彭阳，丁佑铭

武汉大学人民医院肝胆腔镜外科，湖北 武汉430060

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是常见恶性肿瘤。尽管肝移植是最好的治疗方式，但受制于供体肝源的不足，目前根治性肝癌切除术也是治疗HCC的一种有效手段，但肝切除术后并发症高(20%～50%)，其中肝切除术后肝衰竭(post hepatectomy liver failure，PHLF)是HCC病人行肝切除术后最主要的死亡原因[1]。因此，为了给予病人更好的预后，目前各类无创性肝功能评分被应用于术后的预测之中[2]。除了传统的Child-Pugh分级外，白蛋白-胆红素(ALBI)评分及纤维化-4(FIB-4)指数也在临床上有一定应用价值。两种评分方式均为新兴的评估工具，已有一定的临床数据支持其研究价值，显示其对肝癌病人的预后具有一定的预测价值[3-4]。本研究旨在比较Child-Pugh分级、ALBI评分、FIB-4指数预测HCC病人发生PHLF的价值，期望选出最佳的预测模型，为临床治疗提供一些帮助。

资料与方法

一、研究对象

回顾性收集2019年10月至2021年12月间武汉大学人民医院收治的185例HCC病人的临床资料。纳入标准：(1)诊断符合《原发性肝癌诊疗规范》的标准[5]，术后病理确诊为HCC；(2)既往无肝切除术手术史、无全身化疗或放疗。排除标准：(1)临床资料不完整；(2)合并其他恶性肿瘤、血液系统疾病。PHLF诊断标准：采用2011年国际肝脏外科小组提出的PHLF诊断标准[6]。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

本次研究纳入了185例病人，其中男性167例(90.3%)，女性18例(9.7%)，年龄(52±10)岁。其中高血压病史者50例(27%)，糖尿病病史者22例(11.9%)，乙型肝炎病史者161例(87.0%)。Child-Pugh A级137例(74.1%)，Child-Pugh B级48例(25.9%)。

二、临床资料收集及相关公式

三、统计学处理

使用IBM SPSS(26.0版)统计学软件进行统计分析。对计数资料用频数和率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；对服从正态分布的连续性变量使用t检验；对不服从正态分布的连续性变量以Mann-WhitneyU检验进行。对单因素分析中有显著性差异的变量进行多元Logistic回归分析，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，确定3种评分方式的曲线下面积(area under curve，AUC)，根据约登指数计算出各评分系统的最佳截断值、敏感度、特异度。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、病人临床资料与PHLF发生的相关性分析

185例HCC病人中共有16例术后发生了PHLF，发生率为8.6%。以有、无PHLF的发生作为因变量，对病人的临床资料进行单因素分析。单因素分析结果显示：有PHLF组与无PHLF组间总胆红素、术前BPC、术后BPC、Child-Pugh分级、ALBI评分、FIB-4指数比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。对上述具有统计学意义的指标采用多因素Logistic回归分析，结果如下，Child-Pugh分级：OR=8.293，95%CI(2.170，31.695)，P=0.002；ALBI评分：OR=259.774，95%CI(11.504，5 865.849)，P<0.001；FIB-4指数：OR=2.312，95%CI(1.077，4.964)，P=0.032；总胆红素：OR=2.258，95%CI(1.294，3.941)，P=0.004；术前BPC：OR=0.908，95%CI(0.848，0.972)，P=0.005。结果显示Child-Pugh分级、ALBI评分、FIB-4指数均与PHLF的发生密切相关，说明3种评分模型均可作为PHLF发生的独立预测指标，总胆红素及术前BPC为PHLF发生的独立危险因素(表2)。

表1 肝细胞癌病人发生肝切除术后肝衰竭(PHLF)的单因素分析

表2 肝细胞癌病人发生肝切除术后肝衰竭(PHLF)的多因素分析

二、比较3种评分模型对PHLF的预测能力

绘制3种评分模型关于PHLF是否发生的ROC曲线，结果显示：ALBI评分的AUC为0.742[95%CI(0.633，0.851)，P<0.001]；FIB-4指数的AUC为0.759[95%CI(0.615，0.903)，P<0.001]；Child-Pugh分级的AUC为0.700[95%CI(0.556，0.844)，P=0.008]。ALBI评分截断值为-2.42时，约登指数最大，敏感度为87.5%，特异度为59.2%；FIB-4指数截断值为3.17时，约登指数最大，敏感度为75.0%，特异度为81.5%(图1)。

