孙洋馨1 许 洋2 王彦丽2 公为亮2* 袁从芳 伦志彩 张晓云

1 .山东省中医药研究院附属医院，山东 济南 250014；2.山东省临沂市中心医院，山东 临沂 276400；3.山东省莒县中医医院，山东 莒县 276500

急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia，AML)包括所有非淋巴细胞来源的急性白血病，是造血系统的髓系原始细胞克隆性恶性增值性疾病，诊断标准参照WHO 2016造血和淋巴组织肿瘤分类标准，外周血或骨髓原始细胞≥20%是诊断AML的必要条件，但当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML[1]。规范的诱导化疗是治疗AML的首选方案，笔者在临床实践中发现化疗配合抗肿瘤中成药针剂辅助可提高疗效，旨在从中西医结合治疗AML提供新的联合方案。注射用血栓通主要成分为三七总皂苷，包括多种皂苷单体 Rb1、Rg1、Re、Rd 及三七皂苷R1等[2-3]，具有多靶点抗肿瘤作用。复方苦参注射液是从苦参、白土苓提取制成的中药制剂，是恶性肿瘤临床常用的辅助药物。苦参的主要活性成分苦参碱具有消炎、抗菌、调节免疫功能的作用，可有效抑制白血病肿瘤细胞的增殖，并促进其凋亡[4]。

人体内血清乳酸脱氢酶(LDH)活性水平可充分反映富含LDH细胞的增殖、代谢等生物学特征[5]。白血病患者中LDH水平的升高是由正常组织的恶性转化引起，且肿瘤细胞中基因的调节失衡，导致LDH合成量增加。此外，肿瘤细胞中的LDH水平会在细胞损伤和能量代谢异常条件下会升高。研究[6]显示，化疗前白血病组患者LDH水平较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。有研究[7]对急性髓系白血病患者血浆以及细胞中VEGF水平进行分析，初始发病与复发患者血清以及细胞中VEGF水平均高于健康对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。基于以上理论，笔者认为血清VEGF和LDH水平是反映AML肿瘤负荷的一项指标，可作为判断AML疗效及预后的可靠参考指标。

通过对我院AML患者(包括初诊和缓解期的患者)与正常血清LDH和VEGF水平进行检测，观察三七总皂苷和复方苦参注射液联合化疗治疗AML的临床疗效，分析其治疗对血清LDH和VEGF的影响，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2013年7月至2020年6月我院血液科收治的AML患者(M3型患者除外)60例，所有患者均需经血常规、血生化、出凝血检查、骨髓细胞形态学检查、免疫分型、染色体核型和分子学检测等明确诊断。其中，男性35例，女性25例，最小11岁，最大68岁。将所有患者随机分为对照组和治疗组。对照组30例，男性17例，女性13例，年龄14～66岁，平均年龄(52.9±2.8)岁；治疗组30例，其中男性18例，女性12例，年龄15～68岁，平均年龄(55.4±3.5)岁。对照组和治疗组病程、年龄、性别和实验室检查值等均无显著性差异(P>0.05)，且所有病例均完成治疗。本研究通过医院伦理委员会批准。纳入标准：均确诊为AML；患者知情同意，依从性良好。排除标准：骨髓增生异常综合征转化 AML；急性早幼粒细胞白血病；合并心肝肾等重要脏器功能严重异常；既往有精神类疾病史。

1.2 治疗方法 根据AML患者情况，选用适合的诱导缓解方案，方案如下。

DA方案：DNR45 mg·m-2·d-1×d1-3+Ara-C100 mg·m-2·d-1×d1-7；

HA方案：HHT2 mg·m-2·d-1×d1-5+Ara-C150 mg·m-2·d-1×7d1-7；

IA方案：IDA12 mg·m-2d-1×d1-3+Ara-C120 mg·m-2·d-1×d4-10；

MA方案：MITmg·m-2d-1× d1-3+Ara-C100 mg·m-2·d-1×d1-7。

对照组和治疗组化疗基础方案一致，治疗组自治疗之日起在对照组治疗的基础上联合静脉滴注：注射用血栓通(冻干)300 mg配入5%葡萄糖注射液250 mL联合复方苦参注射液20 mL配入5%葡萄糖注射液250 mL，1日1次,共用14 d。

