黄夏

（广西壮族自治区职业病防治研究院，广西 南宁 530021）

一、前言

作为我国医疗卫生系统中的一个组成部分，公立医院对保证民众的医疗安全起着举足轻重的作用。随着大数据技术的不断发展，公立医院必须紧紧抓住时代命脉，实现财务内部控制与内部管理相结合，从而有效地提升医院的财务管理水平和资金利用率。财务内部控制是指建立在医院财务运作水平上的一系列制度、控制方法、措施和程序，对其进行动态改善，以保证资产的价值、效益，以及在改革中解决问题，在加强风险识别、提高资金使用效率、完善内部控制体系等方面都有较大的作用。公立医院财务内部控制体系的建设将直接影响到整个公立医院财务的发展，并对其运营资本造成重大的影响。因此，对医院财务管理的内部控制建设显得尤为必要。

二、财务内部控制内涵及内部控制体系构建原则

（一）财务内部控制

财务内部控制体系是指在医院管理中，为了使各种活动相互联系、相互制约而形成的一套有效的措施、方法和规则。随着医疗体制改革逐渐深入，医院必须通过自我调节、自我约束、自我规划、自我评价和控制等手段来提升竞争力，从而保证医院的长远发展。医院的内部财务控制体系应满足以下几个条件：一是明确、合理的职能划分；二是严格的授权与监管；三是健全的会计管理体系；四是健全的安保体系；五是健全的内部审计体系；六是具备高素质的财务人员。医院应在确定审计范围、深度和重点的基础上，对内部控制制度进行核查和评价。

（二）构建原则

公立医院的内部控制体系是以公共利益为基础，通过对公立医院的法律规范、风险进行有效的监控与控制，从而实现公立医院的高品质、可持续发展。公立医院与普通的公用事业、商业医院相比，具有自身的特殊性和典型性，既有较好的社会效益，又有一定的生存压力。所以，在公立医院的内部控制体系中，要确保公共安全，资源的合理分配与使用，并保证平稳运行。在建立财务内部控制体系时，必须坚持以下几点原则。

1.全面性原则。财务内部控制涉及预算管理、收入管理、资产管理、审计管理等，应充分纳入内部控制体系，以确保财务控制的全面性；内部控制制度不是一个单一的制度和原则，需要医院的全面配合和协调，覆盖医疗活动的各个方面，使内部控制制度能够有效助力公立医院内部控制质量的提高。

2.均衡性原则。建立内部控制制度，要注重平衡各职能部门的职责和行业标准，在兼顾部门的独立性原则下，把均衡理念引入医院重点岗位、职工权利义务的界定中。

3.合法性原则。医院应遵循国家的法律法规，并根据医院内部控制法和医院章程，建立一套切合实际的内部控制体系，并对其进行有效的监督。尤其在出现严重的违法情况时，如果医院的内部财务管理体系脱离了国家法律法规的范畴，最终将损害医院甚至社会的利益。

4.针对性原则。针对医院的现实状况，建立健全内部控制体系，对存在的问题进行修正，尽量避免在细节方面出现错误，逐步形成一套行之有效的内部控制体系。很多医院的会计准则没有根据医院的实际情况制定，进而造成会计工作的薄弱和混乱。

5.连贯性原则。医院的内部控制体系具有连续性、不可随意更改性，在建立内部控制体系的过程中，要充分考虑内部控制体系的作用，最大限度地发挥内部控制的价值，从而确保其连贯性和有效性。

6.经济性原则。在构建医院的内部控制体系时应充分考虑到利润原则，考虑内部控制体系下成本的控制和效率的提高。通过对系统的内部控制，使医院的运营效益得到改善，从而达到事半功倍的效果。

7.适用性原则。医院的内部财务控制体系应当便于各部门和职工使用，可操作性是医院内部财务控制系统的基本属性，必须保证医院内部管理体系内容的标准化，简言易懂，操作方便。

8.发展性原则。在制定医院内部财务管理体系时，应从医院的实际情况出发进行全面的分析，并根据市场发展趋势，制定医院的发展方针和规章制度。医院的财务管理是一套非常有效的管理体制，要使医院保持良性发展势头，需要制定指导其全面发展的策略。

