朱莹超，周正华★，冀建斌

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381 ；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

肠系膜上动脉压迫综合征（Superior mesenteric artery compression syndrome，SMACS）是以十二指肠水平部被肠系膜上动脉（SMA）及腹主动脉（AA）压迫而引起腹痛腹胀、呕吐、纳差、进行性消瘦为主要表现的一种疾病[1-3]。西医治疗此病通常以保守治疗为主，一般是通过饮食控制来增加腹内脂肪，以增大肠系膜与腹主动脉之间的角度，解除肠系膜上动脉及腹主动脉遭受的压迫[4]。对于保守治疗无效者，一般会对其进行手术治疗[5-6]。周正华教授从事脾胃病临床诊疗工作二十余年。她认为，治疗肠系膜上动脉压迫综合征时应紧抓患者“脾胃虚弱，中气下陷”之病机对其进行辨证施治，以缓解其病情，降低其手术率。笔者有幸侍诊周师左右，受益匪浅，兹将周师诊治肠系膜上动脉压迫综合征的理念及方法介绍如下，以飨同道。

1 肠系膜上动脉压迫综合征的病因病机

中医认为，肠系膜上动脉压迫综合征属于“痞满”“腹胀”“虚劳”等范畴。周师认为，此病的发生与先天禀赋不足、饮食不节、年老体衰、失治误治等因素相关。患者多因先天禀赋薄弱，脾肾本虚，加之后天失养，成年后形体瘦薄而颀长，营血不荣，筋肉不充而发病；或因年迈体弱，肾阳衰惫，不能温煦脾阳，脾肾俱虚，阳气不足下陷而发病；或因病程日久、失治误治损伤脾肾而发病。“脾胃虚弱，中气下陷”是此病的基本病机。患者久病可致脾虚失运，形成痰湿、食积、血瘀等病理因素，使中焦壅滞上逆，虚实夹杂，进而可形成恶性循环，使病情迁延难愈。

1.1 脾胃虚弱为其本

肠系膜上动脉压迫综合征患者多形体瘦削，追问病史，或先天早产体弱，或后天饮食不节，脾胃虚弱，气血生化乏源。体质虚弱是此病患者的主要特征。《景岳全书》中说：“先天强厚者多寿，先天薄弱者多夭，后天培养者，寿者更寿，后天斫削者，夭者更夭”。脾胃虚弱，一则脾气不升，清阳失举，日久下陷，内脏失托。二则运化腐熟功能减退，水谷精微无以化生布散，营血不足不得滋养全身，日久形体渐消。三则脾胃升降枢纽不利，运化失职，导致气滞、湿浊、痰食积滞中焦，又反困脾，壅滞难解。具体表现为腹痛腹胀、呕恶吐酸诸症。

1.2 气机紊乱成其标

肠系膜上动脉压迫综合征常表现为反复发作的腹痛腹胀、恶心呕吐，究其原因多为中焦气机紊乱所致。脾胃为人体气机运行的枢纽。黄元圣在《四圣心源》中指出：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆……胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”周师认为，肠系膜上动脉压迫综合征患者多因中气下陷而致虚痞。《医宗说约》中说：“痞责之虚，虚为中气不足，则宜和宜补。”但周师认为，中气下陷日久可致邪实。宋代医学家许叔微指出，“邪之所凑，其气必虚。留而不去，其病则实。”周师认为，治疗肠系膜上动脉压迫综合征应以益气健脾提升为主，理气祛邪为辅，导邪以出路。

