范玺 柳春霞

无锡市人民医院心内科 214000

近年来随着人们生活节奏加快、不合理饮食及活动不足等方面的变化，因血脂异常、超重、高血压等危险因素而产生进展性、慢性且终身性的心血管疾病，以40%的死亡率成为居城乡居民死亡原因之首。冠心病是指冠状动脉粥样硬化而引发心管管腔阻塞或冠状动脉痉挛，从而造成人体缺氧引起的冠心病，心脏康复作为多学科的康复计划，在确保患者具备最佳体力与社会功能的状态下，可根据自身管理及护理能力促使心脏功能的恢复。心脏康复对改善患者心肺功能、提高其预后与生活质量伴有重要意义及作用，然而据有关针对冠心病患者术后的调查研究表明，大多患者虽认可坚持合理运动、做好饮食管理、遵义服药等自我管理对疾病的诸多益处，却仍因疾病认知、环境因素、社会支持、心理等方面影响，致使患者参与心脏康复护理概率较低。且康复不仅需通过改变传统医疗模式及医疗机构的支持，更应促进患者由被动转为主动参与康复，基于此，本研究将探讨冠心病患者心脏康复参与意愿的影响因素及促进对策。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年2月至2020年2月该院收治的冠心病患者136例为研究对象，纳入标准：①年龄≥18岁；②经临床确诊为冠心病患者；③具有心脏康复指证，推荐参与心脏康复；④能理解调查问卷，知情本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①心功能分级Ⅳ级患者；②伴有认知障碍或及精神疾病的患者；③伴有严重焦虑、抑郁等心理症状；④合并严重肾、肝肺等脏器疾病。其中男87例，女49例；年龄：31～78岁，平均(58.49±15.81)岁；文化程度：小学/初中36名，高中/大学68名，大学及以上32名；婚姻状况：已婚103例，未婚或离异33例；居住情况：与配偶同住78例，与子女同住16例，与配偶及子女同住30例，独居及其他12例；回归工作需求：需要59例，不需要77例；规律运动习惯：有47例，无89例。

1.2 方法

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研究工具 在查阅相关文献的基础上，采用自行设计横断面研究调查问卷，对患者的相关资料进行收集并记录，其中包括性别、年龄、治疗方式、BMI、文化程度、婚姻状况、居住情况、心脏康复分期、医疗费用承担方式、工作状况、病程、心功能分级、有无健康宣教经历、经济状况、以及规律运动习惯等资料。Ⅱ期心脏康复现状包括：据心脏康复基本参照的世界卫生组织分类，可将心脏康复分为Ⅰ期(院内康复期)、Ⅱ(门诊康复期)以及Ⅲ(院外长期康复)。

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研究方法

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心脏康复参与意愿调查表 在参考《冠心病患者运动治疗中国专家共识》的基础上，采取专题小组讨论法、访谈法及问卷调查法等调研内容，结合患者主观规范、行为意愿、态度、知觉行为控制等心脏康复参与意愿、心脏康复开展建议等病情感受，以探索性因子分析初步检验问卷的结构效度，经设计后展开问卷调查。并采用统一性指导语为患者讲解填写要求，及时让其对理解错误的逻辑与漏项重新修改或完善，直至核对无误收回，同时Epidata3.1软件建立数据库，对当场回收问卷进行数据整理。

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冠心病患者生活质量 采用西雅图心绞痛量表，共包含19个条目选项，其中包括心绞痛稳定情况、治疗满意度、活动受限程度与疾病认知度5个维度，该量表可分别为1～9题(第一大项)、10题为第二大项、11～12为第三大项、13～16为第四大项、17～19位第五大项 ，计算公式为：项目计分=(项目实际得分-该项目最低分)÷(该项目最高分-该项目最低分)×100，分值越高表示患者机体功能状态越好。

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质量控制

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严格遵循最小风险、受益、自愿与保密的医学研究伦理原则，并通过医学伦理委员会审批后开始展开研究，对患者资料信息必须严格保密，仅用于本次研究。

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根据初步构建的Ⅱ期心脏康复专家咨询问卷，包含专家基本资料、专家判断依据、初步构建的护理干预内容及对相关内容的修改建议，并将反馈信息进行分类整理及调整，以进入第二轮专家咨询，对相关内容进行修订，专家意见基本统一后，完成心脏康复参与意愿的影响因素构建。

1.3 统计学方法

选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料的比较采用

t

检验或方差分析，等级资料行秩和检验，对冠心病患者心脏康复参与意愿的影响因素进行多因素回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 冠心病患者心脏康复参与意愿的现状

