李欢，路爱军，胡怀强，曹秉振，王晓玲

Miyoshi肌病(MM)是一种成人早年发病的常染色体隐性遗传性肌病。发病年龄大多在15～30岁，以双下肢远端肌无力和肌萎缩为主要临床表现，伴肌酸激酶(CK)升高。1967年由日本学者Miyoshi首次报道，1998年首次证明了其为编码dysferlin蛋白的DYSF基因缺陷致病[1]。本文报道1例由该基因新的突变方式导致的MM，并行文献回顾，以期加深对本病认识。

1 临床资料

患者，男，23岁。因“进行性双下肢无力2年”入院。患者2年前无明显诱因出现双下肢无力，活动时易疲劳，伴双小腿酸痛感，同时走路姿势改变，踮脚尖困难，上楼梯费力。9个月前患者症状较前加重，不能踮脚尖，上下楼梯时双足只能平抬平放，站立、走路时主要以双足跟负重，走路姿势较前明显改变，双小腿较前变细，遂就诊于当地医院门诊。查CK 4 556 U/L，EMG示肌源性损害可能性大，为进一步诊治来我院门诊，按“肌病”收住院。既往史及个人史无特殊。家族史：父母体健，非近亲结婚，一弟体健。入院后查体：心肺腹等一般内科查体未见明显异常。神经系统专科查体：神志清楚，精神可，言语清晰，高级智能正常，颅神经查体未见明显异常。双小腿轻度肌萎缩，以腓肠肌萎缩为著，双上肢肌力V级，双下肢近端肌力Ⅴ-级，双足跖屈肌力0级，背屈肌力Ⅳ级，四肢及躯干深浅感觉无异常，四肢腱反射对称减弱(+)，共济运动正常，双侧Babinski征及Chaddock征阴性，脑膜刺激征阴性。入院后部分检验结果：CK 7 397 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)105 U/L、乳酸脱氢酶(LDH)296 U/L；肝功能、血生化、尿常规、便常规、甲状腺功能五项、贫血诊断三项、TORCH八项均大致正常；抗核提取物抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。EMG示四肢肌肉均呈肌源性损害，以左上肢及双下肢为著，神经传导速度正常。双下肢肌肉MRI示双侧股二头肌长头、半膜肌轻度水肿，间质部分脂肪填充；双侧小腿比目鱼肌、腓肠肌萎缩并肌肉结构紊乱，伴轻度肌肉水肿，考虑骨骼肌营养不良可能(图1)。行左侧肱二头肌肌肉活检，结果可见散在萎缩肌纤维，免疫组化染色提示dystrophy蛋白表达正常，dysferlin蛋白显著缺失(图2)。完善全外显子基因检测结果示DYSF基因突变，突变方式为复合杂合突变(一条染色体为c.1176_1180+3dupGCA GAGTG，另外一条染色体2-41号外显子重复突变)；进一步的家系验证显示患者父亲存在前者突变，母亲存在后者重复突变(图3、图4)。明确诊断：MM。给予改善能量代谢、康复训练等治疗，症状未继续进展，目前仍在随访中。

图2 MM患者左侧肱二头肌肌肉活检 HE染色示肌纤维大小不等(A，×400)；改良Gomri染色示部分肌纤维存在小圆状萎缩(B，×400)；PAS染色示未见糖原沉积(C，×400)；油红O染色未见脂质沉积(D，×400)；IHC染色示细胞膜dysferlin蛋白大部分缺失(E，×400)；IHC染色正常对照的细胞膜dysferlin蛋白(F，×400)

图3 DYSF基因Sanger测序及家系验证 本例患者(先证者)其中一条染色体DYSF基因Sanger测序示chr2:71753471存在c.11761180+3dupGCAGAGTG的杂合突变；其父亲受检位点存在c.1176_1180+3dupGCAGAGTG的杂合突变；其母亲受检位点序列正常，不存在杂合突变(红色箭头指示突变序列的起始碱基)

