林伟兰1，2 余岩雁1，2 潘鹏燕1，2 刘颖儒1，2 林妙惠1，2 叶 潜1，2 叶 玲2

1.福建中医药大学,福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004

张子和，名从正，字子和，生于岐黄世家，自幼从父学医，21岁即悬壶问业，《中国医籍考》言其曰：“专探历圣之心，阐发千载之秘”。读研经典，深得为医之道，审证精详，不泥古法，锐意创新，有《儒门事亲》一书传世，既有《黄帝内经》以降中医学精华的积累，也有个人智慧及经验的结晶，其思维模式独特，医学理论精辟，同时也反应了张子和大胆的创新精神及丰富的临证实践，在咳嗽的治疗上，子和亦独具卓见，用药精简，效显而佳，其观点足资今人借鉴,今细研之，摄其精华以求为当代医家治疗咳嗽一病扩充辨治思路。

1 正其名

“嗽与咳，一证也”，张子和开篇即点明观点，咳与嗽名虽异然义实同，非以阴阳分之，并以《内经》为考，《素问·咳论》只论嗽未提及咳，但又分别于“五脏生成篇、诊要经终、示从容篇”谈及咳嗽，他篇又只言咳不言嗽，可知咳非有别于嗽，咳即是嗽也。现代医家亦认为咳为有声无痰，嗽为有痰无声，然临床二者常并见之，故并称指同一疾病[1]，同时，咳嗽既作为独立的肺系疾病之一，亦做为症状出现在其他疾病中。

2 咳嗽病位非止乎肺，非独寒邪所致

2.1 病位非止乎肺 子和认为，《灵枢》十二经，惟有太阴肺经云:肺胀满,膨膨而喘咳,余十一经则不言，由此可知咳嗽自古归之于肺，其要确实在肺。然咳嗽一病病机虚实夹杂，并非皆由肺而来，如《素问·咳论》言五脏六腑皆有咳，可知他脏之阴阳失衡可循经影响至肺脏，并叙述五脏六腑之邪传变至肺所致咳嗽之病因病机、临床症状，为后世论述内伤咳嗽奠积一定的基础。

2.2 六气皆令人咳，非独寒也 经言:皮毛者,肺之合也。又言：其寒饮食入胃,从脾脉上至于肺则肺寒,肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。皮毛为一身之表，邪气侵袭人体常先受之，而肺与皮毛相表里，皮毛受邪，易进而入肺，并有注解言邪为寒气；或是因进食寒冷之物，寒气客胃，因“手太阴之脉……还循胃口，上膈属肺”，在胃之邪气循经上干于肺，内外寒邪相合，肺失宣降则咳。子和指出一些医家只见此篇所论，即断言咳嗽是因寒而起，然子和在“九气感疾更相为治衍”云:“夫天地之气常则安，变则病，而况人禀天地之气, 五运迭侵于其外,七情交战于其中。”可知人于天地之间生长壮老已，而天地非独寒一邪尔，故子和禀《内经》气论而释六气司化之常与六气之变，讲述六气皆能嗽人，如厥阴司天,客胜则耳鸣掉眩,甚则咳，此为风咳等等，以此阐明其“六气皆能嗽人，毋拘以寒述”的观点。当代研究[2-3]亦表明咳嗽的致病因素除寒邪外，亦有可能为风邪、燥邪、痰邪等。

3 咳嗽的辨证论治

3.1 治疗咳嗽处方 张从正主张以“汗、吐、下”三法来治疗疾病，他认为病非人身素有，或外感或内生，皆由邪气使然，邪气在身则宜速攻速去。在对咳嗽的治疗中，子和尤常以涌吐法甚或吐下并用来展开治疗。子和治疗六气所致咳嗽用方归纳见表1。

