潍坊市中医院 夏晓明 张茂林 尹继亮 吴昊 王海龙

疫情防控期间，医院要求减少人员流动和接触，对传统出入院流程提出了优化要求；医院信息化程度提高和数据集成融合，为出入院流程优化提供了条件；传统结算模式繁琐，影响患者体验，以患者为中心的床旁结算模式优势凸显。本文将以某大型三甲医院优化出入院流程、上线床旁结算系统为例，首先分析了传统模式的弊端及改革的必要性，然后分析并介绍床旁结算模式的探索及创新，如何改善患者就医体验，并就上线过程中的软、硬件资源分配和人员培训等问题进行介绍和探讨，最后对改革上线后的效果进行分析。希望能够给相关医院提供参考，在疫情防控期间减少人员聚集等工作贡献智慧。

随着信息化的高速发展，大家已经习惯了高效率快节奏的办事模式，医院作为百姓生活中的一个重要保障，迫切需要优化流程，提高就医体验。在疫情防控期间，医院要求减少人员流动和接触，出院结算作为患者就医的重要组成部分，流程改革迫在眉睫。

传统出院结算需要病人家属到住院处进行，期间因为药品、医保等原因，可能需要病人家属多次往返相关部门窗口，影响就医体验。对于医院内部来说，这种模式存在如下问题：首先假如结算前期数据未准备好，需要病号往返各种地方，造成了住院处窗口的无效工作，加重了窗口压力，有时因为几个特殊病号会导致整个住院处窗口的阻塞；其次由于人工处理会存在一定的失误，导致数据异常。随着前几年信息技术的不断应用，住院结算实现了信息化和网络化，从而降低了失误率[1]。在前些年，有很多医院进行了部分科室的床旁结算创新试点[2]，为床旁结算的大规模改革提供了宝贵经验。

1 床旁结算模式

医院对出院流程进行了全面梳理，参考相关经验的基础上，上线了床旁结算模式。床旁结算模式是将以前病人需要到住院处、医保办进行的业务下沉到病区进行，大多数病人在病区护士站就可以一站式办理出入院。

床旁结算模式上线的初衷是提高效率、改善就医体验，因此需要做到数据多跑路，病人家属在护士站便能办理完全部流程。开展床旁结算模式业务的基本前提如下：能够完成收费结算系统与医保、农合系统的对接；能够以刷取银行卡、微信、支付宝方式缴纳入院预交金和出院退费，从而实现不涉及现金收付结算[3]。因此要求对以前住院处、收款处、医保办分别负责的内容进行集成，使患者在护士站便能完成出院联网结算、交费、打印发票和清单等所有流程。

为了上线床旁结算模式，必须多部门配合，对原有系统进行软、硬件升级改造，并对相关人员进行培训。

软件方面，由于住院处均为受过专业训练的财会人员进行结算，所有权限较高，因此并非将住院处结算权限下放护士这么简单，需要重新梳理流程，将常规结算流程设置固定，并对必要内容做提醒。原有移动查房车在处理护士站常规事务的基础上，增添了床旁结算相关查询模块，床旁处理医嘱的同时，可为患者提供当前住院费用信息。护士床旁护理如图1所示。

在床旁结算模式中，需要在结算端着重控制的关键点为资金收付控制和票据控制。其中资金收付控制方面，床旁结算需要结算护士具体控制资金的收付：其中收入资金有患者在自助机、住院窗口或护士站所交的预交金，这些预交金都有相应纸质凭证，护士在做出院结算时需要收回凭证并核对系统中数据是否一致；流出资金主要是患者办理出院结算时产生的退费，为了避免产生冒领等纠纷，原则上退费必须按照原路返回，且收回原始交费凭证。

硬件方面，床旁计算涉及到的硬件主要有资金收付设备和票据打印设备组成。其中资金收付设备包括病区自助机、POS机和扫码识别设备等。票据打印设备包括一台激光打印机，用于预交金凭证、结算单和电子发票打印。同时为了保证票据法律效力，病区需要配备病区财务章且专人保管。

从经济性方面考虑，床旁结算所需设备宜采取升级改造优先、必要设备新购的方式进行配置。首先作为操作核心的计算机，由于护士站大多配置两台以上的计算机，因此在保证一台用作医嘱执行、条码打印等核心业务外，对另一台进行升级改造，来适应床旁结算要求。实际执行中遇到的问题主要有内存不够、接口损坏、不够等，针对这些问题进行内存扩容、维修USB接口、添加PCI-USB、PCI-COM等转换卡。具体硬件配置如表1所示。

