蔡正华，杨翼飞，伏旭，毛谅，仇毓东

1.南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰中心，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院，江苏 南京 210008

近年来，随着饮食结构及生活方式的改变，胰腺癌发病呈增长趋势[1]。作为消化系统的恶性肿瘤之一，胰腺癌具有早期诊断难、疾病进展快、远期预后差等特点。尽管化疗、免疫治疗等不断进步，手术根治切除仍是首选治疗方法[2]。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)及顺行性模块化根治性胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)作为常见的胰腺癌根治术式，术后并发症如胰瘘、腹腔感染等是影响病人康复的主要原因[3-4]。已有多种指标被证明与胰腺术后并发症发生相关，如体质量指数(body mass index，BMI)、术前营养状况、术前合并感染等[5-6]。目前常用的胰瘘风险评分模型包含对胰腺质地、病变类型、胰管直径、术中出血量的评估[7]，但此模型未纳入病人全身情况。目前有研究通过对CT图像分析发现术前肌肉减少症及内脏型肥胖与多种手术并发症及肿瘤预后有关[8-10]，而胰腺作为重要的外分泌器官，病人诊断为胰腺癌时肌肉减少症的发生率即高达50%[11]。本研究拟通过回顾性分析单中心胰腺癌手术病人术前CT图像来评估其人体成分，探讨人体成分改变与术后并发症间的关系。

资料与方法

一、一般资料

本研究回顾性分析了南京大学医学院附属鼓楼医院胰腺外科2018年1月至2021年1月确诊为胰腺癌的79例病人临床及影像学资料，其中男性40例，女性39例，平均年龄64岁，年龄范围为30～88岁。本研究经过南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准(批件号：No.2021-437-01)。

二、纳入和排除标准

1.纳入标准 (1)行PD或者RAMPS；(2)术后病理诊断为胰腺导管腺癌；(3)无其他部位恶性肿瘤；(4)年龄≥18岁；(5)术前1个月内行腹部增强CT检查。

2.排除标准 (1)术前行新辅助治疗者；(2)缺少本院术前影像学检查；(3)临床数据不完整。

三、治疗方法

1.PD 切除胃窦部、十二指肠、近端空肠、胰头钩突部、肝外胆管及胆囊，清扫胰周淋巴结及周围神经组织。按Child法完成胰肠吻合(导管对黏膜法)、胆肠吻合(前后壁连续)、胃肠吻合。

2.RAMPS 切除胰体尾部、脾脏及后腹膜组织，根据肿瘤背侧浸润情况联合左侧肾上腺一并切除，清扫胰周淋巴结及周围神经组织。

四、观察指标及图像处理

1.观察指标 (1)一般情况：年龄、性别、BMI、术前营养评分、术前3个月内体重下降程度、术前血红蛋白(Hb)水平、淋巴细胞计数、血白蛋白(Alb)水平等；(2)手术及并发症发生情况：术式、术后胰瘘(B、C级)、腹腔内感染及Clavien-Dindo Ⅲ级及以上并发症发生情况[12-14]；(3)术前影像学资料分析：第3腰椎(L3)层面CT腹部肌肉面积(total abdominal muscle area，TAMA)及内脏脂肪面积(visceral fat area，VFA)。

2.图像处理 病人CT图像来自南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像科PACS系统。将L3层面的CT图像以DICOM格式导入图像处理软件Image J(version 1.44p； National Institutes of Health， USA)内，点击Analyse-Adjust-Threshold， 将阈值调整为-29～150 HU测算TAMA，阈值调整为-150～-50 HU测算VFA，分别如图1、图2(黄色实线圈出范围总和)。

图1 腹部肌肉面积测量(腹部CT图像L3层面) 图2 内脏脂肪面积测量(腹部CT图像L3层面)

五、评价标准

(1)肌肉减少症：将L3层面腹部肌肉总面积与身高(H)配比转换为骨骼肌指数(skeletal muscle index，SMI)，SMI(cm/m2)=TAMA(cm2)/H2(m2)。男性SMI<42.2 cm2/m2、女性SMI<33.9 cm2/m2诊断为肌肉减少症[15]。(2)内脏型肥胖：男性VFA>136 cm2，女性VFA>95 cm2[16]。

六、统计学分析

结 果

一、一般情况

本研究共纳入79例手术确诊的胰腺癌病人，其中行PD 47例，行RAMPS 32例。术前肌肉减少症及内脏型肥胖发生率分别为45.6%(36/79)和29.1%(23/79)，两组病人临床资料见表1。

表1 胰腺癌行胰十二指肠切除术(PD)及顺行性模块化根治性胰脾切除术(RAMPS)病人临床资料比较

二、肌肉减少症与胰腺术后并发症间关系

47例行PD病人中，22例有肌肉减少症，其中伴肌肉减少症病人BMI、Hb、SMI、VFA明显低于无肌肉减少症病人(P<0.05)。32例行RAMPS病人中，14例有肌肉减少症，其中伴肌肉减少症病人SMI、VFA明显低于无肌肉减少症病人(P<0.05)。肌肉减少症与术后胰瘘、腹腔感染等并发症无明显统计学关联(P>0.05)。详见表2。

