刘汉成

（黄冈师范学院商学院，湖北黄冈 438000）

党的十八大以来，中国医疗保障扶贫取得了举世瞩目的成绩。根据国家医疗保障局统计数据显示，农村因病致贫人口由2014 年的2 850 万人逐步减少到 2018 年的 516 万人［1］。因病致贫人口的快速下降与国家实施医疗保障扶贫政策密不可分。在精准扶贫战略框架下，以贫困线为标准，将农户划分为贫困户和非贫困户，家庭年人均可支配收入低于贫困线的农户被认定为贫困户，高于贫困线的农户被认定为非贫困户。按照医疗保障扶贫政策规定，贫困户享受一系列倾斜性医疗保障扶贫政策，包括提高保费补贴比例、降低起付线、提高封顶线、提高医疗报销比例、先诊疗后付费等。为此，贫困户医疗费用自付比例大幅度降低，少数地方贫困户医疗自付比例低于5%或“零自付”［2］。而非贫困户仅享受普惠性医疗保障政策，个人实际医疗费用自付比例达40%左右，与贫困户医疗保障福利差距十分明显。因医疗保障政策在贫困户与非贫困户之间执行标准不同而形成较大福利落差的现象，被称为医疗保障政策的“悬崖效应”。

随着脱贫攻坚的深入推进，医疗保障福利的“悬崖效应”引起了学者们的广泛关注。相关文献探讨了医疗保障福利“悬崖效应”的负面影响。一方面，医疗保障福利的“悬崖效应”不能有效阻止非贫困户尤其是贫困边缘户因病致贫［3］；另一方面，医疗保障福利的“悬崖效应”会引发贫困户过度看病，导致医疗资源损失严重［4］；此外，医疗保障福利的“悬崖效应”会导致地方财政不堪重负［5］。部分文献提出了应从两个方面对医疗保障扶贫政策进行调整。一是对贫困户进行重新识别并实施动态管理，将贫困边缘户也纳入政策倾斜范围［6］；二是将医疗保障帮扶政策转变为普惠式政策［7］。综上所述，现有文献虽围绕医疗保障福利的“悬崖效应”展开了探索，但大多侧重于宏观层面的定性分析，包括概念界定、危害解释以及政策设计等，但鲜有微观层面的定量分析，无法准确测度“悬崖效应”的程度并开展深层次的原因分析，对医疗保障扶贫政策改革并没有提出明确的目标取向。

如何缓解医疗保障福利的“悬崖效应”是当前巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接阶段面临的紧迫问题。《中共中央、国务院关于实现巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》明确指出，过渡期内要严格落实“四个不摘”要求。从政策的延续性上讲，脱贫攻坚期对贫困户实施的医疗保障扶贫政策总体依然保持稳定，在不增加地方财政负担的情况下，对原有医疗保障扶贫政策加以调整和优化，合理缩小不同收入群体间医疗保障福利差距。为此，本研究在解析医疗保障扶贫政策理论逻辑的基础上，结合对湖北省的调查，客观分析贫困户与非贫困户尤其是贫困边缘户医疗保障福利的“悬崖效应”，揭示关键影响因子，并提出在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接战略下医疗保障扶贫政策改革的路径优化方案。

1 农村医疗保障扶贫政策的实施情况

党的十八大以来，国家针对贫困户制定了更为倾斜的医疗保险扶贫政策。2015 年，中共中央、国务院出台《关于打赢脱贫攻坚战的决定》明确指出：“新型农村合作医疗和大病保险制度对贫困户实行政策倾斜，对贫困户个人缴费部分给予补贴，将贫困户全部纳入重大疾病救助范围，降低贫困户大病费用支出，对贫困户大病治疗实行先诊疗后付费的结算机制”。2018 年，原保监会印发的《关于保险业支持深度贫困地区脱贫攻坚的意见》中明确指出，建档立卡贫困户意外伤害保险的执行费率可在备案基础上降低10%～30%。2018 年国家医疗保障局、财政部印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020 年）》明确指出，要加大大病保险对农村贫困人口的支付倾斜力度，大病保险起付线再降低50%、支付比例提高5 个百分点，逐步提高并取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步降低贫困人口医疗负担。以湖北省为例，2019 年《省委办公厅、省政府办公厅印发＜关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施＞的通知》（鄂办发〔2019〕18号）对省内农村贫困人口采取多种倾斜性医疗保险措施，具体体现在以下4 个方面。

