概率法，两两比较的P值采用Boferroni 法进行校正，P＜ 0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者一般资料、手术时间、拔管时间和瑞芬太尼用量比较

四组患者年龄、体重、BMI、手术时间、拔管时间、术中瑞芬太尼用量等指标比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 四组患者一般资料、手术时间、拔管时间和瑞芬太尼用量比较（x ± s）

2.2 四组患者各时间点心率、平均动脉压比较

D 组和C 组T1 ～T10 时间段的心率、血压比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；E 组、D+E 组在麻醉诱导后（T2）心率、血压的变化较C 组、D 组明显，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；D+E 组在复苏室（T7 ～T10）时，心率的变化与C 组、D 组比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2 ～3。

表2 四组患者各时间点心率比较（次/min，x ± s）

2.3 四组患者术后镇痛药使用情况和不良反应发生情况比较

复苏室内D+E 组用药人数明显少于其他三组；术后6、24、48 h，E 组、D+E 组需要使用镇痛药人数明显少于C 组、D 组，差异有统计学意义（χ2=40.446，P=0.000；χ2=54.946，P=0.000；χ2=32.811，P=0.000）。与C 组比较，D+E 组术后6、24 h 发生恶心呕吐的人数减少，差异有统计学意义（χ2=28.984，P=0.000；χ2=30.670，P=0.000）。烦躁的发生人数C组最多，D+E 组没有。见表4。

表3 四组患者各时间点平均动脉压比较（mmHg，x ± s）

表4 四组患者术后镇痛药使用情况和不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

全身麻醉诱导后血压明显降低，E 组、D+E 组相比C 组、D 组心率、血压下降不明显。在复苏室时，心率升高不明显。E 组与D+E 组相比，围手术期血压、心率的变化无明显区别。说明电针既能缓和诱导期血压的下降，又能调节复苏室心率的增高，电针对血流动力学具有双向调节作用。

传统中医学认为内关穴具有益气养心安神，疏通心脉镇痛的功效，针刺内关穴可降低清醒状态下气管插管应激反应，同时内关穴能降低心率和体循环动脉血压、减轻左室后负荷[7]，保护心肌。足三里能有效调节胃肠微循环血流量，调节血压。阳陵泉具有疏肝利胆、舒筋通络等功效，针刺阳陵泉能使胆囊迅速收缩，促进胆汁排出，消除胆囊炎症[8]。间使穴可清心安神，维持情绪状态的稳定，还具有增强副交感神经的功能，血压波动时可调节血压使其恢复正常[9]。

既往大多数研究已发现针刺可通过调节肾素-血管紧张素系统（RAS）、减少氧化应激、改善血管内皮功能、调节神经-内分泌功能、改善代谢紊乱和改变基因表达等机制降低血压[10-11]，而围手术期针刺对血压的影响可以通过“调制”来描述[12]。针刺既有抗低血压，又有抗高血压作用，它可以通过维持交感神经系统的平衡来稳定术中的血流动力学。Sahmeddini 等[13]研究证明在终末期肝病的患者肝移植术中经皮电刺激内关穴和间使穴显著减轻了麻醉过程中的低血压，具有与去甲肾上腺素输注相同的抗低压效果。Arai 等[14]研究表明经皮神经电刺激内关穴和间使穴可能通过增强交感神经张力，从而增强心脏功能和血管张力，并缓解剖宫产产妇脊髓麻醉后的低血压。部分临床研究得出针刺内关穴具有调节心率的作用，罗丽平等[15]对心动周期变异性分析观察针刺内关-间使穴对正常成人心脏自主神经的生理调节作用，采用时域分析法发现针刺内关-间使穴可引起迷走神经兴奋、心率减慢。以上研究都说明电针复合全身麻醉能降低心血管的反应，稳定心率，保障围手术期患者的安全。

此外，本研究还发现电针复合地佐辛组与其他三组比较追加镇痛药最少，恶心呕吐，烦躁的发生率最低。这与之前大量的文献报道相符。电针复合全身麻醉通过中西医结合方法在保证麻醉效果和安全的基础上，能稳定血流动力学、缓解术后疼痛、降低术后恶心呕吐并发症等方面具有独特优势。

本研究存在一些不足之处，如纳入研究设计的每组样本量偏少，血流动力学的观察指标较少，没有细化反映心功能及外周阻力的指标。另外电针复合全身麻醉在术中麻醉的应用只是起步阶段，穴位选择还在临床观察阶段，缺乏系统的机制研究，穴位的选择缺乏一个统一的标准。未来将纳入更多的样本量，观察血流动力学的指标更加精准细化。穴位选择方法更加系统完善。

综上所述，电针复合全身麻醉能稳定血流动力学，调节血压及心率的变化。电针复合地佐辛更能缓解疼痛，减少恶心呕吐等并发症。