表2 胰十二指肠切除术(PD)及顺行性模块化根治性胰脾切除术(RAMPS)病人有无肌肉减少症资料比较

三、内脏型肥胖与胰腺术后并发症间关系

47例行PD病人中，13例有内脏型肥胖，其中伴内脏型肥胖病人BMI、SMI、VFA明显高于无内脏肥胖病人(P<0.05)。32例行RAMPS病人中，10例有内脏型肥胖，其中伴内脏型肥胖病人BMI、SMI、VFA明显高于无内脏肥胖病人(P<0.05)。内脏型肥胖与术后腹腔感染、Clavien-Dindo Ⅲ级及以上并发症无明显统计学关联(P>0.05)；但PD病人中，伴内脏肥胖者胰瘘发生率低于无内脏肥胖者(0比26.5%，P=0.039)。详见表3。

表3 胰十二指肠切除术(PD)及顺行性模块化根治性胰脾切除术(RAMPS)病人有无内脏型肥胖资料比较

讨 论

根治性手术是目前治疗胰腺恶性疾病的主要方式，而术后并发症尤其是胰瘘及伴发感染仍是影响病人快速康复的重要因素。目前常用的胰瘘风险评分模型主要通过评价胰腺质地、胰腺疾病类型、胰管直径等来预测胰腺术后风险[7]。但目前越来越多的研究结果显示，除胰腺局部解剖条件外，病人全身的营养状况也与术后并发症的发生相关[17]。本研究通过测算胰腺癌病人术前CT图像L3层面腹部肌肉及内脏脂肪面积，并对比分析病人的营养指标，结果显示术前肌肉减少症及内脏肥胖与胰腺术后并发症发生无统计学关联。

肌肉减少症是指因疾病或年龄增长导致的骨骼肌功能及质量下降的一种综合征[18]。目前常用的术前人体评估方式包括BMI、营养风险筛查评分、生物电阻抗人体成分分析及CT分析。BMI反映个体体重变化情况，但其并不能准确地反应脂肪与肌肉的比例[19]。生物电阻抗人体成分分析尽管广泛使用，但是其结果的一致性有待验证[20]。CT作为常见的影像学检查方式，对术前的肌肉减少症及内脏肥胖评价的客观性及一致性已得到认可，且相关的研究结果显示：术前CT提示肌肉减少与胃结肠癌、食管癌、肝癌等术后并发症相关[21-24]。而相关对胰腺术后并发症的研究结果却不尽相同。Jang等[25]分析了284例行PD病人CT/MR分析，67.2%病人术前诊断有肌肉减少症，术后胰瘘发生率为18.3%，分析结果显示肌肉减少症与术后胰瘘发生无明显关联(P=0.751)。Pecorelli等[26]研究结果也提示肌肉减少症与术后并发症无关，将VFA与TAMA比值化，其值大于3.2提示与术后并发症发生相关，即存在肌肉减少症的同时伴内脏脂肪蓄积是术后胰瘘及围术期死亡的独立危险因素。本研究对79例行胰腺癌根治术病人的术前CT分析，结果显示术前肌肉减少与术后胰瘘及相关并发症无明显相关性。有研究提出除测量TAMA外，还可计算骨骼肌内脂肪组织含量、骨骼肌密度等，其均反映了骨骼肌功能，骨骼肌脂肪化及低密度者术后并发症发生率相对较高[27]。Huang等[28]对胃癌病人进行肌肉减少评估时，除计算L3层面TAMA，另外还行非利手握力测试及6 min步行试验，结果显示联合肌肉功能测试预测并发症的效价要较单独计算TAMA高。

腹部脂肪包括皮下脂肪及内脏脂肪，相关的研究显示皮下脂肪组织与术后并发症发生无关，而过多的内脏脂肪组织堆积与腹部手术术后并发症发生有关[26]。一方面，过多的内脏脂肪增加了手术的难度[29]，另一方面，肥胖病人通常伴高血压、糖尿病、代谢综合征等疾病，增加了围术期管理的困难，术后易发生肺部感染等[30]。此外，内脏脂肪组织是活性组织并且持续产生炎症介质包括瘦素蛋白、α干扰素、白细胞介素-1、白细胞介素-6等，过多的炎症介质聚积可导致创面的愈合延迟[31]。VFA值高者术后发生手术区域感染、吻合口漏的风险较大，尤其是同时伴有肌肉减少症者，术后更易发生胰瘘及相关感染并发症[25，32]。但本研究结果显示，术前内脏肥胖与术后发生腹腔感染、Clavien-Dindo Ⅲ级及以上并发症无明显统计学关联(P>0.05)；接受PD病人队列中无内脏肥胖者术后胰瘘发生率更高(P<0.05)。较多关于胃结肠手术的报道多为腹腔镜手术，由于腹腔容积的限制，腹腔内脂肪的堆积势必增加手术难度；而本中心胰腺癌根治手术均采取开放手术，内脏脂肪的积聚对手术操作难度相对有限。另外，由于体质、民族的差异，本中心的内脏肥胖的发生率(29.1%)相对于其他研究报道的比例(40%～70%)低，相差仍较大[25，33]，这也是导致研究结果差异的重要因素。

本研究尚有一定的局限性。第一，本研究为单中心研究且纳入病例数有限。第二，本研究为回顾性研究，对于肌肉减少症的诊断采用的是测算L3层面TAMA，后期可联合握力测算、步行试验等评价肌肉功能。此外，目前对于肌肉减少症、内脏肥胖的研究大多在西方国家开展，诊断的界值也多参考欧洲相关指南，由于民族及体质的差异，可能并不完全适用于国内病人，还需行大样本的病例回顾来制定适合国人的标准。

综上所述，通过分析术前CT图像可较准确地判断病人人体成分组成，可作为术前营养状况评估的参考指标，本研究中术前伴肌肉减少症或内脏型肥胖未见与胰腺癌根治术后并发症有相关性，相关结论仍需行多中心、大样本的研究来进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突