三、公立医院内部控制体系构建的核心要求分析

（一）社会效益与经济效益相结合

新医改对医院的社会效益需求进行了调整，建立以社会福利为中心的公立医院的内部控制制度，需要将其与经济效益相统一，注重对各方面的客观评价。要充分考虑新医改的实际需求，以经济效益为基础，以经济发展为核心。同时，注重内部审计和客观评价医院财务工作，合理配置资源，提高分析研究和开发水平，提升创造力和为医院服务的能力。

（二）财务指标与非财务指标相统一

内控评价的范围、目标和具体的执行情况不同，内部财务控制系统所覆盖的指标也有所不同。要想有效地改善会计制度，完善财务内控体系，就必须杜绝狭隘的财务分析。指标标准必须保证系统内部的互补性，并能有效地弥补各指标的短板，并提供有益的补充，保证医院的内部控制体系和各种指标的关联。将财务指标和非财务指标相结合，强化医院的内部财务控制，及时掌握医院的运营状况，为制定精准的医院运营管理策略提供参考。

（三）充分利用大数据信息为内控管理服务

利用大数据信息为内控管理服务，以实现财务信息化管理。想实现财务信息化就要将凭证、账簿、报表编制的过程流程化，分岗分责，各岗位的职责和权限都要按照内部管理的要求来设置。通过建立和完善财务软件的相关工作权限和功能，可以明确各岗位的权利和责任，财务人员就可以按照规定来执行工作内容，并利用数据信息作出准确分析和判断，帮助内部控制人员依规开展内部控制工作。

四、公立医院内部控制体系现存问题

（一）缺少对内部控制体系的正确认知

财务内部控制体系的建设是专业性很强的工作，其有赖于医院管理层的正确认知和大力支持，有赖于财务部门、内审部门及其人员专业知识的发挥和运用。当前，很多公立医院的管理人员对财务核算和内部控制流程都不太熟悉，缺乏专业有效的培训学习。一般认为这是财务部门的管理范畴，未能全面意识到内部控制涵盖医院的全部运营范围和经济责任，除了与上级主管部门紧密配合，还需要医院内部各级管理部门的紧密配合和协助。

（二）风险评估工作不到位

在构建医院的内部控制体系时，进行必要的风险评估至关重要。目前，很多公立医院对自身风险管理的关注度不够高。一方面，在没有信息化系统支撑的情况下，管理者未能注意到评估项目危险指数预警；另一方面，虽然有些公立医院有相应的风险管理制度，但基本用于日常经济业务的收支管理、基建工程等日常运作的风险防范上，并未渗透到医院全面管理的风险管控中。

（三）内部控制体系不健全

在财务管理方面，如财政预算工作启动前，大部分公立医院未对其进行有效的评价和反馈；在政府采购管理方面，多数公立医院还没有建立起一个完整的采购系统；在固定资产管理方面，管理制度不健全导致资产管理水平低下，造成固定资产不同程度的浪费；在收支管理方面，收支业务风险防范不全面也会导致单位资产存在相关的安全隐患和问题。这些涉及方方面面的管理问题都是内部控制工作不够科学、有效、透明的体现，医院应加以重视。在信息技术迅猛发展的今天，微信、支付宝等支付方式已经在很多公立医院得到了推广和应用，但是相应的监管体系暂时还没有建立起来。

（四）专业人才的缺失

公立医院的内部控制与专业的管理人员是密切相关的，体系的建设和执行都需要相关的专业技术人员参与，对专业人员的素质要求也越来越高，包括内部审计人员也应具有较强的综合素质和能力。虽然大部分的公立医院都在财务领域建立了一套内部控制制度，但要实现对内部控制制度的高效执行，相关管理人员必须既要了解医院的制度要求，又要熟悉上级部门的相关管理规定，这对长期单纯进行核算工作的财务人员来说无疑是一个巨大的挑战。医院在发展的过程中，常常忽略了对财务控制人员的管理与培训；同时还存在内部控制培训、考核和奖惩机制等不够完善并且执行不到位的问题，导致医院内部控制工作总体进展缓慢，无法满足不断变化的新形势和新需要。此外，与私立医院相比，公立医院的工作更稳定，进入公立医院以后，很多工作人员逐渐形成“吃大锅饭”的思想，缺乏创新和进取精神，同时公立医院的内部控制人才储备不足，各方面因素叠加导致公立医院在专业的内部控制人才方面存在较大的缺口。