1.1 提高住院、门诊报销比例

贫困户在县域内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右；大病、特殊慢性病县域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右。贫困户县域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5 000 元以内。

1.2 降低住院起付线标准

贫困户除特困供养人员外，县域内一级医疗机构住院起付线标准为100 元，县域内二级、三级医疗机构住院起付线标准为200 元，地市级三级医疗机构住院起付线标准为300 元，省级医疗机构住院起付线标准为500 元。

1.3 提高医疗保险个人缴费部分补贴比例

对特困群体（五保户、低保户）给予全额参保补贴，对其他贫困户个人缴费部分补贴150 元。将2019 年城乡居民医保人均新增财政补贴（30 元）的50%用于大病保险，重点聚焦深度贫困地区和特殊贫困群体，巩固大病保险倾斜支付政策。

1.4 严格控制政策范围外医疗费用

对农村贫困患者住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例进行限制，规定县域内一级医疗机构不超过3%，县域内二级、三级医疗结构不超过8%，县域外省内三级医疗机构不超过10%。

2 农村医疗保障扶贫政策的“悬崖效应”分析

2.1 积极效应

2.1.1 减轻了贫困户的经济负担 一是通过提高医疗保费补贴比例，降低贫困户医疗保费支出。二是通过降低起付线、提高封顶线、提高医疗报销比例等措施，让贫困户节省各类医疗费用支出。三是通过实施“先诊断后付费”和“一站式结算”等措施，消除贫困户的后顾之忧。近年来，湖北省针对贫困户制定了一系列倾斜性医疗保障扶贫政策，极大降低了贫困户医疗费用负担。截至2019 年6 月，湖北省红安县累计救治贫困病人12.1 万人，住院治疗总费用7.00 亿元，其中贫困病人自付0.59 亿元，实际住院报销比例达91.57%；贫困患者人均自付费用487.6 元，相比政策实施前下降了82%。

2.1.2 提升了贫困患者的健康水平 一是通过改善农村人居环境，减少贫困户患病频率。二是通过对贫困家庭建档立卡实施精准救治，让贫困户看好病。三是通过提高医疗服务水平，提高贫困户患病治愈率。四是通过开展健康宣传，增强贫困户健康意识，提高贫困户预防疾病的能力。2019 年，湖北省红安县累计帮助1.2 万贫困患者恢复了劳动力，实现了贫困患者就医就诊率、疾病防治率、身心健康率大幅上升、医疗负担大幅降低的目标。

2.1.3 确保了贫困户稳定脱贫 通过实施倾斜性医疗保障扶贫政策，确保了因病致贫人口能够稳定脱贫、脱贫人口不因病返贫。2015 年，湖北省因病致贫、因病返贫的建档立卡农村贫困人口189.59 万人，至2018 年6 月底减少到42.90 万人，降幅为77.4%。据调查，贫困患者认为国家健康扶贫政策好，让贫困农户敢看病、看得起病、方便看病、看得好病，98%的贫困户对医疗保障扶贫政策持满意态度。

2.2 消极效应

2.2.1 诱导过度看病和诊疗等乱象 2018 年，湖北省基本医疗扶贫政策规定：“确保农村贫困人口住院报销医疗费用个人实际报销费用提高到90%”。由于医疗费用报销比例较高，引发部分贫困户“小病大看”和到更高一级医院看病，如一些贫困户患感冒、咳嗽等常见疾病，在评估住院治疗自付费用低于门诊治疗自付费用时，患者纷纷要求住院治疗。此外，由于政策规定并没有地域限制，致使部分患者本可以在乡镇卫生院进行治疗，也纷纷转诊到县级医院甚至更高级医院治疗。由于医疗报销比例较高，医生为提高经济效益，普遍存在对贫困患者进行过度检查和过度开药的乱象。