表1 床旁结算硬件配置Tab.1 Hardware configuration of bedside settlemen

人员培训方面，由于临床护士没有财务专业知识，因此从系统上做了一定的限制，但还需对人员做一定培训。培训由护理部门、财务部门、住院处、医保办和信息部门共同举行，培训分为四个方面：财务基本知识、结算基本流程、医保相关知识和信息设备知识。首先由财务部门对护士长和副护士长进行财务基础知识的培训，保证其能够执行领导职能，能够对结算全流程的把关；住院处对具体结算护士进行正常结算流程的培训，每个科室指定学习精英，进行集中培训，保证护士会使用结算系统进行结算；医保办对护士和医生进行医保相关培训，主要针对报销比例、种类、一码多比例等报销相关内容及特殊情况的处理方法进行培训，保证结算流程能够顺利进行；信息部门对系统使用做培训，并对设备的使用、常见问题和维护进行培训。

2 系统改造和实施

床旁结算主要是在护士站进行，为了便于操作人员上手，操作界面应该与HIS集成且保持一致。新增功能有入院登记、预交金管理、护士床旁结算、医保上传费用明细、结算召回、结算电子发票补打、结算日结等。

入院登记，该功能用于登记入院病人信息，并对医保病人进行联网。使用该功能，可以避免病人自己到住院处进行登记联网，使病人入院即可进病房。入院登记功能界面如图2所示。

在疫情防控期间，由于要求所有病人住院前均需进行院前核酸检测，在新模式上线前，大夫需要在门诊上开立核酸检测医嘱，并在指定地点采集核酸标本，然后原地等待核酸检测结果才能进入病房。这会导致病号需要在集中等待区等待2～3h的时间，对于非急诊的重病号是非常不友好的。配合床旁结算，各科室配备缓冲病房，使用入院登记功能，可以直接从程序上做限制，病人在入院登记的同时进行核酸标本的采集，采集完之后系统自动将病号分配进缓冲病房，医护人员在进行防护的情况下进行正常诊疗，等核酸检测结果出来后再调入普通病房。

预交金管理，使用该功能可以在护士站进行住院预交金，同时可以在自助机或者窗口实现同样功能，可以有效减少人员聚集，方便患者交费。

护士床旁结算，该功能主要用于护士进行床旁结算，是床旁结算的核心功能。使用该功能，可以在病房进行费用的审核、上传医保、报销、收费退费和电子发票打印。操作界面如图3所示。

护士床旁结算的操作界面应该是线性的，即所有操作都按照线性流程进行，以降低操作的失误率。在该界面输入住院号以后，系统自动调取病号信息，并检查前置医嘱等数据信息是否符合结算条件，提醒进行费用核对。前置数据核对无误后，医保病号自动上传费用进行医保审核报销，如果有审核不通过的条目，给出明确的提示信息并自动撤销本次结算，待相关数据处理正常后重新进行结算。进行完医保审核报销后，自动调取统筹结算单，并弹出收费退费窗口，操作人员进行收费、退费操作，并提示回收重要单据。收退费完成后，系统自动打印统筹结算单（医保病号）、上传生成电子发票、打印电子发票、提示结算完成。

结算召回和发票补打功能由于操作比较专业，因此这两项功能限制必须护士长的权限才能使用。

3 成效

旧结算模式办理过程中，患者往返病房和住院处之间3～5次，耗时2～3h。对医院环境不熟悉，对流程不了解，出入院结算“两头跑”，不仅让患者“头大”，也长期困扰着医护人员。我院有3000余张床位，日均800余位患者办理出入院手续。新模式上线后，据粗略计算，将使患者节省超过600km的行走距离，4万人次电梯运行，2600h的时间消耗。

床旁结算模式的上线不仅改善了患者体验，也对医院的准确率和效率进行了提升。传统模式的信息不对称得到了解决，并且由于住院处业务量的降低，极大降低了办理的失误率。住院处释放出的劳动力可以专门解决一些特殊情况。

4 结语

床旁结算模式的上线，极大改善了患者出入院体验，并且符合疫情防控的要求。随着新系统的上线，也发现了一些需要改进之处，下一步将优化财务对账流程，改善由于结算分散产生的额外工作量；加强无纸化和无接触体验，取消传统就诊卡，增强电子健康卡和电子医保凭证应用场景的探索；同时对出院后的出院病历试行电子化改造，做到真正的无纸化、便利化服务。

虽然床旁结算模式的上线极大的改善了住院患者的就医体验，但从这项制度的改革体现出了服务流程优化是一项长期性工作，随着社会的发展和新制度、新技术的出现，医院的各项流程会逐渐过时，以前先进的流程也可能变成影响患者就医体验的绊脚石，这就需要在适当的时刻及时进行更新优化。只有真正站在患者的角度，不断优化流程，提升患者就医体验，才能真正服务好患者，促进良好的医患关系，使医院健康发展。