刘爽，范学武，田龙

对神经外科重症监护室(NICU)患者来说，睡眠同康复密切相关[1-5]。睡眠障碍是造成住院时间延长，死亡率升高等不良预后的因素之一[6]，必须采取可靠方法评估睡眠质量。多导睡眠描记法(PSG)是评估睡眠质量的金标准[7]。然而PSG法在NICU中应用存在诸多缺陷。例如药物引起的异常EEG和危重疾病相关的生理、生化指标的变化等均会对PSG法的准确性造成影响[8]。另外，PSG法成本高且操作复杂，并不适合所有患者。

基于腕带式监测仪的活动描记法(ACTG)是近年来新提出的睡眠质量评估方法。该方法不受EEG和生理、生化指标等影响，成本低且操作简易，或许可替代PSG法。因此，本试验评价了ACTG同金标准PSG法对NICU患者清醒和睡眠相监测结果的相关性和一致性，以及ACTG法对睡眠相判断的敏感度和特异性，以期评价其替代PSG法的可能性。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入2021年6月至2021年9月于河北北方学院附属第一医院NICU住院患者46例，其中机械通气14例，非机械通气32例；基线资料见表1。纳入标准：(1)年满18岁且无睡眠障碍史；(2)Richmond躁动-镇静评分[9](RASS)始终介于-3(中度镇静)和+2(躁动焦虑)之间。排除标准：患有神经肌肉退行性疾病或严重颅脑损伤。试验期间严格控制室内恒定光源并为患者提供眼罩，严格控制室内噪音(包括设备噪音)并为患者提供耳塞，保证患者接收到的噪音小于20 dB。本试验通过本院医学伦理委员会批准(伦理编号：W2021087)。所有患者家属均签署知情同意书。

表1 患者基线资料[M(IQR)，例(%)]

1.2 方法

1.2.1 睡眠监测 自试验开始起当日12：00使用PSG和ACTG两种方法分别对患者进行1次睡眠相判断，直到所有患者接受过判断为止。

1.2.1.1 PSG 使用EMBLA S4500多导睡眠描记仪，将相应电极连接至患者体表，监测脑电、眼电、心电和肌电活动信号，以及呼吸气流、胸腹呼吸运动、腿动、血氧、鼾声、体位。使用Embla Remlogic-E 3.4.1软件记录每位患者于某一时刻起，清醒平静(RASS=0)状态至中度镇静(RASS=-3)状态时间间隔(清醒相时长)和中度镇静至清醒平静状态时间间隔(睡眠相时长)。

1.2.1.2 ACTG 使用腕带式Actiwatch Plus活动描记仪，将其拴固于患者右侧腕部。通过压电传感器，将患者运动信号转换为电信号。转换敏感度为0.098 N，采样率为32 Hz。ACTG灵敏度分为低档(20)、中档(40)和高档(80)，本试验采用低灵敏度作为判断标准。结合RASS评分，当ACTG数值≥20时，认为患者处于清醒平静状态及以上(清醒相)，<20则认为处于昏昏欲睡状态及以下(睡眠相)。使用Phillips Respironics Actiware 6.0.9软件记录每位患者与PSG法同一时刻起的清醒相时长和睡眠相时长。

2 结 果

2.1 PSG法与ACTG法监测结果的相关性分析 见表2。总患者中，PSG法与ACTG法清醒相相关系数为0.721(P=0.037)，睡眠相为0.642(P=0.009)；机械通气患者中，PSG法与ACTG法清醒相相关系数为0.598(P=0.022)，睡眠相为0.531(P=0.028)；非机械通气患者中，PSG法与ACTG法清醒相相关系数为0.832(P=0.006)，睡眠相为0.784(P=0.019)。

表2 PSG法与ACTG法的相关性分析结果(±s)

表2 PSG法与ACTG法的相关性分析结果(±s)

时相PSGACTGr值P值总患者(n=46) 清醒相308.21±259.11364.62±234.660.7210.037 睡眠相462.53±341.31429.87±289.840.6420.009机械通气患者(n=14) 清醒相143.52±88.30228.12±114.950.5980.022 睡眠相517.34±286.97468.31±326.940.5310.028非机械通气患者(n=32) 清醒相538.97±399.40564.21±349.510.8320.006 睡眠相344.02±195.82322.13±204.630.7840.019

2.2 PSG法与ACTG法监测结果的一致性分析 从Bland-Altman一致性分析图(图1～6)可直观地看出，对46例患者来说，PSG法与ACTG法总的一致性较理想，其中非机械通气患者一致性最为理想。

图1 46例患者PSG法与ACTG法睡眠相Bland-Altman一致性分析图 仅有13.04%(6/46)的点落于95%CI界限以外；长虚线代表纵坐标差值的均值水平，短虚线代表95%CI界限

2.3 ACTG法睡眠监测的敏感度和特异性 以PSG法为金标准进行ROC曲线分析结果显示，ACTG法睡眠监测的敏感度和特异性分别为0.739和0.783，曲线下面积为0.695(95%CI：0.613～0.885，P=0.022)；其中机械通气患者敏感度和特异性分别为0.593和0.685，曲线下面积为0.533(95%CI：0.522～0.912，P=0.041)；非机械通气患者敏感度和特异性分别为0.750和0.875，曲线下面积为0.748(95%CI：0.653～0.824，P=0.009)。