2.2.2 导致贫困户与贫困边缘户医疗费用差距显著 在个人缴费方面，2018 年湖北省贫困户个人缴费仅为每年100元/人，而贫困边缘户为每年220元/人；在大病保险起付线方面，贫困户仅为5 000 元，而贫困边缘户高达12 000 元，相差7 000 元；在大病保险封顶线方面，贫困户取消了大病保险封顶线，而贫困边缘户仍然设置封顶线；在年度个人负担医疗费用方面，贫困户为5 000 元以内，而贫困边缘户无此待遇。据统计，2018 年湖北省贫困户大病患者户均治疗费用为12 606 元，而贫困边缘户户均治疗费用为55 492 元，是贫困户的 4.4 倍。

2.2.3 医保基金风险加大 据统计，2018 年湖北省对37 个贫困县投入财政资金12.58 亿元，用于补贴贫困户参保个人缴费和补充医疗保险赔付，县均支出3 400 万元，占当年地方一般公共预算收入的3.72%。由于病人过度看病和医生过度诊疗，推动了医疗费用非正常快速增长，导致医保基金难以为继，最终转嫁给各地财政，增大当地财政压力，陷入“福利陷阱”。

2.2.4 形成“一边脱贫”与“一边返贫”现象 2018年6 月，湖北省某县新增587 户1 898 个贫困人口，因病致贫499 户，占比85.01%。可见现有医疗保险扶贫还不能从根本上解决贫困边缘户因病致贫和返贫问题。通过调查发现，贫困边缘户普遍希望能够享受健康扶贫政策，存在心理落差。医疗保险扶贫政策本为善举，但在实践执行过程中出现贫困户与贫困边缘户享受福利待遇悬殊问题。

3 农村医疗保障扶贫政策“悬崖效应”的制约因素

3.1 贫困瞄准和识别缺乏客观依据

一是采取贫困户指标分配办法不能反映农户的真实贫困状况。按照精准扶贫政策要求，贫困瞄准应以农户实际贫困程度为依据［8］，但现行贫困瞄准只是根据国家贫困监测统计信息，将贫困户指标数量按照重点贫困村和非重点贫困村分解到村，通常贫困户指标大量向重点贫困村倾斜，而非重点贫困村贫困户指标有限。由于重点贫困村贫困户名额较多，家庭条件较好的农户也能评上贫困户，而非重点贫困村因贫困户名额较少，家庭条件较差的农户却未能评上贫困户。二是贫困识别缺乏客观依据。村两委根据分配的指标数量，从全村所有农户家庭中按照贫困程度高低顺序依次筛选并排序，直至指标用完。由于农户家庭缺乏明确的收入证明材料，只能通过入户调查和民主评议识别贫困户，在农村人情社会中，入户调查和民主评议很容易“走过场”，极易产生道德风险［9］。如湖北省某贫困村，2016 年动态调整的贫困户164 户，与贫困户情况相近、“可进可不进”的边缘贫困户还有60 户。由于存在“数量指标控制”现象，导致贫困边缘户未纳入建档立卡贫困户。

3.2 医保政策导向缺乏公平性

当前，国家在执行城乡居民基本医疗保障政策的基础上，为顺利完成精准脱贫任务，国家医疗保障局、财政部、国务院扶贫办于2018 年9 月联合制定了《医疗保障扶贫三年行动实施方案》（2018—2020年），针对贫困户进一步明确细化扶贫政策，旨在提高贫困户医疗保障水平，防范和化解贫困户因病致贫因病返贫。2018 年10 月，湖北省人民政府办公厅印发《关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》，对贫困人口医疗保险政策设计、政策执行、财政资金投入、医疗过程管控等方面进行了详细规定。上述医疗保险扶贫政策均与建档立卡贫困户相衔接，虽确保了医疗保险扶贫资金惠及贫困户，但也引发贫困边缘户的“待遇悬崖”，最终导致贫困户“一边脱贫”、贫困边缘户“一边返贫”的现象。若延续当前医疗保险扶贫政策导向，则难以化解健康扶贫失衡的困境。