（五）监督工作不到位

大部分公立医院都建有相关的财务内部控制体系和管理制度，这些制度内容十分全面，指标也很详细，但是医院财务内部控制体系的监管机制还不完善，甚至可能流于形式，造成内部控制体系的缺失。随着时间的推移，管理漏洞会越来越大，这与监督管理未能够真正独立于财务管理部门有直接的关系。此外，在信息技术飞速发展的背景下，需要对各医院的经济状况引起重视，良好的经济基础是支撑信息技术不断升级的强有力保障，信息化程度不高，则难以运用现代技术手段对医院的内部控制形成有效的监督。

五、公立医院内部控制体系建设建议

（一）构建完善的内部控制组织体系

为推进我国公立医院内部控制工作的深入开展，首先要从根本上改变管理观念，对财务内部控制形成全面系统的认识，这有助于形成完整的财务内部控制体系。其次，要完善医院内部管理制度，根据作业与监督相分离的原则，以上级主管部门为监管机构，由医院管理层和医院职工代表等执行管理活动，作出运营决策，保证医院服务质量与成本效益相适应，鼓励建立现代公立医院管理制度。再次，公立医院需要建立强有力的财务内部控制制度，以促进现代公立医院管理制度的进一步发展和完善。最后，公立医院要建立严格的财务管理内控机制，包括不兼容的岗位制度、关键岗位轮岗制度、医疗会计制度、资金管理、价格管理、预算管理、内部审计、审批、决策制度等。特别要注意落实分工责任制，建立部门间的制衡机制，明确各部门、各岗位的职能权限，确保财务管理和运营活动的有序开展。

（二）建立健全风险评估机制

建立健全医疗卫生机构风险评价制度，是医疗卫生机构可持续发展的制度保障。要在确定医院内部风险的基础上建立相应的风险预警制度，设置风险临界点，避免出现超出临界点的情况，进一步加强公立医院的风险排查和防范工作。

（三）明确内部控制活动流程

首先，要结合医院的具体情况，制定相应的流程，构建相应的组织。可以将财务部门作为切入点，强化财政一体化，加强财政统筹，改善财务管理。其次，要对政府的采购程序和固定资产进行有组织、有针对性的采购；对仓库、账目等固定资产进行登记，定期盘点，保证相关数据的准确性。最后，要强化对收支的监控，充分利用大数据技术，加强对医院收支的在线监控，做好留痕处理。此外，还可以完善问责、绩效考核等机制，提升职工对医院的满意度，进而提高医院的内部控制水平。

（四）建设专业内部控制人才梯队

要实现医院财务管理的内部控制，就要从人力资源的角度出发。公立医院要持续吸纳经验丰富、专业技术过硬、综合能力强的相关人员，为其内部控制和管理部门提供更多的新鲜血液，以带来更多值得借鉴的管理技巧。在引入财务管理专业技术人才之后，要对其进行定期的培训与继续教育，以提高其工作效率和成绩。

（五）加大公立医院监督力度

一方面，要强化对公立医院的内外监管，建立健全内部审计制度，增强其科学性、准确性，明确其发展方向；另一方面，要从公众的视角，提高医院内部治理的透明度，实现阳光管理。此外，有效的内部审计能够提高医院的财务管理水平，从而提高医院的内部控制水平。当前，我国部分公立医院存在严重的内部监管缺陷，归根结底在于其不仅缺乏内部监督，对信息技术的应用也不够熟练，不能为透明监督提供先进的技术支持，监督手段落后。建立独立的内审机构可有效减轻财务部门工作压力，并利用大数据对其进行全方位监督，并对与授权有关的财务风险进行监督和防范。

六、结语

公立医院的内部控制既依赖自身的管理水平，也依赖自身的持续运营。当前，我国公立医院的内部控制体系建设仍存在诸多问题。新形势下，公立医院面对的是更为复杂的外部环境，必须以患者为本、优化诊疗程序、规范体检方法、规范诊疗行为、推进公立医院体制改革。因此，在公立医院，必须从财务内部控制入手，强化对公立医院的内部控制，增强自身的防范意识，运用信息化技术进行风险控制，以有效地降低医院出现重大财务风险的可能性，保障医院长期健康发展。