图2 46例患者PSG法与ACTG法清醒相Bland-Altman一致性分析图 仅有10.87%(5/46)的点落于95%CI界限以外；长虚线代表纵坐标差值的均值水平，短虚线代表95%CI界限

图3 14例机械通气患者PSG法与ACTG法睡眠相Bland-Altman一致性分析图 仅有7.14%(1/14)的点落于95%CI界限以外；长虚线代表纵坐标差值的均值水平，短虚线代表95%CI界限

图4 14例机械通气患者PSG法与ACTG法清醒相Bland-Altman一致性分析图 仅有7.14%(1/14)的点落于95%CI界限以外；长虚线代表纵坐标差值的均值水平，短虚线代表95%CI界限

图5 32例非机械通气患者PSG法与ACTG法睡眠相Bland-Altman一致性分析图 仅有3.13%(1/32)的点落于95%CI界限以外；长虚线代表纵坐标差值的均值水平，短虚线代表95%CI界限

图6 32例非机械通气患者PSG法与ACTG法清醒相Bland-Altman一致性分析图 仅有6.25%(2/32)的点落于95%CI界限以外；长虚线代表纵坐标差值的均值水平，短虚线代表95%CI界限

3 讨 论

睡眠质量是影响NICU患者治疗和康复的重要因素，已被纳入到中国危重病医学会制定的NICU临床实践指南中[10-13]。PSG睡眠监测与质量评估法是NICU中常用方法和金标准，具有诸多优势，如可同步记录脑电、肌电、眼动等生理指标，分析患者睡眠结构和呼吸状态等[8]。但是，PSG法同样存在缺陷[7]：(1)侵入式电极增加了患者不适和护理难度；(2)电极不稳定导致信噪比降低，影响结果真实性；(3)软件较复杂，容易丢失数据；(4)EEG和危重疾病相关的生理、化指标变化等影响结果准确性；(5)成本高。Elías[14]研究发现，31%的NICU患者出现上述问题，当监测时间超过24 h时尤其严重。这表明PSG法并不适合所有患者，有时甚至会加重患者睡眠障碍。

ACTG法在国外历经近二十年的临床实践，已获得美国睡眠协会推荐作为NICU特定患者的睡眠监测与质量评估方法[8]，但其在国内相关研究较少。本试验以PSG法作为金标准，评价了ACTG法同PSG法对NICU患者清醒和睡眠相监测结果的相关性和一致性，以及ACTG法对睡眠监测的敏感度和特异性。结果表明，总体上两种方法具有较好相关性和一致性，ACTG法判断睡眠相的总敏感度和特异性较高。但是，在机械通气和非机械通气患者中却表现出截然不同的结果，ACTG法在非机械通气患者中各项结果均优于机械通气患者。上述结果为NICU改革提供了理论和数据参考，即轻症患者可直接采用ACTG法替代PSG法。成本低、操作和数据读取简易的ACTG法无需安排专门护士管理，极大缓解了NICU临床和护理压力，从而提高了NICU整体治疗和护理效率。多数国外研究结果同本试验相似。例如，Darbyshire等[15]研究中同样证实ACTG同PSG法对清醒和睡眠相监测结果一致性较好。但Chen等[16]的研究结果却不同：ACTG同PSG法一致性较差。经分析后发现原因在于该试验对象全部为机械通气患者。由此可见，ACTG法对于机械通气患者并不推荐。另外，ACTG法还存在其他缺陷：(1)无法提供患者睡眠结构和分期信息。(2)高估睡眠相时长，低估清醒相时长。其对睡眠相时长的高估已经在包括本试验的多项研究[8,17-18]中得到证实，但对清醒相时长的低估则是本试验首次发现。(3)处于清醒相的高龄或神经运动障碍性疾病患者未发生肢体运动，但ACTG法仍判断为睡眠相。对于该情况，有研究[7]提出了多参数压敏式便携睡眠监测系统。该系统除可提供患者胸、腹运动呼吸波、血氧饱和度外，还可提供与EEG获取的睡眠结构图中度相关的参数——心率变异性。ACTG法或许可借鉴并弥补不足。(4)未针对不同群体推荐最佳灵敏度设置。包括本试验的多项研究[8,17-18]证实，低灵敏度时ACTG同PSG法相关性最高。但也有分层研究[8]结果显示，对于存在认知障碍的老年人，高灵敏度时相关性最高。未来可通过分层研究获取不同群体最佳灵敏度设置并补充至产品使用说明中。

ACTG法在非机械通气患者中结果更好的原因可能如下：(1)非机械通气患者平均RASS评分更低；(2)APACHE Ⅱ评分更低；(3)服用镇静类药物情况较少。高APACHE Ⅱ评分且服用神经肌肉阻滞剂或巴比妥等镇静类药物的机械通气患者经常存在非典型EEG，导致患者睡眠相时不自主抽搐和运动，降低了两种方法睡眠监测结果和质量评估的准确性。

尽管ACTG法对患者清醒和睡眠相时长记录较准确，但有些患者仍需微调。睡眠同步日记提供的清醒和睡眠相时长可为ACTG法提供参考并优化监测结果[8]。后期进一步研究应扩大样本容量，扩大RASS范围，应用同步睡眠日记，并补充单、多因素分析患者基线资料对试验结果的影响。