3.3 医保基金增长缓慢与医保政策执行不规范并存

一是医保基金筹资增长相对缓慢。当前，医保基金筹资主要来源于政府补助和个人缴费，尽管医保基金每年呈上升趋势，但人均医保基金筹资水平依然不能适应药品价格、医疗设备价格以及就医快速增长的需要。二是贫困患者短期内医疗需求集中暴发。面对系列政策福利叠加，贫困患者纷纷打消了过去不敢看病的念头和顾虑，致使贫困患者医疗需求在短期内集中暴发，加重了医保基金的运行压力。三是政策实施脱离实际。为提高贫困户获得感，国家医疗保险扶贫政策持续提高了贫困户医疗费用报销比例，但在政策实施过程中存在理想化倾向，如政策执行不严格、医疗保险补助标准过高、大病保险功能发挥不够，导致医疗保障水平超出财政负担能力，造成部分地区医保基金面临穿底的风险，县级财政难以支撑。四是医疗行为监管滞后。主要表现为对住院标准把控不严。由于医院对住院或是门诊治疗拥有决策权，在现有医疗保险扶贫政策刺激下，医院可能出于谋利的动机，默许医生违背医德医风，诱导贫困患者住院治疗，一方面规避了医院治疗风险，同时又获取了超标的医保基金补偿。

4 农村医疗保障扶贫政策改革的路径优化

巩固拓展脱贫攻坚成果主要是针对低收入群体。需要保持现有医疗帮扶政策以及医疗财政投入力度总体稳定，健全防止因病返贫动态监测和帮扶机制，在确保各级财政承受的范围内，逐步缩小不同群体医疗保障福利的差异，从医疗保障扶贫政策的“悬崖效应”向“斜坡效应”转变。

4.1 建立统一医疗救助待遇标准和因病致贫标准

一是明确因病致贫家庭重病患者认定标准。结合医疗费用支出情况，建立高额费用负担患者监测预警机制，细化因病致贫和因病返贫监测标准，及时报送相关人员信息，准确识别困难群体，统筹实施综合帮扶。在过渡期内，将救助对象范围逐步扩展覆盖因病支出型贫困患者，重点细化安排医疗救助托底保障。二是建立统一医疗救助待遇标准和因病致贫标准。进一步明确救助对象和费用保障范围，合理确定基本救助水平，着力解决医疗保障福利“悬崖效应”问题。

4.2 调整医疗资助政策，实施分类帮扶措施

完善城乡基本医疗保险参保个人缴费资助政策，继续全额资助农村特困人员，定额资助低保对象，过渡期内逐步调整脱贫人口资助政策。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对低保对象、特困人员和返贫致贫人口进行倾斜支付。进一步夯实医疗救助托底保障，合理设定年度救助限额，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。分阶段、分对象、分类别调整脱贫攻坚期超常规保障措施，过渡期内不属于低保对象、特困人员和返贫致贫人口的脱贫人口，逐步转为按规定享受基本医疗保险待遇；将脱贫攻坚期地方自行开展的其他保障措施资金统一并入医疗救助基金，取消不可持续的过度医疗保障措施。重点加大医疗救助资金投入，倾斜支持乡村振兴重点帮扶县。

4.3 限制住院和门诊报销条件，控制分级诊疗

一是对住院和门诊费用报销条件加以限制。将以往贫困患者住院和门诊由“个人实际费用”作为报销条件改为由“在县域内住院符合政策范围内医疗费用”作为报销条件，将“年度个人实际负担医疗费用控制在5 000 元以内”改为“年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5 000 元以内”。二是对分级诊疗进行控制。制定严格的分级诊疗制度，鼓励县域内一级医疗机构进行首诊，根据实际病情考虑逐级转诊，严格控制县域外转诊率，杜绝无序就医。若贫困患者没有履行正常转诊手续、且不在指定医院治疗，就不能享受医疗保障扶贫政策。

4.4 加强医疗服务的制度建设和监督管理

一是加强医疗服务制度建设。包括住院制度、医疗费用管控制度、目录外检查治疗制度，通过制定系列医疗服务制度进一步规范医疗机构的服务行为。二是加强医疗机构的监督管理。通过定期对医生治疗方案、处方、目录外药品使用情况等进行检查，从而规范医生的诊疗行为，防止医生过度诊疗行为的发生，从而进一步提高医院诊疗效果和效率。三是由医院承担一定比例的医疗减免费用。将医疗报销费用的一定比例由医疗机构来承担，若医疗费用越高，医疗机构负担的费用就越多，可在一定程度上抑制医生的过度诊疗行为。