通过对136例冠心病患者心脏康复参与意愿的现状调查结果显示，以由差到优的顺序排名，其愿意参加的概率以32例(23.53%)分别高于希望参加27例(19.85%)及计划参加11例(8.09%)，见表1。

表1 冠心病患者心脏康复参与意愿的现状(=136)

条目分层〔n(%)〕希望参加不同意64(47.06)同意27(19.85)不确定45(33.09)愿意参加不同意78(57.35)同意32(23.53)不确定26(19.12)计划参加不同意81(59.56)同意11(8.09)不确定44(32.35)

2.2 冠心病患者心脏康复参与意愿的单因素分析

单因素分析结果显示，呼吸困难、体力活动、婚姻状况、医疗费用承担方式、年龄、心绞痛现象以及社会支持等均为冠心病患者心脏康复参与意愿的影响因素，差异具有统计学意义(

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<0.05)，见表2。

表2 冠心病患者心脏康复参与意愿的单因素分析(=136)

影响因素例数(x±s)t或F值P值影响因素例数(x±s)t或F值P值性别0.3210.748支付困难3.0930.049 男862.77±0.90 非常困难192.51±0.30 女502.72±0.83 勉强支付552.58±0.82年龄(岁)5.1380.007 无困难622.94±0.85 ≤50473.08±0.97心绞痛3.6030.015 50～65632.73±0.74 ≥1次/d72.69±0.34 66～78262.40±0.51 ≥1次/w392.87±0.75体力活动16.4700.000 <1次/月202.51±0.26 Ⅰ级172.88±0.79 无发作703.12±0.85 Ⅱ级672.79±0.86治疗方式0.3990.690 Ⅲ级521.82±0.92 手术752.72±0.88呼吸困难6.0790.001 药物612.78±0.86 ≥1次/d92.12±0.90社会支持5.9740.003 ≥1次/w642.29±0.84 主观支持422.43±0.47 <1次/月193.05±0.76 客观支持632.90±0.68 无发作442.92±0.89 支持利用度312.62±0.94健康宣教1.6290.106就业情况1.7280.182 有822.79±0.62 无工作312.61±0.82 无542.98±0.73 退休782.94±0.89吸烟/酗酒1.8920.061 工作272.74±0.88 有792.94±0.86娱乐活动3.7180.027 无572.66±0.84 无192.65±0.09婚姻状况6.8200.000 偏少822.98±0.32 已婚1153.81±0.86 正常353.01±0.80 未婚22.92±0.19文化程度8.5290.000 离异12.71±0.73 小学及初中322.41±0.20 丧偶142.67±0.54 高中及大学362.54±0.87医疗费用承担方式3.7940.025 大学及以上683.02±0.71 职工医保及公费882.80±0.81支架置入1.0380.357 自费63.48±0.79 无632.81±0.87 居民医保422.53±0.87 术后半年内232.91±0.92慢性病0.7200.473 术后半年后502.60±0.81 有762.84±0.75 无602.93±0.69

2.3 冠心病患者心脏康复参与意愿的影响因素分析

以“心脏康复参与意愿”为因变量(Y)，将年龄、婚姻状况、体力活动、呼吸困难、心绞痛现象等具有统计学意义(

P

<0.05)的单因素分析为自变量(X)，进行Logistic多元回归分析，赋值情况见表3。

表3 冠心病患者心脏康复参与意愿的影响变量赋值

自变量(X)赋值说明心绞痛≥1次/d=0,≥1次/w=1,<1次/月=2,无发作=3年龄(岁)66～78=0,≤50=1婚姻状况丧偶=0,未婚/离异=1,已婚=2体力活动Ⅲ级=0,Ⅱ级=1,Ⅰ级=2呼吸困难≥1次/d=0,≥1次/w=1,<1次/月=2,无发作=3社会支持原数值录入医疗费用承担方式自费=0,居民医保=1,职工医保及公费=2文化程度小学及初中=0,高中及大学=1,大学及以上=2支付困难程度非常困难=0,勉强支付=1,无困难=2娱乐活动无=0,偏少=1,正常=2

多因素回归分析结果显示，呼吸困难、文化程度、社会支持及娱乐活动均为无冠心病患者心脏康复参与意愿的独立影响因素(

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<0.05)，见表4。

表4 冠心病患者心脏康复参与意愿的多因素回归分析

项目B标准误差标准系数t值P值共线性统计量容差VIF社会支持-0.280.11-0.10-2.7910.0050.961.04呼吸困难-0.300.07-0.15-4.4480.0000.971.05娱乐活动0.160.060.092.0270.0450.921.08文化程度0.410.070.316.4520.0000.561.73