1.3 失治误治延其程

《内经》中说：“治病求于本”。肠系膜上动脉压迫综合征的病机核心在于脾胃虚弱，但往往又夹杂气滞、湿阻、痰湿，患者常会出现腹痛坠胀、呕恶吐酸、便秘等“真虚假实”症状，一些现代医家常不能明确其病机，误以降逆下气、通腑消胀之法治之，从而会延误其病情。西医治疗肠系膜上动脉压迫综合征的常用药主要包括促胃肠动力药、止呕药、通便药（同为“通降”之理），但用药日久，如“鞭打病牛”。《种杏仙方》中说：“胸膈不通泰，令人夯闷久不瘥，莫行利药徒伤害。”《明医指掌》中说：“虚者补中益气汤，不可峻剂攻之；实者略与疏导。昧者苟图一时通快，喜行峻利，多致危殆也。”周师认为，治疗肠系膜上动脉压迫综合征时过用理气药的结果是“初用有效，久则罔然”。

2 治则治法

2.1 益气提升，兼以虚实兼顾

周师对肠系膜上动脉压迫综合征患者的病情进行诊断时，通常会观其体态，抓其主症，诊其舌脉，以辨明其病机。周师认为，此病患者的病位主要在脾，病机总属脾胃虚弱、中气下陷，可兼有气滞、痰浊、湿热等“标实”表现。故治疗时应在补益脾胃、升提中气的基础上，酌以理气化痰、清热燥湿之法，以标本兼顾，复运脾胃，其效如桴鼓，临床多采用补中益气汤加减为基础方剂。补中益气汤乃李东垣治疗气虚发热而立。周师根据肠系膜上动脉压迫综合征患者的病机特点，酌以变化，着重健脾理气、补中升阳。黄芪被誉为“补药之长”，可双补脾肾，又可固卫实表、升阳举陷。党参可调补中土。《本草正义》中说：“（党参）健脾运而不燥，滋胃阴而不湿……鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊。”甘草炙用可治脾胃虚弱，兼司和中缓急。正所谓“善补阴者，必于阳中求阴”，芪、参、炙草甘温助阳，以资营血，当归、白芍以和之。白术可除湿益燥，强胃健脾。陈皮擅理气消滞，助阳上达。然临证病情总复杂而多变，当慎辨虚实寒热，做到治病求本。

2.2 升阳举陷，调理气机升降

临床辅助检查常提示肠系膜上动脉压迫综合征患者存在胃、子宫下垂，究其原因乃脾胃清气不得宣升所致。四时之令，春夏属阳，气温升浮因而万物生发，故升发脾胃清气重在升阳，尤以升麻、柴胡为著，葛根、羌活、桔梗亦可上行而提气。东垣云：“清气在下者，乃人之脾胃气衰不能升发阳气，故用升麻、柴胡助甘辛之味，以引元气之升。”《本草纲目》中说：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行。此乃禀赋素弱、元气虚馁及劳役饥饱、生冷内伤，脾胃引经最要药也”。可见，升、柴二味同直中脾胃，可共奏升阳举陷之功。葛根可解表、透疹、清热、解毒、升举清阳，《本经疏证》谓其能“浥阴津，升阳气”。防风乃风药中润剂，风剂散湿，可引清阳上达。羌活非但能升提气机，同时善走而宣通，可宣通脉络，梳理气机。桔梗可辛散升发、苦泄甘和，能治腹满及肠鸣幽幽。以上诸药，均能升发脾胃阳气。脾气升浮而胃气和降，则可行生化之令。

2.3 内外并治，随症而调护

《素问》中说：“圣人杂合以治，以各得其所宜”。周师认为，治疗肠系膜上动脉压迫综合征时，应做到“内外并治，辨证调护”，可从饮食、锻炼、器具、体位方面多维度随症指导患者调摄。《脾胃论》中说：“饮食劳倦则伤脾”。规律饮食对脾胃功能的恢复尤为重要，故在饮食上应禁暴饮暴食、刺激油腻，餐后应避免剧烈活动，同时应做到少食多餐，多食软糯易消化之品。对于形体瘦薄、胃下垂者，应指导其健身，以吐故纳新、导引升举、增强其腹直肌力量。下垂严重者应辅以腹带支撑。对于直立位症状明显者，可指导其通过侧卧及俯卧来缓解症状[2]。在药物选择上，提倡以消化酶替代促胃肠动力药，以减轻胃肠道负担，助脾胃“休养生息”。