1.3 并发症和对症支持治疗 治疗两组按指南要求常规应用碳酸氢钠等漱口液。化疗期间患者均加强对症支持治疗，注意心脏功能的检测，并给予止吐、保肝、护胃和保心等药物，同时给予水化、碱化和利尿治疗。骨髓抑制时，根据患者血常规检查指标给予对症处理，重视血小板输注，预防重要脏器尤其是脑出血发生，给予粒细胞集落刺激因子注射液升高粒细胞。体温超过38℃时，对留取标本进行细菌和真菌等微生物培养，注意查找感染源，必要时行胸部CT等影像学检查，及时给予抗菌药物和抗真菌药物[8]。

1.4 标本采集与测定 对照组和治疗组，分别于治疗前及治疗后第14天清晨采集空腹静脉血5 mL，肝素抗凝处理后，以2000 r/min离心10 min，分离得到上层血清，保存至-70 ℃冰箱备用，用于VEGF水平检测。同时空腹抽取外周静脉血2 mL，用于LDH水平检测。VEGF测定采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，LDH检测应用全自动生化分析仪。

1.5 疗效指标 疗效指标主要有临床症状、外周血红细胞分类、血常规、骨髓象、血清VEGF 和LDH，分别于化疗前及化疗后第14天检查并详细记录。

1.6 疗效判定 按张之南和沈悌主编的《血液病诊断及疗效标准》[8]对患者的血常规、外周血红细胞分类和骨髓象等结果以及疗效评价进行判定，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、未缓解或进展，CR及PR为有效，按WHO制定的标准确定。

1.7 统计学方法 用SPSS 22.0 软件对数据进行分析，计数资料应用χ2检验，计量资料应用t检验，t检验采用均数加减标准差的方式表示。P<0.05表示两组有显著性差异，结果有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组有效率为83.3%，对照组有效率为60.0%，差异有统计学意义(χ2=4.02，P<0.05)。见表1。

表1 两组AML患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组治疗前后LDH和VEGF变化水平比较 两组患者治疗前血清LDH和VEGF水平无显著性差异，治疗后血清LDH和VEGF均低于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。

表2 两组治疗前后血清LDH和VEGF水平比较 (分，

2.3 两组不良反应发生率比较 两组不良反应有骨髓抑制、恶心、呕吐、发热(>38 ℃)等，不良反应发生率分别为83%和80%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

急性髓系白血病患者血清LDH水平的升高，反映了组织受损和快速细胞更新的情况，其与白血病肿瘤细胞的数量有关，能够反映体内肿瘤负荷情况。VEGF作为特异性血管通透性诱导因子和内皮细胞有丝分裂原在血管形成中发挥着重要作用。它已被证明在急性白血病细胞中的高表达会促进疾病的发生和发展，其含量水平可作为诊断及预后判断的重要因素[9-10]。因此，通过实时监测急性髓系白血病患者血清LDH和VEGF能够反映体内肿瘤负荷情况。三七总皂苷具有多靶点、高效、低毒的抗肿瘤特点，冯磊等[11]研究通过AML小鼠模型证实三七皂苷SR1可以抑制AML细胞VEGF表达水平，从而抑制肿瘤细胞的增殖和转移。李响等[12]证实三七总皂甙能显著抑制人急性髓系白血病细胞模型增殖并能有效促进其凋亡。郑文球和朱敏[13]证实三七皂苷R1除可抑制人白血病细胞株HL-60细胞生长外，还诱导细胞凋亡，抗肿瘤作用机制很可能与凋亡调节基因p53的上调和Bcl-2的下调有关[14]。研究[15]显示苦参碱注射液与抑制miR-125b的表达有关，其辅助化疗可有效提升AML的治疗效果，并能减轻毒副反应。复方苦参注射液[16]与化疗药物联用安全有效，81.8%的AML患者得到临床缓解并减轻了化疗药物不良反应，其作用机制与复方苦参注射液可以促进线粒体中Prdx3和细胞质中Prdx2的表达，降低AML细胞内ROS水平，抑制AML细胞增殖，促进AML细胞凋亡有关。

本研究证实，治疗组VEGF和LDH下降幅度较对照组更大，可能与注射用血栓通和复方苦参注射液的抗肿瘤、提高免疫力作用有关。但中成药针剂成分复杂，对其中药活性成分还需进一步研究。因此，还需根据自身药理作用的特点，进行更加深入的临床药理学研究。

三七总皂苷和复方苦参注射液联合化疗治疗AML可显著降低机体肿瘤负荷，降低血清VEGF和LDH水平，减轻临床症状，提高患者生活质量。因此，三七总皂苷和复方苦参注射液联合化疗治疗AML值得在临床进一步推广应用。本研究还证实血清 VEGF和LDH水平可作为判断AML疗效及预后的可靠参考指标。