图4 染色体拷贝数变异 本例患者另外一条染色体拷贝数变异可见DYSF基因2-41号外显子存在疑似重复突变，荧光定量PCR确定此重复突变，且来源于其母亲

2 讨 论

MM与常染色体隐性遗传的肢带型肌营养不良2B型(LGMD2B)以及远端胫前肌营养不良(DMAT)均属于dysferlin肌病，由DYSF基因突变引起。DYSF基因编码的dysferlin蛋白广泛存在于骨骼肌细胞膜上，参与肌细胞膜的修复。DYSF基因突变导致出现不同临床表型的具体机制目前尚不清楚。有学者[2-3]认为LGMD2B和MM本质为同一疾病，随着疾病进展两种类型趋向于同一化，可能在发病20年后临床表现基本相同。MM以肢体远端无力起病，常选择性累及下肢远端后组肌群，如比目鱼肌、腓肠肌、腓骨肌。随病情进展也可累及近端肌肉和上肢。本文病例为青年男性，主要表现为踮脚困难，呈典型的下肢远端腓肠肌无力并缓慢进展，查体可见腓肠肌萎缩，检验结果可见CK明显升高，EMG呈肌源性损害表现，综合临床、检验及电生理检查，符合MM的疾病特点。

近年来肌肉MRI广泛应用于诊断和鉴别诊断各类型的肌病。有文献[4]报道，MM患者因比目鱼肌受累最严重，出现严重脂肪化，被受累轻的前后组肌群包绕，在小腿MRI上形成“三明治”样改变，而大腿肌肉前后肌群受累没有规律。本患者大腿肌肉MRI可见后组肌群部分水肿，萎缩不明显。小腿肌肉MRI没有见到明显的“三明治”样改变，可能与病变时期有关，本病例已经出现了比较明显的双侧比目鱼肌萎缩以及小腿后组腓肠肌萎缩。

Dysferlin肌病的骨骼肌普通病理缺乏特异性，主要呈肌营养不良的表现，可以出现肌纤维萎缩、坏死、脂肪浸润等。相对其他类型的肌营养不良病变较轻。但炎性病变的出现率较高，有时易误诊为肌炎[5]，具体机制尚不清楚。本例患者肌肉病理可见部分肌纤维萎缩等肌营养不良常见表现，未见炎性细胞浸润。肌萎缩程度较轻，可能与标本取材有关。本例患者选择的是左肱二头肌活检，虽然在EMG上提示左肱二头肌呈肌源性损害，但临床表现不明显，所以病理改变也不显著。本次取材是尊重患者的选择及出于尽可能保护患者下肢功能的目的。免疫组化染色可见dysferlin蛋白大量缺失，这是dysferlin肌病特征性的病理表现。但dysferlin蛋白缺失有时也继发于其他肌病，特别对于部分缺失的患者，应结合Western印迹分析肌肉组织中的dysferlin蛋白表达量，或者通过基因检测来鉴别是否为原发性dysferlin肌病[6-8]，这也提示临床工作中对于疾病诊断要根据临床及病理进行综合考虑。

DYSF基因定位于2q13，包含有55个外显子，目前发现五十多种突变形式与dysferlin肌病有关。关于MM的热点基因突变尚未发现，但不同国家和地域似乎有不同的常见突变模式。2005年Aoki等[9]研究发现日本MM的常见基因突变位点为C1939G、G3370T、3746delG和4870delT。2013年Zhao等[10]报道了中国的DYSF基因常见突变位点为c.3112C>T、c.1045dup。2019年Ten Dam等[11]对荷兰人群DYSF基因突变的回顾性研究显示，c.4765C>T、p.Arg1586*是最为常见的突变，其中包含1例与本文患者相同的突变形式c.1176_1180+3dupGCAGAG TG，并确定该杂合突变即可致病。本例患者除存在此种插入突变外，其等位基因还存在2-41号外显子的重复突变，属于复合杂合突变，目前国内外未见报道。通过家系验证及荧光定量PCR与正常人群相同位置基因序列进行比对，证实其等位基因的拷贝数变异真实存在，且来源于患者母亲。本病例基因突变跨越外显子及内含子区，导致蛋白质的合成提前终止，具有致病意义。

总之，MM是一种临床罕见的遗传性肌病，骨骼肌病理及基因检测是最终确诊手段，而下肢骨骼肌MRI是一种简单无创的检查，在病变肌肉定位方面具有优势并可以进行动态观察了解不同时期的病变程度，值得进一步积累更多的病例进行研究。