3 病案举隅

段某，男，24 岁，2020 年10 月5 日初诊。患者腹胀伴嗳气频作6 年有余，曾于外院行胃镜及结肠镜检查均未见明显异常，服用“莫沙必利”“吗叮咛”治疗后未见明显疗效。近半年腹胀加重，体重下降明显（50.5 kg 降至44.5 kg）。查上消化道造影示：十二指肠水平段出现纵型笔管压迹，钡剂通过受阻，近端扩张并有逆蠕动征；造影诊断为轻度胃下垂、肠系膜上动脉压迫综合征。刻诊：脘腹胀闷，进食加重，泛泛欲恶，形体瘦削，便溏，纳差，乏力，寐尚安。舌淡红，苔薄白腻，脉细。周师以脾胃虚弱、中气下陷、湿浊中阻立法，治以益气升提、化湿开胃。所用处方：黄芪20 g、党参10 g、炙甘草10 g、炒白术20 g、升麻5 g、柴胡6 g、当归20 g、陈皮10 g、木瓜10 g、白芍20 g、藿香20 g、佩兰20 g、乌药10 g、清半夏10 g、生麦芽30 g、鸡内金10 g、连翘10 g，水煎服，每日1 剂，早晚分服，连服14 剂。西药予复方阿嗪米特肠溶片随餐服（1 g/ 次，tid）。另对患者进行调摄宣教。二诊：患者腹胀减，纳增，身体较前舒展，乏力减轻，嗳气仍作，舌淡红，苔薄白，脉细。再入葛根30 g、薏苡仁30 g。继服14 剂。余嘱同前。三诊：患者腹胀大减，余症皆安，继服14 剂巩固疗效。

按：周师辨证此案，观察患者形体特征，抓住患者短期内体重骤降病史，结合病程及患者主症，初步诊断为肠系膜上动脉压迫综合征，遂建议查消化道造影以明确诊断。后经验证，再结合舌脉为舌红、苔薄白腻，遂辨证为脾胃虚弱、中气下陷、湿浊中阻证。患者主因久病失治误治，药过病所，伤及脾胃。脾胃虚弱，脾不升清，胃不降浊，升降无序，阻碍气机症见腹胀痞满；枢机不利，脾不运化，水反成湿，湿浊内生，湿为阴邪，重着黏滞，又反困脾，壅滞难解，故泛泛欲恶；脾气不升，清阳失举，日久下陷，故胃下垂。气血生化乏源，四肢百骸不等秉水谷气，形体愈渐消瘦。拟方时，周师以补中益气汤化裁重用黄芪，以求大补中气、补中寓升。其中藿香、佩兰可芳香化浊，使邪去而正安；黄芩、半夏可辛开苦降，调理气机，散结除痞；乌药辛温，可行气消滞；木瓜可理气通络，运转气机；连翘配生麦芽、鸡内金可开胃消食，资气血生化；白芍配生麦芽、甘草可酸甘化阴，化生营血，使补益之气有所承载。诸药合用可标本兼顾，促进脾胃功能的恢复。二诊患者诉腹胀好转，舌红苔薄，大便质软，湿浊已化，故转而健脾，入葛根、薏米以巩固疗效。

4 小结

肠系膜上动脉压迫综合征因其症状无特异性，常不被重视，从而易导致失治误治。周师在临床中辨治肠系膜上动脉压迫综合征时形成了丰富的临床经验，其常以患者的体型、体征、病史及现代诊疗技术相结合多位一体辨治其病情。治疗上总以益气升提为治疗大法，标本兼顾，补而不滞。

综上所述，用益气升提法辨治肠系膜上动脉压迫综合征的效果显著。此法值得在临床上推广应用。