3 讨论

3.1 冠心病患者心脏康复参与意愿的主要影响因素分析

根据《2019 ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南》提出，心脏康复是为心血管患者提供医学评估、健康教育、心脏危险因素、有处方的运动及咨询和行为的长期综合治疗方案，旨在限制心脏疾病身心影响，控制患者术后心脏病症状，降低患者一倍左右的复发心血管事件风险，以及再梗死等疾病风险，稳定动脉粥样硬化进程，提高其生存质量。然而有关研究调查发现，冠脉搭桥、急性心肌等患者术后的心脏康复依从性在3个月及6个月内退出的分别伴有20%与40%，致使因心血管疾病而导致死亡与再住院率逐步升高，因此，本研究对冠心病患者心脏康复参与意愿的影响因素分析，并提出有效促进对策，现将分析结果逐一进行说明：①社会支持：患者由于较少关注心脏康复有关知识、康复信念及治疗依从性较低等原因，且出院后大多由家属或陪护者长期照顾，因此患者参与意愿普遍与社会支持呈正向影响关系，临床需在对患者进行康复宣教的同时加强家庭参与的积极性，使患者感受来自家庭与社会环境的支持与认可，增强心脏康复参与意愿。②呼吸困难：据本研究调查结果显示，无心绞痛发作患者与其他发作阶段的患者相比，参加心脏康复意愿较高，据原因分析可能与呼吸困难发作次数较高的患者面对较差的身体素质与恢复，产生焦虑、消沉、恐惧等抑郁消极心理。且由于预后较差的表现，引发对医院的治疗及服务的满意度较低，降低对临床医护人员的信赖感，故认为不再有必要参与心脏康复，临床需采取更全面、细致化的心理与延续性护理，随时了解患者院内及出院后的日常病情变化，与其通过随访、网络等形式掌握患者病情发展与现状，并采取对应措施。③娱乐活动：通过本研究专题小组讨论法、访谈法及问卷调查法等调研问卷内容显示，娱乐活动较少或从未参与娱乐活动的患者，相较于伴有正常娱乐活动患者的心脏康复参与意愿更低。据原因分析可能与患者性格、生存质量较高方面有关，性格较为内向或习惯安静的患者对嘈杂的娱乐活动场地会感到不适及焦虑。④文化程度：“信息需求”作为人体生存的必备基本需求，据部分学者认为该定义是指个体在面对某些决定的时候，因缺乏信息而产生的需求，强调个体心理感受及体验。据本研究调查分析显示，大学及以上文化程度的患者参与意愿评分明显高于其他文化程度的患者。据原因分析可能因认知水平的不同，对于病情与心脏康复看法与需求均不一致，且文化水平较低者对于临床医师讲解内容、宣教理念理解能力较弱，临床需采取个体化、多样式的教育模式，增强患者疾病认知与心脏康复积极性，改善其生存质量。

3.2 冠心病患者心脏康复参与意愿的促进对策

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加强心脏康复教育联合延续性4C护理 通过多样化、灵活性的健康教育手段，宣教期间可适当向患者抛出疾病知识问答，根据其阐述进行针对性讲解，以加深并巩固其认知程度，其次讲解运动康复各方面要求，并进行有效管理。据有关研究表明，护士的心脏康复意识与态度，可直接对患者心脏康复意愿造成直接影响，以突破该项工作的瓶颈之一。 同时采取基于电话、微信等互联网平台，通过建立档案管理、社区医疗支持、院内与社区医疗对接、持续回访需求等延续性4C护理，充分利用康复中心等社区医疗资源，为患者提供医疗服务机构，及时掌握患者病情发展与心脏康复现状，提高其康复知识及依从性。

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探索低资源环境下的心脏康复 在参考各国专家提出低资源环境下的低成本心脏康复核心方法的基础上，分别采取代谢当量活动问卷、6 min步行试验等心脏康复方案的医学全面评估及运动试验，临床根据患者基线功能与个人喜好制定相对应、个体化的心脏康复运动计划。指导患者在日常缺乏仪器设备的生活情况下，选取自行车、太极拳或者步行等非器械设备的锻炼计划，并教会患者利用使用自我感觉用力程度分级法、靶心率法、主观用力感觉量表与 6分钟步行实验等形式，加强对个人身体状况的自我管理方法。

综上所述，娱乐活动、呼吸困难、文化程度社会支持及娱乐活动均为冠心病患者心脏康复参与意愿的独立影响因素，建议临床根据以上分析对心脏康复采取足够重视，并通过构建支持环境、加强患者及家属的康复教育，促进其康复积极性，以提高冠心病患者预后及临床治疗效果。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突