表1 子和治疗六气所致咳嗽方药

3.2 治咳因人制宜 子和认为治疗咳嗽还应因人而异，考虑病人的社会背景、家境等状况。如富贵之人涎嗽多为进食肥甘厚味所致，热痰郁肺使之然，可用攻法，治疗上，先用独圣散吐之，后服用人参散、通圣散加半夏止其嗽，再服大人参丸化痰，同时应该注意饮食禁忌：忌酸、辣、油腻、生、硬及热物；而贫人之咳嗽，析其病因，多为外感所致，风冷寒湿之气过而为淫，若人体质素虚或邪气太盛则伤于人体，肺失宣降，故见咳嗽，如《素问·阴阳应象大论》言：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”可用宁神散、宁肺散加白术，但如若平人可及，面赤烦冤半响，此即邪气郁久化热化火，火邪伤肺所致，此时当辨其当下证型而治之。然，古方治疗今病未必全然适合，但其治疗思路仍可借鉴。沧海桑田，当今社会相较之前人大异，子和之治咳分贫富的思想在当下自是应有所拓展，除考虑其贫富外，还应综合考虑其所任职业、工作环境、个人生活习惯所带来的影响，根据病人当下情况调整治疗方案，方能见效。

3.3 攻法在咳嗽中的运用

3.3.1 病由邪生，攻邪已病 《吕氏春秋》有言：“人之受病，如寇入国，不先逐寇而先抚循，适足以养寇而扰黎民也。”子和治病主攻邪，所创“攻邪”理论对中医学的发展、进步产生了广泛的影响，甚至波及国外。在长期以温补为用的当时，其说似乎过于激烈，其实不然。攻邪理论非无源之水，其取乎《灵枢》《素问》之学，发挥于仲景，充实于完素，完善于从正。经言：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其气血，令其调达，而致和平。可见攻邪亦隶属于“和”的范畴。发汗、催吐、泻下是子和攻邪的三个主要方法，如他所言：处之者三，出之者亦三也。子和将《内经》的攻邪理论大力阐扬推衍，认为“有邪积之人而议补者，皆鲸湮洪水之徒也。先论攻其邪，邪气去则元气自复也。”而咳嗽亦然。《儒门事亲》中记录有刘氏一男子，劳嗽咯血，痰黏臭难闻，服麻黄根、宁神散等未有好转，张从正先施吐法，用独圣散使痰涌出，后嘱其时饮凉水防汗出过多而伤津，最后予以桂苓甘露散、人参半夏丸清湿热，化痰涎，数日即愈。

3.3.2 治嗽常用涌法，力求去邪不伤正 子和认为，而凡在上者皆可吐之，并于攻中求巧，法中寓法，力求邪去而正不伤。人生病皆由体内有邪，故皆可攻之，而咳嗽病位多在肺，其病位多在上，邪在上者皆可涌之。涌吐法亦名撩痰，可治疗上焦之痰饮、宿食，从上而越，取效直接而迅速。然子和所言七方十剂之中，独不见涌剂，《内经》言：高者因而越之，木郁则达之。宣者，升而上也。涌即为宣剂。也说明吐法是通过宣发全身气机而达到治病效果。子和常用涌吐法治疗咳嗽，如一二十余岁男子，劳嗽数年，因家贫未曾诊治，子和予苦剂涌吐之，次以舟车、浚川大下之，更服重剂，瘥。又一男子二十余岁，劳嗽咯血，咳吐物黏臭难闻，春夏加重，秋冬稍缓，伴寒热往来，盗汗如水，曾服用麻黄根、败蒲扇等无好转，又服宁神散、宁肺散，咳依旧，子和先以独圣散涌之，其痰状如鸡黄，汗随痰出，病者昏聩三日，概正气借助药力祛邪外出，耗气使然，后时时予以凉水，精神渐好，饮食渐进，更予人参半夏丸、桂苓甘露散调之，不日而愈。又如子和遇一七八岁羸弱男童，夏月病嗽，子和欲涌之，家人恐其不胜，未允，后因饮苦酒，饮后大吐，吐后嗽止，苦属涌剂，此亦为涌法也。然吐法从上而越，其势较剧，吐之不当，则易发生他病，为人所不悦，以致废置湮没，被束之高阁，发展缓慢[4-5]。

3.3.3 注重调养，方随证变 “药不能久服，中病即止，攻后调养，以复元气”。子和认为使用涌吐法治疗咳嗽后还应注意调养，知常达变。如富贵之人吐讫，服人参散等止嗽后，还应忌酸、油腻食物、生食、较硬的食物以及热食。又如贫人咳嗽，使用宁神散、宁肺散后，忌法同前。而男子妇人咳逆则忌大寒大热，宜清淡饮食以养胃气。此外，非所有咳嗽皆用攻法，如一妇人病嗽10月余，子和细查后辨之为湿嗽，处方六味：陈皮、当归、甘草、白术、枳壳、桔梗。白术、陈皮理气健脾，燥湿化痰；当归补血和血，为妇人常用药；枳壳理气，桔梗宣肺祛痰，枳壳、桔梗二药一宣一降，又可调理肺之宣发肃降；加甘草补益脾气、祛痰止咳、调和诸药；六药共奏理气除湿，解急和经之效，三服贴然效。