图1 3种评分系统预测肝切除术后肝衰竭的受试者工作特征曲线

讨 论

PHLF是HCC病人肝切除术后常见且严重的并发症，仍然是肝切除术后死亡的重要原因[7]。这一现象的发生是多因素作用的结果，病人的基础疾病、肝脏的合并症、肝切除体积过大等都将导致术后残肝体积不足或功能下降，增加PHLF的发生率；而目前PHLF的治疗手段有限，减少PHLF的关键在于对高危病人的准确评估与筛查[8]。因此，术前准确评估肝功能是降低PHLF发生的重要手段，探讨不同评分模型的预测能力对病人术后具有一定的临床价值。

Child-Pugh分级是临床上常见的评估肝功能储备的指标之一，当病人肝功能处于Child-Pugh B或C级时，证明病人肝功能较差。有研究表明，肝功能Child-Pugh分级可以作为评价原发性肝癌PHLF的独立危险因素[9]。在本研究中，Child-Pugh分级的AUC低于ALBI评分和FIB-4指数的AUC，可能的原因有该分级系统包括了腹水及肝性脑病的主观指标，在临床工作中不易准确评价，收集病例资料时容易存在偏倚；另一方面本研究存在样本量较小的问题，结果可能客观性存在不足。Johnson等[10]研究发现，ALBI评分提供了一种简单的、基于证据的、客观的和有区别的评估肝功能的方法，该方法已在多中心试验中进行了广泛的验证。这种新模型消除了对腹水和脑病等主观变量的需求，更客观。最近的一些研究[4， 11-12]发现，ALBI评分在肝切除术治疗的HCC病人预后分层方面提供了比Child-Pugh分级更好的预后表现。本研究结果也证实了相比于传统的Child-Pugh分级，ALBI评分的预测效果更好。但本研究得出ALBI评分关于PHLF发生的截断值为-2.42，与标准ALBI评分的分界值-2.60有一定的差距，受限于本研究为小样本、单中心的回顾性分析，本研究认为关于ALBI评分的分界值还有待于多中心、大样本的研究来完善这一评价系统，以期给予术前评价更好的帮助。FIB-4指数最早是一种无创性评估慢性肝病病人肝纤维化程度的替代方法[13]。最近的研究[14]发现，肝纤维化和肝硬化不仅是HCC最重要的病因，而且是肝切除术后疗效的关键影响因素，因此，评估术前肝纤维化程度至关重要，FIB-4指数可用于HCC术前评估；由于该评分仅使用实验室测量值和年龄计算，是一个完全客观的评估，且该评分系统中没有一个变量与ALBI评分和Child-Pugh分级中的变量重叠。因此，FIB-4指数有助于从新的角度预测HCC病人的预后。Tsai等[15]发现FIB-4指数大于2是肝癌根治术后复发生存率和总生存率的独立危险因素。Zhou等[3]研究发现，预测PHLF发生的FIB-4指数的ROC曲线的AUC大于Child-Pugh分级，且不管肝切除术亚组如何，FIB-4指数都是PHLF的独立预测因素；而Child-Pugh分级仅是小肝切除术亚组中PHLF的独立预测因素。在本研究中，FIB-4指数在单因素和多因素分析及ROC曲线分析中的结果证实其可用于预测PHLF的发生，对于改善病人预后具有一定价值。

综上所述，3种预测模型对于HCC病人术后发生PHLF均有一定的预测价值，FIB-4指数的预测价值最高。其中，ALBI评分的敏感度更好，FIB-4指数的特异度更好。本研究为单中心、小样本的研究，但也可为相关研究提供有益的补充。临床上可结合实际采用不同的评分系统进行术前评估，根据评分划分出高危病人，给予高危病人更好的围术期管理，以降低术后病人PHLF的发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突