4 子和治咳用药规律

4.1 方药来源 《儒门事亲》全书内容前呼后应，观点一致，论述与医案相互印证，然医案有方无药，方药独集一卷。方剂多来源于精选古方以符今用，或收集的验方或自裁新方等，尤显子和方药学术精粹。为进一步理解子和治疗咳嗽的思想，将《儒门事亲》所涉及主证为咳嗽，且有明确药物的方剂，不限剂型，使用Microsoft Excel 2007收集整理。

4.2 整理结果 遍阅全书，通过整理共得到治疗以咳嗽为主证且方药完整、使用方法明确的方剂共31首，涉及中药77味，总频次198次，其中频次前4的中药为甘草(14次)、生姜(10次)、人参(9次)、白术(8次)。药物属性以寒性为主，平、温性次之，药味主要以甘、辛、苦为主。药物归经按频次高低排序频次前3的依次为肺经、脾经、胃经。

4.3 子和用药规律 通过以上结果可知子和治疗咳嗽用药精简，寒热并用，肺脾同调。《儒门事亲》中涉及治疗咳嗽的方剂共31首，涉及中药总频次198次，平均每首处方6.39味，说明子和用药精简，组方慎密。所用药物四气以寒、平、温性为主，咳嗽一病病因繁杂，病机虚实夹杂[6]，子和治之合平、寒凉、温热之性的中药于一炉，以制其性，独取其用，防助邪或者伤正，既令药物寒热之偏性得以缓和而免伤脾胃，又可令药物的功效得以发挥，如《灵枢·官能》言：“寒与热争，能合而调之，虚与实邻，知决而通之，左右不调，把而行之，明于逆顺，乃知可治，阴阳不奇，故知起时。审于本末，察其寒热……”，相反相成中蕴含调和阴阳之意。31首方剂中所涉及药物其味以甘、辛、苦为多，归经主要以肺、脾、胃为主，《素问·脏气法时论》言：“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软”， 辛可宣肺，苦可降肺，甘可补肺，宣、降、调、补并施，子和用药既顾肺宣发肃降之特性，又甘缓补娇肺，与此同时甘能补益和中，《医学启源》曰:“脾胃:味甘补,苦泻;气温补,寒凉泻。”甘味为阳,气温亦属阳,甘温合用可补脾胃阳气。又子和治疗该病频次最高的前四位药：甘草、生姜、人参、白术，此四味药蕴含四君子汤加减，四君为补益脾胃基础方，可见子和治疗咳嗽除宣肺外尤重调补脾胃气机，肺、脾、胃三脏同调。咳嗽一病，病位主在肺，涉及中焦。肺位于脾胃之上，与之位置相近，二者生理病理密切相关；再，五行中，肺金为脾土之母，肺之娇脏有赖脾胃生化精微濡养；又痰为咳嗽中药病理因素之一，而脾为生痰之源，肺为储痰之器，可知治疗咳嗽一病，肺与中焦脾胃同治非无源之水，这也与子和治疗疾病重视调补脾胃的思想相符[7]。

5 结语

咳嗽虽大多非危症，选方用药仍需谨慎，有人自幼咳嗽，虽然久治不愈，但用药尚可，尚不会危及生命；亦有咳嗽不久，胡乱用药而至咳嗽转危的情况。子和谦逊，在治疗咳嗽方面颇多独到之见，虽用药皆效，仍言：上法虽然已几于万全，然临证用药时亦当结合病者之老幼强弱,虚实肥瘦之异，临时审定权衡，方随证变。可知子和辨证用药之谨慎。受社会背景、历史条件的影响，子和遣方用药特殊，自古褒扬、贬谤皆有，子和虽独创一说，但并未偏执一隅，而是博采众家之长，有是证用是药，然在治疗咳嗽方面的成就鲜为人知，故笔者撰文介绍，以飨同道。